Ключевые моменты:
• При остановке сердца УЗИ у постели больного позволяет выявить пациентов с более высокими шансами на выживание, включая пациентов с псевдо-электромеханической диссоциацией (ЭМД) и желудочковой фибрилляцией.
• Лечение выявленных при помощи УЗИ у постели больного обратимых признаков желудочковой фибрилляции, тампонады перикарда и клапанного пневмоторакса может быть жизненно важным.
• Остановка сердца связана с плохим прогнозом и может привести к прекращению реанимационных мероприятий.
• При помощи ТЭЭ у постели больного можно в реальном времени получить данные об эффективности компрессий грудной клетки при остановке сердца.

Американская ассоциация кардиологов и Европейский совет реаниматологов поддерживают применение УЗИ при остановке сердца. При остановке сердца специалисты по оказанию экстренной медицинской помощи регулярно проводят УЗИ, чтобы получить данные о доставке, области и пределах проведения реанимационных мероприятий. УЗИ у постели больного дает важную диагностическую и прогностическую информацию, а также используется для контроля проведения процедур при остановке сердца.

В связи со сложностью ведения остановки сердца важно придерживаться определенной стратегии включения УЗИ в ход реанимационных мероприятий. Специалисты могут занять стратегически правильное положение у постели больного, выбрать подходящий датчик и использовать четкий алгоритм, не прерывая и не мешая сердечно-легочной реанимации (СЛР). В данной главе рассматриваются стратегия и эвристика проведения УЗИ у постели больного при остановке сердца.

Для получения информации о методах и деталях специфических УЗИ обратитесь к соответствующей статье на сайте, посвященной конкретным органам - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

а) Диагностический подход. Во время проведения реанимации пациента с остановкой сердца специалисты по оказанию экстренной медицинской помощи будут определять методы его ведения в соответствии с требованиями протокола расширенной сердечно легочной реанимации (РСЛР), опираясь на электрический ритм сердца пациента. Фокусированное УЗИ позволяет врачам обнаружить быстро корректируемые причины наступления остановки сердца, не прерывая СЛР.

В связи с увеличением доступности все большего количества инструментов для поддержания жизнедеятельности пациента при остановке сердца, таких как аппараты для экстракорпорального жизнеобеспечения, определение этиологии остановки сердца с использованием УЗИ у постели больного становится еще более полезным. Функция и область применения УЗИ у постели больного при остановке сердца зависят от сердечного ритма пациента.

1. Желудочковая фибрилляция. Если сердечный ритм представляет собой желудочковую фибрилляцию (или желудочковую тахикардию без пульса), показано проведение немедленной дефибрилляции, причем ее проведение нельзя откладывать для проведения УЗИ. Иногда при помощи фокусированного УЗИ сердца можно обнаружить скрытую фибрилляцию желудочков, которую по ошибке приняли за асистолию из-за того, что ее трудно диагностировать. Хотя такие случаи редки, следует изучить, как выглядит сердце при желудочковой фибрилляции на УЗИ — это позволит предотвратить нежелательную задержку или отсрочку в проведении дефибрилляции.

2. Электромеханическая диссоциация-асистолия. При наступлении у пациента ЭМД или асистолии УЗИ играет важную роль. Эти состояния характеризуются широким диапазоном дифференциальных диагнозов, которые обычно объединяют в список из пяти «Н» и пяти «Т», приведенный в табл. 1. Многие из перечисленных клинических синдромов легко обнаружить при помощи УЗИ у постели больного.

- ГИПОВОЛЕМИЯ. Гиповолемическую остановку сердца следует рассмотреть, если по результатам проведения УЗИ у постели больного была обнаружена низкая преднагрузка (недостаточное заполнение НПВ или пустой ЛЖ) либо признаки снижения объема (наличие свободной жидкости в брюшной полости или в полости таза либо наличие аневризмы брюшной аорты). Из-за сложной взаимосвязи компрессий грудной клетки, вентиляции с положительным давлением с передачей этого давления в НПВ во время остановки сердца обычно невозможно точно интерпретировать динамику НПВ при остановке сердца.

