Содержимое подвисочной ямки: анатомия, топография

Подвисочная ямка имеет клиновидную форму и располагается ниже височной ямки, между ветвью нижней челюсти снаружи и стенкой глотки изнутри. В ней различают крышу, латеральную стенку и медиальную стенку. Подвисочная ямка сзади и снизу открывается в область шеи.

- Верхняя стенка, крыша (paries superior), образуется нижней поверхностью большого крыла клиновидной кости и височной костью. В ней находятся остистое отверстие, овальное отверстие и каменисто-барабанная щель. Кнаружи от подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости подвисочная ямка открывается в височную ямку.

- Латеральная стенка (paries lateralis) образована медиальной поверхностью ветви нижней челюсти, которая содержит отверстие канала нижней челюсти. - Медиальная стенка (paries medialis) спереди образована латеральной пластинкой крыловидного отростка, сзади — глоткой и двумя мышцами мягкого неба (мышца, напрягающая небную занавеску, и мышца, поднимающая нёбную занавеску) и содержит крыловидно-верхнечелюстную щель в переднем отделе, которая делает возможным прохождение структур между подвисочной и крыловидно-нёбной ямками. - Передняя стенка (paries anterior) образована частью задней поверхности верхней челюсти, содержит альвеолярные отверстия, а верхняя часть открывается как нижняя глазничная щель, в глазницу.

Содержимое. Основным содержимым подвисочной ямки являются клиновидно-нижнечелюстная связка, медиальная и латеральная крыловидные мышцы, верхнечелюстная артерия, нижнечелюстной нерв [V3], ветви лицевого нерва [VII], языкоглоточный нерв [IХ] и крыловидное венозное сплетение.

1. Клиновидно-нижнечелюстная связка. Клиновидно-нижнечелюстная связка является внесуставной связкой височно-нижнечелюстного сустава. Она прикрепляется вверху к ости клиновидной кости, продолжается вниз, прикрепляется к язычку нижней челюсти и заднему краю отверстия нижней челюсти.

2. Медиальная крыловидная мышца. Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) имеет четырехугольную форму и две головки: глубокую и поверхностную.

- Глубокая головка (caput profundum) прикрепляется выше медиальной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка и связанной с ней поверхности пирамидального отростка нёбной кости, спускается косо вниз, кнутри от клиновидно-нижнечелюстной связки, и прикрепляется к шероховатой медиальной поверхности ветви нижней челюсти около угла нижней челюсти;

- Поверхностная головка (caput superficiale) начинается от бугра верхней челюсти и соседнего с ним пирамидального отростка нёбной кости, соединяется с глубокой головкой и прикрепляется на нижней челюсти.

Основной функцией медиальной крыловидной мышцы является поднятие нижней челюсти. Поскольку она идет назад и прикрепляется к нижней челюсти, она также вместе с латеральной крыловидной мышцей участвует в выдвижении нижней челюсти вперед.

Медиальная крыловидная мышца иннервируется медиальным крыловидным нервом из нижнечелюстного нерва [V3].

3. Латеральная крыловидная мышца. Латеральная крыловидная мышца — это толстая, треугольной формы мышца, которая похожа на медиальную крыловидную мышцу, имеющая две головки.

- Верхняя головка (caput superius) начинается от верхней стенки подвисочной ямки (нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости и подвисочный гребень), кнаружи от овального и остистого отверстий.

- Нижняя головка (caput inferius) больше, чем верхняя головка, и начинается от латеральной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка. - Нижняя часть головки проникает между точками прикрепления к черепу двух головок медиальной крыловидной мышцы.

- Волокна двух головок латеральной крыловидной мышцы сходятся вместе и прикрепляются к крыловидной ямке на шейке нижней челюсти и к капсуле височно-нижнечелюстного сустава в области, где капсула прикрепляется кнутри от суставного диска.

В отличие от медиальной крыловидной мышцы, волокна которой ориентированы вертикально, волокна латеральной крыловидной мышцы ориентированы почти горизонтально. В результате, когда латеральная крыловидная мышца тянет суставной диск и головку нижней челюсти вперед на суставной бугорок, нижняя челюсть максимально выдвигается вперед.

