Областью возникновения пейсмекерных импульсов является СА узел, небольшое эллипсоидное образование длиной 15 мм, расположенное вблизи впадения верхней полой вены в правое предсердие. Экспериментальные исследования показали, что самые ранние признаки деполяризации предсердий возникают в трех точках одновременно, но точно не выяснено, является ли синусовый разряд единичным импульсом, появляющимся в трех различных точках предсердия, соответствующих трем основным путям проведения, или имеются три разграниченные пейсмекерные области в СА узле.

После возникновения первого синусового импульса деполяризация охватывает все сердце, начиная с предсердий, затем импульс продвигается по специализированной системе проведения н начинается деполяризация желудочков. Синусовый импульс достигает АВ узла по трем путям интернодального проведения, состоящим из клеток предсердной мышцы. Синусовый импульс достигает левого предсердия по внутрипредсердному пути проведения, расположенному в верхней части перегородки. Эта область содержит множество специализированных клеток, которые образуют структуру, эквивалентную структуре, описанной Бахманом.

Эти основные пути интернодальной и межпредсердной проводимости соответствуют приблизительно пучкам, описанным Бахманом, Венкебахом и Торелем более 50 лет тому назад и позже подтвержденным James.

В настоящее время считается, что активация предсердий происходит не по истинным пучкам, а по мышечным путям с различной скоростью продвижения импульса. Траектория таких путей в основном определяется аномалией межпредсердной перегородки и правого предсердия, которая характеризуется многочисленными отверстиями (верхняя полая вена, нижняя полая вена, овальное окно, коронарный синус и т.д.).

Деполяризация предсердий происходит в основном по проводящим путям, но с различной скоростью проведения по предсердиям. По существу были получены довольно концентрические изохронные линии продвижения импульса, соединяющие области с одновременной активацией. Исследования Puech на собаках и клинические исследования Durrer подтвердили существование радиальной проводимости импульса, не противоречащей концепции предсердной проводимости по основным путям.

При движении импульса по этим направлениям деполяризации подвергается поверхность стенки правого предсердия, затем — передняя стенка и межпредсердная перегородка и активация достигает АВ соединения (зона транзиторных клеток и передний отдел АВ узла) через 0,04—0,05 с. В то же время импульс достигает левого предсердия в основном по верхней и нижней части перегородки, поэтому следом деполяризуется передняя и задняя стенка левого предсердия.

В целом деполяризация предсердий продолжается 0,07—0,11 с и регистрируется на ЭКГ в виде зубца Р, первая часть которого приблизительно соответствует деполяризации правого предсердия, а вторая часть — деполяризации левого предсердия. Деполяризация АВ узла начинается приблизительно в средней части зубца Р.

Если рассмотреть деполяризацию предсердий в свете теории диполя, то деполяризация правого и левого предсердия может быть представлена двумя векторами деполяризации: правым, направленным вперед, вниз и несколько влево, и левым, направленным влево и несколько назад. Эти векторы отражают соответствующие диполи. Зубец Р положителен, если электрод обращен к началу вектора деполяризации, и отрицателен, если — к концу вектора.

Средняя ось деполяризации предсердий пространственно ориентирована между обоими векторами и представлена вектором, направленным влево, вниз и вперед.

Поэтому полная деполяризация предсердий идет справа налево, сзади вперед и сверху вниз как следствие того, что правое предсердие активируется раньше левого предсердия. Линия, которая определяет границы начала и конца деполяризации предсердий, обусловлена направлениями правого, левого и максимального векторов в их наиболее изогнутой части, в результате включает множественные последовательные, мгновенные векторы, сформированные в процессе деполяризации предсердий.

Эта линия, описывающая полный поворот против часовой стрелки из-за того, что вектор правого предсердия формируется раньше вектора левого предсердия, составляет векторкардиографическую кривую зубца Р, названного петлей Р . В дальнейших статьях будет видно, как проекция этой петли на положительное или отрицательное полуполе в различных отведениях во фронтальной и горизонтальной плоскости объясняет тип зубца Р в различных ЭКГ отведениях. Вектор деполяризации предсердий и феномен деполяризации имеют один и тот же смысл.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."