Если импульс достиг обеих ножек пучка Гиса, они передают его далее со скоростью проведения, равной той, что наблюдается в самом пучке Гиса (1,5—2 м/с). В настоящее время принято считать, что система внутрижелудочковой проводимости имеет три терминальных отдела, т. е. имеет трехпучковое строение: правая ножка, верхнепередияя и нижнезадняя ветви левой ножки. Собственно анатомически последние пучки являются двумя отделами левой ножки пучка Гиса. Значение их было установлено Rosenbaum и сотр.. По мнению многих авторов, медиальные переднеперегородочные волокна левой ножки являются четвертым пучком; они анатомически непостоянны и могут иметь различную морфологическую картину. Это версия легла в основу четырехпучковой теории. Исследования последних лет указывают иа то, что некоторые изменения в медиальном переднеперегородочном отделе вызывают определенные электрокардиографические сдвиги. Каждый отдел дает начало соответствующей сети Пуркинье со множеством соединений между ними, особенно в левой части. Изучение проводящей системы in vivo позволяет лучше понять активацию сердца при различных состояниях, например при гемиблоке.

Анатомическая картина, учитывающая четырехпучковую теорию, объясняет локализацию возникновения активации желудочков. По существу Durer показал, что активация желудочков начинается синхронно в трех отделах эндокарда левого желудочка: одна область находится в верхней переднебоковой стенке вблизи левой передней папиллярной мышцы, другая расположена в нижнезадней околоперегородочной области вблизи левой задней папиллярной мышцы (нижнезадний отдел) и третья — в средней части левой перегородочной поверхности (среднее переднеперегородочное ответвление). Недавно группа Josephson в исследовании на здоровых добровольцах показала, что наступление активации происходит точно так, как описал Durrer. Мгновение позже импульс, двигаясь по правой ножке, достигает основания правой передней папиллярной мышцы. Недавние исследования, выполненные во время проведения искусственного кровообращения, показали, что активация достигает правой и левой стороны почти одновременно.

В любом случае начальная деполяризация левого желудочка создает более значительную векторную силу, чем начальная деполяризация правого желудочка. Эти две векторные силы противоположного действия и различной величины создают результирующий вектор, направленный вправо и вперед. Смещение этого вектора вверх, вниз или принятие им промежуточного направления зависит от положения сердца и/или от доминирующей зоны, где начинается активация левого желудочка. Результирующий вектор начальной деполяризации желудочков назван вектором 1. Этот вектор определяет исходную конфигурацию комплекса QRS в различных электрокардиографических отведениях (например, зубец r в отведении V1 и зубец q в отведении V6) и соответствует приблизительно первым 10 мс активации желудочков и соответствующей части комплекса QRS.

Большая часть эндокардиальной зоны левого межжелудочкового отдела перегородки и свободной стенки левого желудочка активируется в первые 20 мс как результат того, что в этих зонах имеют место нормальные волокна Пуркинье. Субэндокардиальная область свободной стенки левого желудочка представляет собой такую быструю активацию, которая не может быть зарегистрирована периферическими или инт-рамуральными ЭКГ отведениями. По данным исследователей мексиканской школы, это возникает потому, что фронт активации начинается в субэндокарде и напоминает многочисленные закрытые контуры, которые уничтожают друг друга в поперечном направлении, не образуя единый фронт, способный вызвать измеряемые потенциалы в ЭКГ-отведениях до тех пор, пока они не встречаются, что происходит только на внутренней стороне стенки желудочка.

Исследования мексиканской школы подтвердили, что электроды, расположенные в субэндокарде свободной стенки левого желудочка, регистрируют комплексы QRS, а также внутриполостные комплексы. Именно в субэпикардиальной мышце, бедной волокнами Пуркинье, формируется фронт активации левого желудочка, о чем сообщалось ранее. Такой фронт активации, направленный слева направо (от эндо- к эпикарду), вниз и вверх, а в некоторой степени спереди назад, создает деполяризацию нижнего отдела межжелудочковой перегородки и средней и нижней части свободной стенки левого желудочка. Деполяризация этих зон создает значительную векторную силу длительностью приблизительно 30—40 мс, что. ведет к возникновению зубца R в субэпикардиальных интрамуральчых отведениях, который тем больше, чем ближе расположен эпикардиальный электрод. Граница между зоной быстрой активации в субэндокардиальной стенке левого желудочка (где регистрируются только комплексы QS) и субэндокардиальной зоной медленной активации (комплексы QRS становятся все более положительными по направлению к эпикарду) получили название электрического эндокарда. Ее расположение меняется в зависмости от количества волокон Пуркинье в различных точках (от 40 до 80% толщины стенки желудочка). Такие представления помогают понять частое отсутствие изменений комплекса QRS, указывающих на наличие субэндокардиального инфаркта, поскольку электрические потенциалы не проникают через эту границу.

В это же время деполяризуется часть стенки правого желудочка и правое предсердие, но векторная сила, порождаемая такой деполяризацией, не очень важна. Сумма двух векторных сил (правой и левой, от 10 до 40— 50 мс) является единственным вектором, который назван вектором 2 и который направлен влево, немного назад и обычно вниз или (редко) немного вверх в горизонтальном сердце. Этот вектор представляет собой большую часть комплекса QRS (например, зубец S в отведении V1 и зубец R в отведении V5—V6).

Наконец, деполяризация охватывает базальные отделы обоих желудочков и межжелудочковую перегородку, что создает векторную силу небольшой величины и длительностью 20 мс, о чем свидетельствует вектор, направленный вверх, несколько вправо и назад как результат того, что верхний отдел правого желудочка обычно деполяризуется позже, чем верхняя часть левого желудочка. Этот вектор, известный как вектор 3, имеет слабое электрокардиографическое изображение (зубец S в левых прекардиальных отведениях и терминальный зубец r в отведении aVR).

- Читать далее "Векторы деполяризации желудочков сердца. Фазы деполяризации желудочков"