Латеральная крыловидная мышца иннервируется латеральным крыловидным нервом, отходящим от нижнечелюстного нерва [V3].

При сокращении латеральной и медиальной крыловидных мышц только с одной стороны подбородок движется в противоположную сторону. Когда происходят скоординированные поочередные движения в двух височно-нижнечелюстных суставах возникают жевательные движения.

4. Нижнечелюстной нерв. Нижнечелюстной нерв [V3] самый большой из трех ветвей тройничного нерва [V].

В отличие от глазного [V1] и верхнечелюстного [V2] нервов, которые являются чисто чувствительными нервами, нижнечелюстной нерв [V3] имеет в своем составе двигательные и чувствительные волокна.

Кроме того, нижнечелюстной нерв проводит общую чувствительность от зубов и десен нижней челюсти, передних 2/3 языка, слизистой оболочки дна полости рта, нижней губы, кожи над виском и нижней части лица и твердой оболочки головного мозга. Нижнечелюстной нерв [V3] также иннервирует большинство мышц, которые участвуют в движениях нижней челюсти, одну мышцу в среднем ухе — мышцу, напрягающую барабанную перепонку, и одну мышцу мягкого нёба — мышцу, напрягающую нёбную занавеску.

Все ветви нижнечелюстного нерва [V3] начинаются в подвисочной ямке.

Так же как у глазного [V1] и верхнечелюстного [V2] нервов, чувствительная часть нижнечелюстного нерва |V3] начинается от тройничного узла в средней черепной ямке.

- Чувствительная часть нижнечелюстного нерва [V3] направляется вертикально вниз, проходит через овальное отверстие и входит в подвисочную ямку между мышцей, напрягающей нёбную занавеску, и верхней головкой латеральной крыловидной мышцы.

- Небольшой двигательный корешок тройничного нерва [V] идет кнутри от тройничного узла в полости черепа. После того как двигательные волокна проходят через овальное отверстие, они немедленно соединяются с чувствительной частью нижнечелюстного нерва [V3].

Ветви. Вскоре после соединения чувствительного и двигательного корешков нижнечелюстной нерв [V3] отдает маленькую менингиальную ветвь и медиальный крыловидный нерв, а затем делится на передний и задний стволы.

- Ветви переднего ствола: щечный нерв, жевательный нерв, глубокие височные нервы и латеральный крыловидный нерв. Все эти нервы, за исключением щечного нерва, являются двигательными.

- Ветви заднего ствола: ушно-височный, язычный и нижний альвеолярный нервы. Все эти нервы, за исключением маленькой ветки, идущей к челюстно-подъязычной мышце (ветвь от нижнего альвеолярного нерва), являются чувствительными.

- Менингеальная ветвь. Менингеальная ветвь берет свое начало от медиальной стороны нижнечелюстного нерва [V3], поднимается, покидая подвисочную ямку, вместе со средней менингеальной артерией возвращается в полость черепа через остистое отверстие. Эта ветвь дает чувствительную иннервацию твердой оболочке головного мозга, преимущественно в области средней черепной ямки, а также иннервирует сосцевидные ячейки, которые сообщаются со средним ухом.

5. Медиальный крыловидный нерв. Медиальный крыловидный нерв также начинается от медиальной стороны нижнечелюстного нерва [V3]. Он спускается, затем подходит и иннервирует глубокую поверхность медиальной крыловидной мышцы. Вблизи места своего начала от нижнечелюстного нерва [V3] медиальный крыловидный нерв отдает две ветви.

- Одна из них иннервирует мышцу, напрягающую нёбную занавеску.

- Другая поднимается и иннервирует мышцу, напрягающую барабанную перепонку, которая находится в маленьком костном канале выше и параллельно слуховой трубе в височной кости.

6. Щечный нерв. Щечный нерв является ветвью переднего ствола нижнечелюстного нерва [V3]. Это преимущественно чувствительный нерв, но он также может нести двигательные волокна в латеральную крыловидную мышцу и часть височной мышцы.

Щечный нерв идет латерально между верхней и нижней головками латеральной крыловидной мышцы, затем спускается вокруг переднего края места прикрепления височной мышцы к переднему краю ветви нижнем челюсти, часто проскальзывая через сухожилие височной части. Он продолжается в щеку латерально от щечной мышцы для иннервации кожи и слизистой оболочки полости рта и щечной поверхности десен нижних коренных зубов.