Поэтому при остановке сердца и спадении или небольшом диаметре НПВ проводят мягкое восполнение объема циркулирующей жидкости. Если результаты обследования НПВ указывают на гиповолемию, то наличие жидкости в брюшной полости можно легко обнаружить при помощи УЗИ, не прерывая СЛР. Если подтверждается, что возможной причиной остановки сердца стало наличие жидкости в брюшной полости, полости таза или аневризмы брюшной аорты, следует немедленно вызвать для консультации хирурга и рассмотреть вопрос о вливании препаратов крови; при этом нужно иметь в виду, что назначение хирургического вмешательства пациенту при остановке сердца связано с плохим прогнозом.

- НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Напряженный пневмоторакс чаще наблюдается у пациентов после перенесенных травм, но иногда также встречается у пациентов с хроническими заболеваниями легких или после проведенных процедур. Во время проверки ритма, синхронизированного с вентиляцией легких при помощи мешка Амбу или аппарата ИВЛ, необходимо быстро провести сканирование плевры на предмет наличия скольжения легкого. Наличие скольжения легкого исключает наличие пневмоторакса в исследованной области, а отсутствие скольжения легкого указывает на наличие пневмоторакса, но не является 100% диагностическим признаком.

В условиях остановки сердца при подтверждении пневмоторакса по УЗИ или при наличии сильного подозрения по результатам клинического обследования показано проведение пункционной декомпрессии или торакостомии.

- ТАМПОНАДА СЕРДЦА. При перикардиальном выпоте наблюдается наличие анэхогенной или гипоэхогенной жидкости, окружающей сердце. Медики могут обнаружить у пациента с остановкой сердца наличие или отсутствие перикардиального выпота, даже не прерывая СЛР. Присутствие при остановке сердца любого перикардиального выпота указывает на то, что причиной остановки сердца является тампонада сердца, если не доказано иное. Реанимационные мероприятия следует сконцентрировать на немедленном дренировании выпота посредством проведения перикардиоцентеза.

- ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. На УЗИ у постели больного, проведенном во время реанимации, могут наблюдаться признаки ТЭЛА. Если у пациента восстанавливается кровообращение из-за ТЭЛА, то обычно наблюдается напряжение правой части сердца, выражающееся в значительном увеличении ПЖ, сопровождаемом дилатацией НПВ. Тем не менее при остановке сердца данные признаки в правой части сердца неспецифичны. Внезапное снижение сердечного выброса в связи с наступлением остановки сердца и последующая внутривенная инфузия жидкости во время реанимации могут вести к относительному увеличению ПЖ, плеторической НПВ и недостаточному заполнению ЛЖ. Тем не менее при наблюдении мигрирующего тромба в предсердиях, желудочках, а также в бедренной или подколенной вене в качестве причины остановки сердца следует подозревать ТЭЛА.

Во время компрессий грудной клетки можно легко оценить вены нижних конечностей на предмет наличия тромбов. При наличии серьезного клинического подозрения или подозрения по результатам УЗИ на наличие ТЭЛА следует рассмотреть вопрос о начале проведения тромболизиса во время реанимации.

2. Руководство по проведению сердечно-легочной реанимации. Для пациентов с нешоковым ритмом сердца во время его остановки важнейшим вмешательством является обеспечение высококачественных компрессий грудной клетки. Даже сертифицированные в РСЛР специалисты часто выполняют компрессии грудной клетки, не соответствуя рекомендованным стандартам. Усилия по увеличению гемодинамической эффективности СЛР через обратную связь от медицинского работника сконцентрированы на глубине и частоте компрессий грудной клетки.

УЗИ у постели больного дает возможность визуализировать камеры сердца во время компрессий, обеспечивая непосредственную обратную связь по качеству СЛР.

Согласно теории сердечного насоса, сердечный выброс образуется за счет компрессий грудной клетки во время СЛР. При доставке компрессий при опоре на анатомические ориентиры, рекомендованные в современных руководствах, зона максимальной компрессии в большинстве случаев располагается над восходящим отделом аорты, корнем аорты или выносящим трактом ЛЖ. Сдавливание этих структур фактически может снизить сердечный выброс. Тем не менее если изменить участок компрессии для максимального сжимания ЛЖ, это с большой вероятностью приведет к улучшению гемодинамики, увеличению давления перфузии в коронарной артерии сердца, ВСК и увеличению выживаемости.

Метод трансторакальной эхокардиографии неидеален для правильной оценки адекватности компрессий. Тем не менее при помощи транс-эзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ) можно непрерывно получать изображения сердца с высоким разрешением, полученные вдоль нужной оси компрессии. Внедрение ТЭЭ у постели больного в условиях отделения неотложной медицинской помощи и ОИТ увеличило осведомленность о качестве СЛР и повлияло на способ проведения СЛР в данных условиях.

