Отек плаценты - неспецифическая реакция органа при иммунологической изоиммунизации матери вследствие Rh- или АВО-конфликта, сахарного диабета, инфицирования. Ведущим эхографическим маркером отека плаценты является увеличение ее толщины на 30-100% и более. Также отмечается увеличение эхогенности ткани плаценты и усиление звукопроводимости.

Первые эхографические признаки отека плаценты могут появляться уже в 15-22 нед беременности. При иммунологическом конфликте сроки появления отека плаценты зависят от титра антител. Наиболее часто эхографические признаки гемолитической болезни плода развиваются к 28-33 нед. К ним относятся отек плаценты, увеличение печени и селезенки плода, асцит. В тяжелых случаях появляется гидроторакс.

Отек плаценты при сахарном диабете наблюдается только у 1/4 беременных. Наряду с увеличением толщины плаценты отмечается увеличение биометрических параметров плода, что указывает на наличие макросомии. Сроки возникновения отека плаценты при сахарном диабете обычно варьируют в пределах 25-30 нед беременности.

В последнее десятилетие наблюдается повышение интереса специалистов к изучению роли внутриутробного инфицирования (ВУИ) в формировании патологии перинатального периода. В России, в отличие от зарубежных стран, ВУИ занимает одно из ведущих мест среди причин перинатальной смертности, причем в последние годы отмечается прогрессивное увеличение доли этой патологии в структуре как перинатальной, так и ранней неонатальной смертности. Российские специалисты активно занимаются поиском клинических признаков ВУИ, в том числе и эхографических, концентрируя внимание прежде всего на плаценте].

Инфицирование плаценты и плода теоретически возможно в любые сроки беременности. Следует учитывать, что клиническая практика далеко не всегда совпадает с теорией, поскольку механизмы возникновения ВУИ и защитные реакции матери и плода изучены мало. Очевидно, что наличие инфекционного процесса (острого, подострого, хронического) у матери не означает однозначное ВУИ, поскольку многочисленные барьеры препятствуют проникновению инфекционных агентов к плоду. Именно поэтому нельзя согласиться с мнением М.И. Кузнецова и соавт., которые описывают «типичные эхографические изменения плаценты, свидетельствующие о высокой вероятности ВУИ» и в качестве объективного маркера инфицирования плаценты (основополагающего признака при формировании изучаемой ими группы) используют соскобы слизистых оболочек мочеполового тракта пациенток. С нашей точки зрения, верификация урогенитального инфицирования беременной не может рассматриваться как критерий однозначного инфицирования плаценты и тем более инфицирования плода.

Сложность и актуальность проблемы внутриутробного инфицирования приводит к появлению все большего и большего количества работ, посвященных поиску эхографических маркеров этой патологии. Так, A.M. Стыгар считает, что во II-III триместрах отек плаценты чаще всего является единственным маркером, указывающим на возможность ее инфицирования. Отек плаценты, по его мнению, при инфицировании чаще всего носит транзиторный характер и наблюдается в период разгара и затухания болезни. Длительность этого периода составляет 2-8 нед.

Другие авторы к ультразвуковым маркерам внутриутробного инфицирования относят аномальное количество вод, спленогепатомегалию, пиелоэктазии, умеренно выраженную гидроцефалию, гипоплазию легочной ткани, патологическое расширение петель кишечника, гиперэхогенные включения в печени, гиперэхогенный кишечник, расширение межворсинчатого пространства, раннее созревание плаценты, атакже наличие гиперэхогенных включений в ее структуре. К сожалению, ни в одной из перечисленных работ не были подсчитаны чувствительность и специфичность каждого из этих признаков, а также частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Очевидно, что без таких показателей объективность исследований резко снижается.

В. Г. Анастасьева и В.А. Жукова при ультразвуковом обследовании 1580 пациенток, относящихся к группе риска по ВУИ, обнаружили увеличение толщины плаценты, атакже значительное повышение эхогенности ее паренхимы в сочетании с высокой звукопроводимостью. Хориальная пластинка, по ихданным, часто была расширена и имела характерную (?) эхогенность. В субхориальных отделах плаценты выявлялось своеобразное гипоэхогенное ожерелье, обусловленное расширением прилегающих отделов межворсинчатого пространства. Другие авторы обнаружили гиперэхогенные изменения в базальной пластинке, связанные с избыточным отложением в ней слоя фибрина. При этом толщина плаценты и эхогенность ее паренхимы со стороны базального слоя, по мнению авторов, увеличиваются. По мнению В.Г. Анастасьевой и соавт. и Т.В. Киселевой, из-за нарушения микроциркуляции в межворсинчатом пространстве при ВУИ плацента приобретает характерную слоистость, которая определяется авторами как «облаковидная негомогенность».

М.Г. Газазян и соавт. при комплексном обследовании 196 беременных во II триместре выделили следующие признаки ВУИ: повышение тонуса миометрия, патологические примеси в околоплодных водах, относительное многоводие, несоответствие толщины плаценты сроку гестации.