7. Жевательный нерв. Жевательный нерв является ветвыо переднего ствола нижнечелюстного нерва [V3]. Он проходит кнаружи над латеральной крыловидной мышцей и через вырезку нижней челюсти, сквозь жевательную мышцу, по ходу иннервируя ее.

8. Глубокие височные нервы. Глубокие височные нервы, обычно два, начинаются от переднего ствола нижнечелюстного нерва [V3]. Они проходят латерально над латеральной крыловидной мышцей, изгибаясь вокруг подвисочного гребня, поднимаются в височную ямку и иннервируют височную мышцу с ее глубокой поверхности.

9. Ушно-височный нерв. Ушно-височный нерв — это первая ветвь заднего ствола нижнечелюстного нерва [V3], которая начинается двумя корешками, идущими назад, огибая среднюю менингеальную артерию, направляющуюся от верхнечелюстной артерии к остистому отверстию.

Ушно-височный нерв проходит вначале между мышцей, напрягающей нёбную занавеску, и верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, а затем между клиновидно-нижнечелюстной связкой и шейкой нижней челюсти. Он изгибается кнаружи вокруг шейки нижней челюсти, а затем поднимается к околоушной железе между височно-нижнечелюстным суставом и ухом.

Терминальные ветви ушно-височного нерва несут общую чувствительность от кожи над большой областью виска. Кроме того, ушно-височный нерв способствует чувствительной иннервации наружного уха, наружного слухового прохода, барабанной перепонки и височно-нижнечелюстного сустава. В его составе идут постганглионарные парасимпатические волокна от языкоглоточного нерва [IX] к околоушной слюнной железе.

10. Язычный нерв. Язычный нерв (n. lingualis) представляет собой большую чувствительную ветвь из заднего ствола нижнечелюстного нерва [V3]. Он несет общую чувствительность от передних языка, слизистой оболочки дна ротовой полости, язычной поверхности десен нижних зубов.

Язычный нерв в верхнем отделе подвисочной ямки объединяется с барабанной струной (ветвь лицевого нерва [VII]), которая дает:
- вкусовую чувствительность передним 2/3 языка;
- парасимпатические волокна ко всем слюнным железам. находящимся ниже уровня ротовой щели.

Язычный нерв сначала спускается между мышцей, напрягающей нёбную занавеску, и латеральной крыловидной мышцей, где он объединяется с барабанной струной, а затем спускается на латеральную поверхность медиальной крыловидной мышцы и заходит в роговую полость.

Язычный нерв идет в ротовую полость между задней точкой прикрепления челюстно-язычной мышцы к челюстно-язычной линии и местом прикрепления верхнего констриктора глотки к крыловидно-нижнечелюстному шву. Когда язычный нерв входит в области дна полости рта, он залегает в неглубокой борозде на внутренней поверхности нижней челюсти, непосредственно ниже последнего моляра. В этом положении его можно прощупать через слизистую оболочку полости рта, и этот факт необходимо учитывать при работе с молярами и деснами.

Язычный нерв направляется в язык по латеральной поверхности подъязычно-язычной мышцы, где он походит к поднижнечелюстному узлу (ganglion submandibulare). К этому узлу подходят преганглионарные парасимпатические волокна, идущие из подвисочной ямки к дну полости рта, и переключаются на постганглионарные парасимпатические волокна.

11. Нижний альвеолярный нерв. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior), как и язычный нерв, является крупной чувствительной ветвью заднего ствола нижнечелюстного нерва [V3]. Он иннервирует все нижние зубы и большую часть связанных с ними десен, он также иннервирует слизистую оболочку и кожу нижней губы, и кожу подбородка. От него отходит одна двигательная ветвь, которая иннервирует челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Нижний альвеолярный нерв начинается глубже латеральной крыловидной мышцы от заднего ствола нижнечелюстного нерва [V3] вместе с язычным нервом. Он спускается по латеральной поверхности медиальной крыловидной мышцы, проходит между клиновидно-нижнечелюстной связкой и ветвью нижней челюсти и затем входит в канал нижней челюсти через отверстие нижней челюсти. Непосредственно перед входом в отверстие нижней челюсти он отдает челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus), который лежит в челюстно-подъязычной борозде ниже отверстия, продолжается вперед ниже дна ротовой полости и иннервирует челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Нижний альвеолярный нерв идет вперед внутри канала нижней челюсти. Канал нижней челюсти и его содержимое находятся ниже корней моляров, и иногда корни могут закручиваться вокруг канала, делая удаление этих зубов затруднительным.