б) Прогноз. Чаще всего УЗИ при остановке сердца проводят для определения прогноза. Остановка сердца, определяемая как отсутствие активности миокарда или подвижности эндокарда по данным УЗИ, связана с очень плохим прогнозом (рис. 1). В качестве индикатора сердечной активности нельзя использовать только биение клапана, которое также может возникать из-за резкого изменения количества жидкости или давления извне. Из нескольких документированных случаев выживания после остановки сердца не было описано случаев, чтобы неврологический статус выжившего пациента оставался неизменным.

Пациентов без пульса, но с наличием электрической активности на мониторе и сердечной активности на УЗИ можно считать пациентами с псевдо-ЭМД. Более 80% пациентов с ЭМД по данным клинической оценки демонстрируют наличие сердечной активности на УЗИ. Было показано, что данные пациенты значительно отличаются от пациентов с ЭМД и без сердечной активности на УЗИ, поскольку их исходы значительно лучше. В большом наблюдательном исследовании ультразвуковых признаков при остановке сердца было показано, что наличие псевдо-ЭМД было связано с самой высокой выживаемостью. Выявление данных пациентов приоритетно при интеграции УЗИ у постели больного в практику реанимации при остановке сердца.

в) Методика:

1. Выбор датчика. Поскольку трансторакальная ультразвуковая визуализация во время остановки сердца характеризуется наличием нескольких ограничений, но должна быть эффективной, предпочтение отдается одному многофункциональному датчику. В современных технологиях чаще всего используют фазированный датчик с небольшим футпринтом, но подходящей альтернативой также являются микроконвексный и конвексный датчики. Вне зависимости от датчика, выбранного для проведения исследования корпуса, высокочастотный линейный датчик необходим для проведения оценки наличия ТГВ и предпочтителен для оценки наличия пневмоторакса.

2. Расположение. Помимо выбора одного датчика, необходимо решить вопрос о расположении оператора ультразвука и УЗ-аппарата. Реанимационные мероприятия наиболее эффективны, когда всем членам группы назначены определенные положения и роли. В идеале оператор ультразвука должен быть отдельным членом группы, специалистом в области УЗИ и не должен непосредственно участвовать в реанимации. Независимо от группы оператор ультразвука может получать изображения, интерпретировать их и сообщать результат руководителю группы.

При проведении трансторакальной эхокардиографии лучшим положением для оператора УЗИ является положение у правого бедра пациента, поскольку из этого положения легко исследовать сердце, легкие, органы брюшной полости и вены нижних конечностей. При проведении ТЭЭ УЗ-аппарат располагают слева от изголовья кровати, а оператора располагают в изголовье кровати или слева от пациента, убедившись, что к нему повернут экран для быстрого получения и интерпретации изображений (рис. 2).

3. Регистрация изображения. Качество получаемых изображений зависит от того, получают ли их во время компрессии грудной клетки или во время проверки пульса. Во время компрессий грудной клетки можно без труда визуализировать сердце, НПВ, органы брюшной полости, аорту и глубокие вены. Сердце лучше всего визуализировать с использованием субксифоидальной или апикальной четырехкамерной позиции. Использование только этих позиций сердца позволит избежать распространения геля для УЗИ на электроды для дефибрилляции и не помешает проведению компрессий грудной клетки и работе механических изделий для СЛР.

Позиции сердца должны быть получены как во время компрессий, так и во время проверок пульса. Когда цикл компрессий грудной клетки подходит к завершению, специалист, проводящий УЗИ, встает на свое место и располагает датчик для получения наиболее четкой позиции сердца, чтобы максимизировать продолжительность визуализации в период отсутствия компрессий, а также минимизировать риск задержки возобновления компрессий, связанной с проведением УЗИ. Перед началом проверки пульса следует увеличить продолжительность регистрации видео в настройках до >10 с для охвата всего периода без выполнения компрессий. При необходимости сохраненный видеоклип можно подробно изучить при возобновлении компрессий.

Если диагностирована остановка сердца и реанимационные мероприятия прекращены, необходимо получить подтверждающий остановку сердца видеоклип с использованием двухмерного или М-режима (см. рис. 1). Для записи видеоклипов во время проверки пульса можно использовать режим ретроспективной записи, чтобы не концентрировать внимание на получении изображений, поскольку это может привести к задержке возобновления компрессий.

