Согласно классификации ВПР, к порокам развития конечного мозга относятся такие редкие заболевания, как порэнцефапия и шизэнцефапия. По данным К. Nicolaides, их частота не превышает 1 случай на 10 000 новорожденных.

Шизэнцефалия характеризуется расщеплением коры головного мозгалинеинои формы, которое распространяется отжелудочков к субарахноидальному пространству. Предположительно возникновение шизэнцефалии связано с окклюзией средних мозговых артерий, что может объяснить двусторонний характер поражения. В случаях шизэнцефалии нарушение сосудистого питания приводит не столько к разрушению мозговой ткани, сколько к ее неправильному формированию. Сочетание шизэнцефалии сдругими аномалиями развития мозга свидетельствует о наличии другого механизма ее возникновения - первичных нарушений в большая часть коры разрушается. Многие из выживших детей страдают тяжелой умственной отсталостью.

К настоящему времени описано не более 100 случаев этого порока, из них пренатально диагностировано не более 20. Первое описание пренатальной ультразвуковой диагностики шизэнцефалии принадлежит W. Klingensmith и D. Coiffi-Ragan, которым удалось выявить порок II типа в III триместре беременности.

Основным диагностическим критерием шизэнцефалии является наличие двусторонних дефектов, исходящих из боковых желудочков в направлении к наружной поверхности коры головного мозга. Обычно дефекты располагаются симметрично, хотя могут быть и односторонними.

Голопрозэнцефалия относится к порокам развития головного мозга, обусловленным неполным разделением эмбрионального переднего мозга. Частота голопрозэнцефалии среди новорожденных варьирует от 0,06 до 0,2 на 1000. При самопроизвольных абортах ее частота составляет 4 случая на 1000. Среди пороков развития ЦНС голопрозэнцефалия встречается в 1-4% наблюдений и в 5% -среди плодов на аутопсии.

Голопрозэнцефалия может быть результатом заболевания с аутосомно-рецессивным, аутосомно-доминантным и Х-сцепленным типом наследования. У разных исследователей частота хромосомной этиологии голопрозэнцефалии варьирует от 33 до 55%. Наиболее часто ХА представлены трисомией 13 и 18, del (13q), del (18p), dup (Зр), del (7q36). Описан случай пренатальной диагностики в 12 нед беременности алобарной голопрозэнцефалии, сочетавшейся с синдромом Клайнфелтера. В литературе имеется несколько сообщений об ассоциации голопрозэнцефалии с частичной моносомией 2q37. Однако хромосомный сегмент 2q37.1>2q37.3 может содержать другой локус, играющий важную роль в развитии мозга, который при повреждении может приводить к аномалиям мозга без спектра пороков голопрозэнцефалической группы. В наших исследованиях последних лет голопрозэнцефалия была диагностирована у двух плодов. При прена-тальном кариотипировании у одного была выявлена трисомия 13, у другого - несбалансированная транслокация.

Одной из причин, приводящих к развитию голопрозэнцефалии не хромосомной этиологии, являются генетические мутации. На сегодня выявлены четыре гена, мутации которых связаны с голопрозэнцефалией: SIX3 2р21, TGIF 18p11.3, ZIC2 13q32, SHH 7q36. В литературе также имеются сообщения о неблагоприятной роли таких факторов как сахарный диабет и прием беременной салицилатов. Сочетание голопрозэнцефалии плода с классической формой фенилкетонурии у матери описали К. Keller и соавт. G. Ronen и W. Andrews описали исходы трех беременностей, протекавших на фоне материнского алкоголизма. Новорожденные были с нормальным кариотипом и без фациальных проявлений фетального алкогольного синдрома. В 2000 г. в Калифорнии было проведено популяционное исследование, направленное на выяснение факторов риска по голопрозэнцефалии среди больных с нормальным кариотипом. По телефону был проведен опрос 58 матерей со случаями рождения детей с голопрозэнцефалией и 107 матерей, имевших нормальных детей (контрольная группа). В результате этого опроса был выявлен повышенный риск для плодов женского пола; для плодов, матери которых не были рождены в США или Мексике, и плодов, у матерей которых отмечалось раннее менархе, употребление алкоголя, курение, а также при инсулин-зависимом диабете и приеме салицилатов в периконцепционном периоде.

