Streptococcus pyogenes передается преимущественно от человека к человеку, хотя встречаются эпидемические вспышки, обусловленные обсеменением воды и пищи. Передача инфекции через предметы обихода и заражение от домашних животных не играют значительной роли. Бактерия высококонтагиозна и может вызвать заболевание у людей любого возраста, если у них нет типоспецифического иммунитета. Штаммы, вызывающие инфекции верхних дыхательных путей, распространяются преимущественно воздушно-капельным путем, вызывающие кожные инфекции — контактным. Нелеченные дети с острыми и стрептококковыми инфекциями распространяют возбудителя воздушно-капельным путем и с выделениями из носа. У новорожденных вызванные Streptococcus pyogenes инфекции встречаются редко, вероятно, отчасти благодаря наличию защитных антител, полученных от матери.

Заболеваемость ангиной наиболее высока среди детей старше 3 лет. В детских дошкольных учреждениях Streptococcus pyogenes может вызывать эпидемические вспышки ангины.

Инкубационный период ангины составляет 2—5 сут. В США заболевание чаще встречается в северных штатах, особенно зимой и ранней весной. Обычно через 24 ч после начала антибиотикотерапии дети уже не заразны и могут вернуться в детский сад или школу. Носители, у которых бактерия обитает в рото- и носоглотке, обычно не распространяют инфекцию, поскольку резервуар возбудителя невелик, а сам он часто авирулентен из-за отсутствия белка М.

В отличие от инфекций верхних дыхательных путей стрептококке вые кожные инфекции чаще наблюдаются летом, когда кожа открыта а вероятность ссадин и укусов насекомых повышена; в теплом климате эти инфекции встречаются круглый год. При попадании Streptococcus pyogenes на здоровую кожу высыпания появляются не раньше чем через неделю. Инфекция передается контактным путем, но не воздушно-капельным, хотя вызывающие импетиго серотипы могут заселять ротоглотку. Streptococcus pyogenes может обитать под ногтями и в перианальной области, служа источником инфекции. Часто стрептококковые инфекции поражают сразу нескольких членов одной семьи. Как импетиго, так и ангина чаще возникают у детей, живущих в тесноте и антисанитарных условиях.

Стрептококковая детская ангина

Ангина — одна из основных причин визитов к педиатру, однако диагностика и лечение боли в горле у детей до сих пор остаются предметом споров.
Решение о лабораторной диагностике и антибиотикотерапии должно приниматься только после тщательной оценки эпидемиологических факторов и клинической картины. У детей с ангиной не бывает кашля, насморка и других симптомов вирусной респираторной инфекции. Диагноз ангины следует исключить, если присутствуют насморк, охриплость, кашель или конъюнктивит. Несмотря на важность этих критериев, педиатр должен сознавать, что симптомы стрептококковой ангины не специфичны и могут различаться в зависимости от возраста, тяжести заболевания и его стадии. И местные, и общие симптомы бывают выражены слабо, так что болезнь остается нераспознанной. У детей до 2 лет классической ангины не бывает. Вместо этого стрептококковая инфекция верхних дыхательных путей может проявиться субфебрильной температурой, потерей аппетита и густыми гнойными выделениями из носа.

Напротив, у других детей возможны высокая лихорадка, недомогание, головная боль, сильная боль при глотании. Ангину изредка может сопровождать стрептококковый токсический шок. Первыми симптомами бывают рвота и боль в животе, которые можно принять за гастроэнтерит и даже за острый аппендицит. Поэтому при внезапном появлении боли в животе у ребенка следует исключить стрептококковую ангину. Ангина встречается главным образом зимой и весной и преимущественно у детей старше 3 лет, поэтому в летний период и у детей младше 3 лет к взятию мазка из зева прибегают реже.