г) Протоколы и алгоритмы. Был разработан ряд протоколов и алгоритмов по включению УЗИ у постели больного в реанимацию пациента при остановке сердца. Некоторые протоколы получены из протоколов оценки недифференцированной гипотензии и включают полную оценку, которая может быть неприменима при остановке сердца. Во время реанимации следует сосредоточиться на поиске важных причин, для решения которых имеется эффективное вмешательство, таких как тампонада сердца и пневмоторакс. После достижения восстановления самостоятельного кровообращения (ВСК) можно провести полную оценку, например по протоколу быстрого УЗИ при шоке и гипотензии (RUSH), данное обследование может обнаружить до сих пор не найденную причину остановки сердца.

Протоколы УЗИ при остановке сердца должны учитывать физиологию остановки. Поскольку компрессии грудной клетки при проведении СЛР должны прерываться лишь минимально, протокол интеграции УЗИ в процесс реанимации пациентов при остановке сердца должен разделять позиции на те, которые можно использовать при проведении компрессий, и те, которые можно использовать при проведении проверки пульса. Кроме того, для оценки глубины компрессий грудной клетки и контроля участка для расположения рук при выполнении компрессий можно использовать ТЭЭ.

Дизайн протокола интеграции УЗИ в процесс реанимации при остановке сердца должен учитывать имеющиеся в организации ресурсы, персонал и оборудование. Пример алгоритма, в котором используется данный подход, показан на рис. 3.

• Определение желудочковой фибрилляции:
- У пациента с очень низковольтажной желудочковой фибрилляцией на кардиомониторе может наблюдаться асистолия.
- У таких пациентов с использованием УЗИ у постели больного можно обнаружить быстрые сокращения при минимальной подвижности стенки миокарда.

• Учитывайте влияние искажающих факторов для остановки сердца:
- При искусственной вентиляции легких их расширение может приводить к подвижности миокарда. Убедитесь в том, что все обнаруженные движения миокарда не совпадают с искусственной вентиляцией легких.
- В качестве индикатора сокращения миокарда не следует применять только подвижность клапана. К движению клапанов могут приводить сдвиги жидкости в кровеносных сосудах у пациентов без сердечного выброса.
- Аналогичным образом у пациентов с остановкой сердца может наблюдаться циркуляция жидкости в желудочках сердца. При отсутствии сокращения миокарда пузырьки воздуха, вводимые вместе с внутривенными лекарственными препаратами, могут создавать впечатление активного движения внутри сердца.

• Определение тампонады сердца:
- Если при остановке сердца наблюдается перикардиальный выпот, предположите, что у пациента тампонада перикарда, и приступайте к экстренному перикардиоцентезу. Не откладывайте дренаж для сопоставления движения ПП и ПЖ во время сердечного цикла у пациента с остановкой сердца.

• Выбор позиции для отображения сердца во время остановки:
- Предпочтительно использование субксифоидальной или апикальной позиции, учитывая, что сдавливание грудной клетки помешает получению качественных парастернальных позиций. Кроме того, проведению СЛР может помешать нанесение геля для УЗИ, поскольку грудная клетка становится скользкой.
- Электроды для дефибрилляции располагают на передней части грудной клетки. Гель для УЗИ проводит электрический ток, поэтому ток будет проходить скорее вдоль грудной стенки, а не в грудную клетку, что может снизить эффективность попыток дефибрилляции миокарда.

• Расширенная интенсивная терапия по поддержанию сердечной деятельности не должна прерываться и не должна зависеть от действий оператора ультразвука, который выполняет визуализацию через субксифоидальное окно. Если данная позиция не дает качественного изображения, можно попробовать получить апикальную четырехкамерную позицию. Позиции, полученные при помощи ТЭЭ, дают больше информации, чем субксифоидальная и апикальная позиции.

е) СЛУЧАЙ 1:

- Описание. 55-летний пациент, поступивший после ночного наблюдения в связи с проведением катетеризации сердца, внезапно перестал реагировать на стимулы. Медсестра сообщает, что сначала у пациента наблюдалась судорожная активность, а теперь он в заторможенном состоянии и не реагирует на стимулы. У пациента отсутствует пульс, кардиомонитор демонстрирует асистолию. Была инициирована СЛР, введен один круг лекарственных препаратов по расширенному протоколу поддержания жизнедеятельности (РСЛР), начато проведение УЗИ.