Нижний альвеолярный нерв иннервирует три моляра, второй премоляр и язычные поверхности соответствующих десен, а затем разделяется на две конечные ветви:

- резцовый нерв (n. incisivus) продолжающийся в канале нижней челюсти и иннервирующий первый премоляр, резцы, клык и соответствующие области десны;

- подбородочный нерв (n. mentalis) выходящий через подбородочное отверстие и иннервирующий нижнюю губу и подбородок. Подбородочный нерв прощупывается и иногда виден через слизистую оболочку полости рта, прилегающую к корням премоляров.

12. Барабанная струна и малый каменистый нерв. Ветви двух черепных нервов соединяются с ветвями нижнечелюстного нерва [V3] в подвисочной ямке. Это барабанная струна (ветвь лицевого нерва [VII]) и малый каменистый нерв — ветвь из барабанного сплетения, располагающегося в среднем ухе, которое образуется ветвью языкоглоточного нерва [IX].

- Барабанная струна. Барабанная струна несет вкусовую чувствительность от передних 2/3 языка и осуществляет парасимпатическую иннервацию всех слюнных желез, находящихся ниже уровня ротовой щели.

Барабанная струна начинается от лицевого нерва [VII] внутри височной кости рядом с сосцевидной стенкой среднего уха, направляется вперед через маленький канал и входит в латеральную стенку среднего уха. По мере того как она продолжается вперед и вверх в среднем ухе, барабанная струна отделяется от барабанной перепонки рукояткой молоточка. Нерв покидает барабанную полость через медиальный конец каменисто-барабанной щели, входит в подвисочную ямку, спускается кнутри от ости клиновидной кости и латеральной крыловидной мышцы и присоединяется к язычному нерву.

Преганглионарные парасимпатические волокна, идущие в составе барабанной струны, переключаются на постганглионарные парасимпатические волокна в поднижнечелюстном узле, который подвешивает язычный нерв в области дна ротовой полости.

Постганглионарные парасимпатические волокна оставляют поднижнечелюстной узел или:
- повторно присоединяются к язычному нерву и идут вместе с его конечными ветвями до иннервируемых структур;
- проходят непосредственно из поднижнечелюстного узла в железы.

Чувствительные вкусовые волокна (СА) не проходят через ганглий и распределяются с конечными ветвями язычного нерва.

В клинике. Повреждение язычного нерва. Повреждение язычного нерва проксимальнее места присоединения его к барабанной струне в подвисочной ямке приведет к потере общей чувствительности от передних У языка, слизистой оболочки полости рта, десен, нижней губы и подбородка.

Если повреждение язычного нерва происходит дистальнее места, где он соединяется с барабанной струной, то нарушается секреция слюнных желез, расположенных ниже ротовой щели и вкусовая чувствительность передних 2/3 языка.

13. Малый каменистый нерв. Малый каменистый нерв несет преимущественно парасимпатические волокна, предназначенные для иннервации околоушной слюнной железы. Преганглионарные парасимпатические волокна находятся в языкоглоточном нерве [IX], когда он выходит из яремного отверстия на основании черепа. Ветвь языкоглоточного нерва [IX] в пределах или за пределами яремного отверстия называется барабанным нервом.

Барабанный нерв возвращается в височную кость через маленькое отверстие на гребне кости, отделяющем яремное отверстие от сонного канала, затем поднимается через небольшой костный канал (нижний барабанный каналец) к мысу, находящемуся на лабиринтной (медиальной) стенке среднего уха. Здесь он принимает участие в формировании барабанного сплетения. Малый каменистый нерв является ветвью этого сплетения.