При физикальном исследовании ребенка со стрептококковой ангиной чаше, чем при ангинах и фарингитах другой этиологии, выявляют покраснение небных миндалин и задней стенки глотки, красный и отечный небный язычок, петехии на мягком небе и болезненные шейные лимфоузлы. Небные миндалины обычно увеличены, ярко-красного цвета, покрыты островками гнойного налета. Гнойные налеты не обязательно указывают на стрептококковую ангину и могут наблюдаться при ангинах и фарингитах иной бактериальной и вирусной этиологии в особенности при инфекционном мононуклеозе. Сосочки языка могут быть красными и набухшими (земляничный язык).

На коже возможны петехии и скарлатиноподобная сыпь, при наличии характерной для скарлатины сыпи можно с достаточной уверенностью поставить клинический диагноз.

Предлагались разнообразные системы клинической оценки для предсказания результатов посевов мазка из зева и серологических проб, но все они в лучшем случае обладали лишь 80% предсказательной ценностью.

Необходимость подтверждать предварительный диагноз ангины путем выделения возбудителя остается предметом споров, однако, несмотря на прогресс в методах экспресс-диагностики, посев остается эталонным методом диагностики стрептококковой ангины. При правильно выполненной процедуре посева мазка из зева на кровяной агар чувствительность метода достигает 90—95%. Чувствительность зависит от соблюдения правил взятия образца: по возможности мазок берут с поверхности обеих небных миндалин и задней стенки глотки. Мазки с других стенок ротоглотки не подходят. Культуру исследуют двукратно, через 24 и 48 ч после посева.

Мазок из зева не следует брать у детей с насморком, конъюнктивитом или кашлем, поскольку все это признаки острого вирусного фарингита. Положительные результаты посева у таких больных свидетельствуют о носительстве стрептококков. Если отрицательный результат посева однозначно исключает диагноз стрептококковой ангины, то при положительном результате различить острую инфекцию и носительство невозможно. Тем не менее на практике целесообразно расценивать все положительные результаты посева как проявление стрептококковой ангины исмириться с чрезмерным применением антибиотиков. Родственники больного ребенка нередко проявляют беспокойство в связи с тем, что решение о терапии откладывается на 24—48 ч, до получения результатов посева, и требуют, чтобы врач назначил антибиотики немедленно.

Однако в этом нет необходимости, поскольку даже начатое через 9 сут после начала ангины лечение предотвращает ревматизм. Ранее начало антибиотикотерапии способствует облегчению симптомов и ускоряет возвращение ребенка в школу или детский сад, однако у такого подхода есть и недостатки. В нескольких контролируемых исследованиях показано, что у детей, которым антибиотики назначили сразу после начала болезни, в последующие месяцы чаще возникали рецидивы (по сравнению с детьми, которых начинали лечит через 48 ч). Для случаев, когда осмотр больного с большой вероятно стью указывает на стрептококковую ангину или когда требуется принять немедленное решение об антибиотикотерапии из-за социальных факторов, имеются экспресс-тесты на антигены стрептококков, которые позволяют выявить Streptococcus pyogenes в мазке из зева за несколько минут.

В большинстве экспресс-тестов для определения стрептококков группы А используются антитела к полисахаридному антигену. Основаны они на латекс-агглютинации или ИФА, причем анализ занимает несколько минут. Чувствительность имеющихся в продаже тест-полосок составляет 70—90% (по сравнению с посевом), тогда как специфичность достигает 90—100%. Следовательно, при положительном результате экспресс-теста необходимость в посеве отпадает и можно сразу назначить антибиотики. Однако при отрицательном результате экспресс-теста рекомендуется провести посев мазка из зева. Недавно был разработан новый метод иммунооптического анализа, отличающийся значительно большей чувствительностью, чем другие иммунологические методы.
Полагают, что его чувствительность в отношении Streptococcus pyogenes не ниже, а может быть, и выше чувствительности посева.

- Вернуться в оглавление сайта "Медицинский сайт MedicalPlanet"