А.Ю. Доротенко отметил неоднородность паренхимы в виде диффузного чередования гипери гипоэхогенных участков при нормальной толщине плаценты; гиперэхогенные включения в паренхиме различной эхоплотности, выявляемые до 28 нед беременности, сочетающиеся с увеличением толщины плаценты; крупные анэхогенные включения в паренхиме неправильной формы с четкими контурами, сочетающиеся с утолщением плаценты; анэхогенные гомогенные пространства между гиперэхогенной базальной мембраной и паренхимой плаценты. По мнению автора, «данные эхографические изменения плаценты можно рассматривать в качестве эхографических признаков ВУИ также, как отек терминальных ворсин; очаговые некрозы децидуальных клеток, чередующиеся с воспалительной инфильтрацией ткани; очаги ишемии и кровоизлияний; отложения фибриноида; фиброз в строме терминальных ворсин; очаговые отложения солей извести».

В исследованиях А.Н. Грибань и С.С. Болховитиновой были проанализированы результаты эхографической оценки стадии зрелости плаценты у 637 женщин, у которых беременность осложнилась острой инфекцией. Авторы установили, что при острой инфекции у матери наблюдалось более раннее созревание плаценты, чем при физиологическом течении беременности.

По мнению некоторых авторов, ультразвуковая картина плацентита во многом зависит от стадии воспалительного процесса. Отек плаценты при ВУИ носит транзиторный характер и наблюдается в период разгара заболевания. В это время плацента становится однородной и более эхогенной, повышается ее звукопроводимость, исчезает отражение от базальной пластинки, толщина увеличивается на 20-30%. В период разгара заболевания появляются участки расширения межворсинчатого пространства различной локализации, а также внутридолевая зона отека высокой эхогенности более выраженная в центре кателе-донов. Толщина плаценты можетудваиваться по сравнению с нормой. Обратные изменения в плаценте проявляются постепенным снижением ее эхогенности и нормализацией толщины и структуры. В некоторых случаях после окончания воспалительного процесса в плаценте определяются мелкоточечные гиперэхогенные кальцификаты и даже кальцификация плацентарных перегородок.

По данным И.О. Сидоровой и соавт., при ультразвуковой плацентографии у беременных группы высокого инфекционного риска выявлялись следующие эхографические признаки ВУИ: варикозное расширение сосудов плаценты (87,5%), гиперэхогенные включения в структуре плаценты (56,1%), отек плаценты (50%) и контрастирование базальной пластинки (18,8%). В то же время у беременных с установленным инфицированием амниотической жидкости (по данным посева околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза), эхографические и клинические признаки ВУИ встречались значительно чаще. В 90,9% случаев имела место угроза прерывания беременности, в 81,8%-многоводие, в27,3%-ЗВРП, в 100% - варикозное расширение сосудов плаценты, в 68,2% - гиперэхогенные включения в структуре плаценты, в 63,6% - отек плаценты, в 22,7% - контрастирование базальной пластинки.

Столь высокая информативность эхографии в вопросах диагностики ВУИ вызывает некоторое недоумение. Действительно, трудно представить себе диагностические критерии любой патологии в других областях медицины, обладающие 100% чувствительностью.

В отличие от этих исследований другие авторы при изучении информативности ультразвукового исследования в прогнозировании ВУИ сообщают, что при ультразвуковой плацентографии в случаях ВУИ плода удается выявить преждевременное созревание плаценты или появление кальцинатов лишь в 15% случаев, а изменение количества околоплодных вод - только в 2% (0,5% - при физиологическом течении беременности). Таким образом, по мнению С.Э. Сорокиной, информативность эхографии в прогнозировании риска реализации ВУИ невысока и не превышает 50%.

Перечень отечественных исследований, посвященных ВУИ и эхографическим признакам этой патологии можно продолжить. Нет сомнений в том, что проблема ВУИ существует, поскольку многие новорожденные появляются на свет с признаками инфицирования. Беда в том, что ограниченность методов пренатальнои диагностики не позволяет однозначно доказать связь инфекционного процесса с эхографическими изменениями в плаценте. Мы глубоко убеждены, что классическое научное исследование должно предполагать проведение пренатальнои биопсии тех участков плаценты, которые по ультразвуковым характеристикам кажутся подозрительными по наличию инфекционного процесса. В противном случае, с точки зрения доказательной медицины, все описанные выше признаки можно расценить как субъективное мнение авторов об эхографических характеристиках теоретически «воспаленной» плаценты.

Еще одним недостатком большинства опубликованных работ является отсутствие четких эхографических критериев в описании тех или иных изменений плаценты. Понятия «повышенная эхогенность», «незначительное утолщение», «умеренное многоводие», «контрастирование базальной пластинки» и особенно «облаковидная негомогенность» ничего общего не имеют со строгими научными исследованиями, поскольку их воспроизводимость не поддается расчету. Более того, никто из перечисленных авторов не проводил двойных слепых исследований, исключающих субъективную оценку эхографических признаков. Печально, что в современной зарубежной литературе и обширных ресур-caxlnternet, посвященных проблемам ВУИ, мы не смогли обнаружить результаты рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих описанные выше ультразвуковые феномены с позиций доказательной медицины. Надеемся, что такие исследования впереди. Практическая медицина ежедневно доказывает необходимость их проведения. Очевидно, что только максимальная объективизация эхографических критериев, разработка единых критериев оценки понятия «внутриутробное инфицирование», а также внедрение единой схемы обследования матери и плода позволят приблизиться к решению проблемы ВУИ.

- Читать далее "Пуповина плода. Оценка пуповины. Аномалии прикрепления пуповины к плаценте."