Барабанный нерв содержит в основном преганглионарные парасимпатические волокна. Он покидает среднее ухо и входит в среднюю черепную ямку через маленькое отверстие на передней поверхности каменистой части височной кости, снаружи и ниже отверстия большого каменистого нерва (ветвь лицевого нерва [VII]). А малый каменистый нерв проходит медиально и спускается через овальное отверстие вместе с нижнечелюстным первом [V3].

В подвисочной ямке преганглионарные парасимпатические волокна переключаются на постганглионарные парасимпатические волокна в ушном узле, расположенном на медиальной стороне нижнечелюстного нерва [V3] вокруг начала медиального крыловидного нерва. Постганглионарные парасимпатические волокна покидают ушной узел и присоединяются к ушно-височному нерву, который доставляет их к околоушной слюнной железе.

В клинике. Зубная анастезия. Анестезия нижнего альвеолярного нерва широко практикуется большинством стоматологов. Нижний альвеолярный нерв является одной из крупнейших ветвей нижнечелюстного нерва [V3], несет в себе чувствительные ветви от зубов и нижней челюсти и проводит чувствительность от кожи над областью нижней челюсти.

Нижний альвеолярный нерв идет в канале нижней челюсти, проходит внутри тела нижней челюсти и выходит через подбородочное отверстие в области подбородка.

При проведении ряда стоматологических процедур требуется инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного нерва. При проведении данного вида анестезии игла в ротовой полости располагается латерально от передней дужки зева (нёбно-язычная дужка) и продвигается вдоль медиальной границы вокруг нижней трети ветви нижней челюсти для введения анестетика в этой области.

Также возможно проведение анестезии в области подглазничного и щечного нервов, в зависимости от конкретной ситуации.

14. Верхнечелюстная артерия. Верхнечелюстная артерия является крупной ветвью наружной сонной артерии в области шеи и основным источником кровоснабжения полостей носа, латеральной и верхней стенок полости рта, всех зубов и твердой оболочки головного мозга. Она проходит в подвисочную ямку, кровоснабжает ее, а после вхождения в крыловидно-нёбную ямку распадается на конечные ветви.

Верхнечелюстная артерия берет начало в толще околоушной слюнной железы, направляется вперед между шейкой нижней челюсти и клиновидно-нижнечелюстной связкой в подвисочную ямку. В подвисочной ямке она идет косо вверх и заходит в крыловидно-нёбную ямку через крыловидно-нижнечелюстную щель. Эта часть артерии может проходить либо латерально, либо медиально по отношению к нижней головке латеральной крыловидной мышцы. Если артерия проходит медиальное нижней головки, то затем она петляет в наружном направлении между верхней и нижней головками латеральной крыловидной мышцы, чтобы достичь крыловидно-верхнечелюстной щели (fissura pterygomaxillaris).

Ветви. В верхнечелюстной артерии выделяют три отдела с соответствующими ветвями.
- Первый отдел верхнечелюстной артерии находится между шейкой нижней челюсти и клиновидно-нижнечелюстной связкой и дает начало двум крупным ветвям (средняя менингеальная и нижняя альвеолярная артерии) и многочисленным мелким веточкам (глубокая ушная, передняя барабанная и добавочная менингеальная артерии).
- Второй отдел верхнечелюстной артерии имеет отношение к латеральной крыловидной мышце и дает начало глубокой височной, жевательной, щечной и крыловидным артериям, которые идут вместе с ветвями нижнечелюстного нерва [V3].
- Третий отдел верхнечелюстной артерии находится в крыловидно-нижнечелюстной ямке.

- Средняя менингеальная артерия. Средняя менингеальная артерия идет вертикально вверх от верхнечелюстной артерии и попадет в полость черепа через остистое отверстие. В подвисочной ямке она направляется также вверх между клиновидно-нижнечелюстной связкой по медиальной стороне и латеральной крыловидной мышцей по латеральной стороне. До входа в остистое отверстие средняя менингеальная артерия идет между двумя корешками ушно-височного нерва на уровне их начала от нижнечелюстного нерва [V3].

Средняя менингеальная артерия является крупнейшей из менингеальных сосудов и кровоснабжает большую часть твердой оболочки головного мозга, кости черепа и связанный с ними красный костный мозг, находящийся в стенках полости черепа.