- Результаты УЗИ. Во время проведения СЛР для получения позиции сердца фазированный датчик располагают в субксифоидальном окне. Позиция в некоторой степени искажена проводящимися компрессиями грудной клетки, но понятно, что признаки перикардиального выпота отсутствуют. Далее датчик разворачивают на 90° для визуализации НПВ, которая заметно расширена. Датчик скользит по правому верхнему квадранту, в кармане Моррисона не обнаружено свободной жидкости, срезы, полученные по протоколу фокусированного ультразвукового исследования при травмах (Focused Assessment with Sonography in Trauma — FAST), соответствуют норме. В результате фокусированной оценки аорты обнаружен нормальный диаметр. Датчик возвращают к субксифоидальной позиции, группа реаниматоров готовится к проверке пульса.

Во время проведения СЛР проявляется фибрилляция сердца. На кардиомониторе все еще наблюдается асистола, но очевидно, что у пациента фибрилляция желудочков.

После проведения дефибрилляции на кардиомониторе проявляется синусовый ритм, восстанавливается самостоятельное кровообращение, отмечается разрешение фибрилляции на УЗИ.

- Итоги и заключение. После дефибрилляции у пациента сохраняется синусовый ритм с периодическим эктопическим желудочковым ритмом. Пациента перевели в ОИТ, специалисты по электрофизиологии имплантировали ему кардиостимулятор, и он успешно восстановился без последующих нежелательных явлений.

Слабую желудочковую фибрилляцию можно по ошибке принять за асистолу, но если во время проверки пульса на УЗИ у постели больного обнаруживается желудочковая фибрилляция или желудочковая тахикардия без пульса, то показано немедленное проведение дефибрилляции. После ВСК специалисты могут проводить систематические УЗ-оценки с использованием протокола для ведения шока, например протокол быстрого УЗИ при шоке и гипотензии (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension — RUSH).

ж) СЛУЧАЙ 2:

- Описание. 37-летней женщине в течение нескольких минут проводят СЛР. Во время проверки пульса на кардиомониторе наблюдается рассеянная организованная активность, но пульс на сонной артерии не пальпируется. У женщины подтвержденная электромеханическая диссоциация, и группа медиков сконцентрировалась на выполнении высококачественных компрессий грудной клетки. Во время выполнения компрессий было проведено фокусированное УЗИ.

- Результаты УЗИ. В субксифоидальной четырехкамерной позиции сердца были заметны слабые, но регулярные сокращения, что указывало на псевдо-электромеханическую диссоциацию (ЭМД). Сердце не окружено анэхогенной полосой, поэтому можно было исключить перикардиальный выпот. На дополнительных позициях УЗИ не было отмечено каких-либо признаков, за исключением несжимающейся левой бедренной вены, которая указывала на ТГВ. Компрессии грудной клетки продолжали, пока медицинская сестра не ввела тромболитик и не начала инфузию гепарина. Группа реаниматоров начала уставать, поскольку парциальное давление CO₂ в конце спокойного выдоха снижалось, а во время проверки пульса в субксифоидальной четырехкамерной позиции наблюдалась остановка сердца, и УЗИ в М-режиме подтвердило отсутствие сердечной активности (рис. 4).

- Итоги и заключение. Была констатирована смерть пациентки, предположительно, вследствие массивной ТЭЛА. При проведении УЗИ у постели больного были обнаружены псевдо-ЭМД и ТГВ, поэтому введение тромболитиков могло ее спасти. После продолжительной реанимации с помощью УЗИ была подтверждена остановка сердца, группа подтвердила, что пациент не может выжить, и прекратила попытки реанимации.

При помощи УЗИ у постели больного можно обнаружить потенциально обратимые причины наступления остановки сердца, традиционно описываемые как список «5 Н и 5 Т» в РСЛР. Данный список включает пневмоторакс, тампонаду сердца, гиповолемию и ТГВ/ТЭЛА. Определение любого из этих состояний может изменить тактику реанимационных мероприятий команды и увеличить шансы на выживаемость пациента.