В 60% голопрозэнцефалия бывает изолированной, в 22,4% случаев сочетается с другими множественными пороками развития и в 17,6% наблюдений регистрируется синдромальная форма.

Пренатальная ультразвуковая диагностика голопрозэнцефалии осуществляется на основании обнаружения характерных изменений головного мозга в зависимости от формы порока и обычно не вызывает затруднений. Использование трансвагинальной эхографии способствовало накоплению опыта ультразвуковой визуализации структур мозга плода на ранних этапах развития, что дало возможность диагностики голопрозэнцефалии уже в конце I триместра беременности.

Выделяют три основные формы голопрозэнцефалии: алобарную, семилобарную и лобарную.
Алобарная форма является самой тяжелой и развивается в результате отсутствия или неполного разделения конечного мозга на ранних этапах эмбриогенеза. Кроме отсутствия межполушарной щели, при алобарной форме голопрозэнцефалии отмечается отсутствие мозолистого тела, серпа мозга, базальных ганглиев. В 2/3 случаев отмечаются признаки микроцефалии в сочетании с резким ухудшением звукопроводимости костей свода черепа в горизонтальной плоскости. При алобарной голопрозэнцефалии отмечается частое сочетание с пороками развития лица.

Т. Lai и соавт. описали 17 случаев пренатальнои диагностики алобарной голопрозэнцефалии в 16-30 нед беременности с использованием двух- и трехмерной эхографии. В их исследовании частота алобарной голопрозэнцефалии составила 1:415, чувствительность пренатальнои эхографии - 100%. В 7 (64%) случаях алобарная голопрозэнцефалия сочеталась с аномалиями лица, наиболее частыми из которых были расщелина губы и гипотелоризм (72,7%). Результаты этого исследования позволили авторам сделать вывод о том, что самыми характерными пренатальными признаками алобарной голопрозэнцефалии являются неразделенные зрительные бугры, визуализация единственного желудочка и отсутствие изображения полости прозрачной перегородки. Кроме того, они отметили, что наиболее частыми сочетанными пороками при алобарной голопрозэнцефалии являются расщелина губы и гипотелоризм, а не циклопия или цебоцефалия, как описывалось ранее. В этом исследовании трехмерная эхография не повысила точность пренатальной диагностики алобарной голопрозэнцефалии, установленной при двухмерной эхографии, но позволила более полно оценить тяжесть и степень поражения структур головного мозга.

Семилобарная форма голопрозэнцефалии - результат частичного недоразделения мозга на левую и правую полусферы. Существуют определенные критерии для дифференциальной диагностики этой формы с алобарной и лобарной формами порока. При семилобарной голопрозэнцефалии два полушария мозга частично разделены в задней части, имеется один общий желудочек с рудиментарными задними рогами. Алобарная и семилобарная формы часто сочетаются с микроцефалией и реже с макроцефалией. В случаях алобарной и семилобарной голопрозэнцефалии всегда отсутствует мозолистое тело. Поданным Z. Рарр и соавт., при использовании перечисленных критериев чувствительность пренатальнои эхографии при семилобарной голопрозэнцефалии составляет 100%.

При лобарной форме голопрозэнцефалии поражения мозговых структур менее выражены, поэтому диагностика этой формы порока вызывает определенные трудности. Так, в работе S. Carroll и соавт. было показано, что при лобарной голопрозэнцефалии возможны как ложноотрицательные, так и ложнеположительные диагнозы. По нашему мнению, повышение точности пренатальной диагностики лобарной голопрозэнцефалии при скрининговом ультразвуковом исследовании во II триместре беременности в первую очередь зависит оттщательной оценки полости прозрачной перегородки у каждого плода. Эта форма голопрозэнцефалии не всегда предполагает отсутствие мозолистого тела и базальных ганглиев, но во всех случаях - отсутствие изображения полости прозрачной перегородки. В таблице представлены эхографические критерии голопрозэнцефалии в зависимости от формы порока.