Внутри полости черепа средняя менингеальная артерия и ее ветви следуют в периостальном (наружном) слое твердой оболочки головного мозга, которая плотно прилегает к костным стенкам. Поскольку основные ветви средней менингеальной артерии идут вверх до стенок полости черепа, они могут быть повреждены боковыми ударами по голове. При разрыве сосудов вытекающая под действием артериального давления кровь, медленно отделяет твердую мозговую оболочку от костей черепа, что приводит к образованию эпидуральной гематомы.

- Нижняя альвеолярная артерия. Нижняя альвеолярная артерия идет вниз от верхнечелюстной артерии и заходит в канал нижней челюсти через отверстие нижней челюсти вместе с нижним альвеолярным нервом. Она ветвится вместе с нижним альвеолярным нервом, кровоснабжает все нижние зубы и принимает участие в кровоснабжении щечной поверхности десен, подбородка и нижней губы.

Перед входом в нижнюю челюсть нижняя альвеолярная артерия дает начало маленькой челюстно-подъязычной ветви, которая вместе с одноименным нервом направляется к челюстно-подъязычной мышце.

- Глубокая ушная, передняя барабанная и добавочная менингеальная артерии. Глубокая ушная, передняя барабанная и добавочная менингеальная артерии представляют собой маленькие ветви первого отдела верхнечелюстной артерии и участвуют в кровоснабжении наружного слухового прохода, глубокой поверхности барабанной перепонки и твердой оболочки головного мозга соответственно.

Перед входом в полость черепа через овальное отверстие для кровоснабжения твердой мозговой оболочки добавочная менингеальная артерия дает начало маленьким ветвям к окружающим мышцам в подвисочной ямке.

- Ветви второго отдела. Глубокие височные артерии, обычно две, начинаются из второго отдела верхнечелюстной артерии и следуют вместе с глубокими височными нервами к височной мышце в височной ямке.

Большинство крыловидных артерий также начинаются из второго отдела верхнечелюстной артерии и кровоснабжают крыловидные мышцы.

Жевательная артерия, как и предыдущие артерии, берет свое начало из второго отдела верхнечелюстной артерии и в компании с одноименным нервом направляется через вырезку нижней челюсти к жевательной мышце.

Щечная артерия следует со щечным нервом и кровоснабжаег кожу, щечную мышцу и слизистую оболочку щеки.

15. Крыловидное венозное сплетение. Крыловидное сплетение (plexus venosus pterygoideus) представляет собой венозную сеть между медиальной и латеральной крыловидными мышцами и между латеральной крыловидной и височной мышцами.

Вены, которые осуществляют отток венозной крови от областей, кровоснабжаемых ветвями верхнечелюстной артерии в крыловидно-нёбной и подвисочной ямках, соединяются с крыловидным сплетением. Эти притоки вен включают те, которые дренируют полость носа, верхнюю и латеральную стенки полости рта, все зубы, мышцы подвисочной ямки, околоносовые пазухи и носоглотку. Кроме того, нижняя глазничная вена из глазницы проходит через нижнюю глазничную щель в крыловидное сплетение.

Существенно, что небольшие эмиссарные вены часто соединяют крыловидное сплетение в подвисочной ямке с пещеристым синусом в полости черепа. Эти эмиссарные вены, проходящие через овальное отверстие, через рваное отверстие и заполняющий его хрящ, а также через небольшое клиновидное отверстие на медиальной стороне латеральной пластинки крыловидного отростка на основании черепа, являются путем распространения инфекции в плость черепа из структур, например, таких как зубы, поскольку отток венозной крови идет в крыловидное сплетение. Кроме того, в виду отсутствия клапанов в венах головы и шеи, при проведении анестезии вводимое под давлением в вены крыловидного сплетения вещество может опекать обратно в ткани или в полость черепа.

Крыловидное сплетение соединяется:
- сзади, через короткую верхнечелюстную вену, с занижнечелюстной веной в области шеи;
- спереди, через глубокую лицевую вену, с лицевой веной на лице.

- Читать далее "Границы крыловидно-небной ямки: анатомия, топография"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.7.2022