В 1992 г. G. Pilu и соавт. опубликовали статью с описанием 12 случаев диагностики лобарной голопрозэнцефалии в 21-35 нед беременности. Кариотип у всех плодов был нормальным, генеалогический анамнез не был отягощен. Во всех случаях было отмечено отсутствие полости прозрачной перегородки и слияние передних рогов боковых желудочков. Единственной сочетанной аномалией развития в 3 случаях оказался порок Денди -Уокера. У всех плодов была диагностирована вентрикуломегалия. Мозолистое тело присутствовало во всех наблюдениях. В 5 случаях беременность была прервана, в одном наблюдении произошел самопроизвольный выкидыш и только у 6 пациенток беременность завершилась срочными родами. У 4 новорожденных проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование. Наблюдение после родов проводилось за 5 детьми в течение 3 лет. Во всех случаях зарегистрирована тяжелая задержка психомоторного развития.

Через два года G. Pilu и соавт. опубликовали еще один случай пренатальной диагностики лобарной голопрозэнцефалии в 30 нед беременности. При ультразвуковом исследовании не визуализировалась полость прозрачной перегородки, боковые желудочки мозга и III желудочек были увеличены и сообщались между собой. Кроме того, в средней коронарной плоскости сканирования мозга плода была отмеченаэхогенная структура размером З мм в области III желудочка. Других аномалий не выявлено. В 39 нед беременности произведено кесарево сечение. Извлечен живой плод мужского пола с макроцефалией. Нейросонография у новорожденного подтвердила пренатальный диагноз, а также наличие эхогенной линейной структуры, проходящей вдоль сагиттальной оси III желудочка. Магнитно-резонансная томография позволила выявить ту же линейную структуру между передней и задней спайками и расценить ее как рудиментарно сращенные своды.

После описанного случая ретроспективно этими авторами были проанализированы предыдущие наблюдения лобарной голопрозэнцефалии, выявленные пренатально. На большинстве антенатальных и постнатальных снимков и у всех абортированных плодов была обнаружена такая же линейная структура. Это дало основание G. Pilu и соавт. утверждать, что ультразвуковая визуализация сращенных сводов в полости III желудочка возможна и что эта находка может способствовать повышению точности пренатальной диагностики лобарной голопрозэнцефалии.

P. Zaarour и соавт. предложили другой критерий для дифференциальной диагностики форм голопрозэнцефалии. При лобарной голопрозэнцефалии передняя мозговая артерия проходит под передними рогами боковых желудочков мозга, поэтому при ЦДК возможно выявить их слияние. Эта же картина первоначально была зарегистрирована при ангиографии у детей словарной голопрозэнцефалией.

Прогноз при голопрозэнцефалии зависит в первую очередь от ее формы, а также от наличия сочетанных аномалий. Учитывая высокую вероятность сочетания голопрозэнцефалии и ХА, необходимо проведение пренатапьного кариотипирования. При выявлении структурной перестройки следует кариотипировать родителей с целью определения носительства сбалансированной транслокации, степени риска повторения этой патологии и выбора тактики планирования и ведения следующей беременности. Следует помнить, что хромосомные аберрации, генные мутации и экзогенные факторы риска приводят к идентичным формам голопрозэнцефалии.

Учитывая возможность аутосомно-рецессивного, аутосомно-доминантного и Х-сцепленного типа наследования голопрозэнцефалии, а также сочетания голопрозэнцефалии с инсулинзависимым сахарным диабетом, при выявлении голопрозэнцефалии следует рекомендовать пациенткам консультации генетика и эндокринолога. В тех случаях, когда причину порока установить не удается, риск повторения голопрозэнцефалии составляет 6%.

- Читать далее "Микроцефалия. Диагностика микроцефалии у плода."