з) СЛУЧАЙ 3:

- Описание. 46-летняя преподавательница естественных наук в старшей школе почувствовала боль в груди и упала в обморок. Ее студенты немедленно начали проводить СЛР и вызвали службу спасения. Парамедики обеспечили внутривенный доступ, провели интубацию и быстро перевезли женщину в больницу. СЛР продолжалась до прибытия в отделение неотложной медицинской помощи, но через 10 мин парциальное давление CO₂ в конце выдоха оставалось низким, на уровне 9 мм рт.ст. Группа специалистов по ведению остановки сердца была оснащена датчиком для проведения трансэзофагеальной эхокардиографии, который они быстро ввели пациентке для обеспечения контроля при остановке сердца.

- Результаты УЗИ. В среднепищеводной позиции по длинной оси видна хорошая глубина компрессий. Тем не менее точка максимальной интенсивности компрессий располагалась над выносящим трактом ЛЖ, что с большой вероятностью блокировало выносящий ток, который медики пытались создать посредством СЛР. Специалист УЗИ сообщил об этом группе реаниматоров, а руководитель группы дал указание сместить место приложения компрессий латеральнее и ниже вдоль длинной оси сердца. При повторной ТЭЭ видно улучшение компрессий, которые стали приходиться больше на область ЛЖ, чем на выносящий тракт ЛЖ.

- Итоги и заключение. Сразу после корректирования компрессий парциальное давление CO₂ в конце спокойного выдоха заметно увеличилось — до 30 мм рт.ст. При проверке ритма была обнаружена синусовая тахикардия с пальпируемым пульсом в сонной артерии. Пациентке обеспечили уход после остановки сердца и перевели ее в отделение интенсивной терапии. Компрессии грудной клетки часто проводят не в соответствии со стандартами, что ставит под угрозу эффективность СЛР. Часто максимальные компрессии приходятся на область выносящего тракта ЛЖ или восходящий отдел аорты, что может блокировать выносящий ток. ТЭЭ может использоваться для оценки глубины и области приложения компрессий, чтобы получить немедленную обратную связь по их качеству.

и) СЛУЧАЙ 4:

- Описание. В связи с остановкой сердца 63-летний мужчина на хроническом гемодиализе был доставлен в ОИТ в связи с тяжелой гиперкалиемией и острым отеком легких, требовавшим интубации и ИВЛ, была вызвана группа быстрого реагирования. По прибытии пациент оставался интубированным, медсестра сообщила, что ему ввели однократно эпинефрин, кальций и натрия гидрокарбонат (Бикарбонат натрия*), после чего было восстановлено самостоятельное кровообращение (ВСК). Кардиомонитор демонстрирует сохранение у пациента гипотензии, артериальное давление составляет 76/44 мм рт.ст. Надо начать исследование с получения субксифоидальной четырехкамерной позиции сердца.

- Результаты УЗИ. После установки датчика на поверхности грудной клетки у пациента отмечаются крупный перикардиальный выпот и аномальное движение стенок ПП и ПЖ. Следует развернуть датчик на 90° для визуализации НПВ, которая выглядит дилатированной и плеторической. Надо сообщить руководителю группы о том, что у пациента выявлены крупный перикардиальный выпот и плеторическая НПВ, что указывает на наличие тампонады перикарда.

- Итоги и заключение. Под ультразвуковым контролем был использован парастернальный доступ для установки перикардиального катетера и дренирования 300 мл крови из перикардиального пространства. Было достигнуто ВСК. Кардиоторакального хирурга информируют о том, что пациента переводят в операционную.

При определении перикардиального выпота во время проведения СЛР предполагается, что причиной остановки сердца является тампонада сердца, поэтому срочно проводят перикардиоцентез. Перикардиоцентез — это один из нескольких видов вмешательств, которые могут сохранить жизнь и быстро восстановить самостоятельное кровообращение при остановке сердца.

к) Контрольные вопросы:

1. Какой из перечисленных ультразвуковых признаков не имеет высокого приоритета для поиска во время проведения СЛР?
А. Перикардиальный выпот.
Б. Нарушения регионарного движения стенок желудочка.
В. Напряженный пневмоторакс.
Г. Желудочковая фибрилляция.

Ответ: Б. Определение нарушения регионарного движения стенок желудочка может привести к постановке основного диагноза «инфаркт миокарда», но визуализация нарушения регионарного движения стенок желудочка возможна только после ВСК. Кроме того, интерпретация нарушения регионарного движения стенок желудочка затруднена, поскольку при определении данного явления ишемическое явление могло привести к остановке сердца, или, наоборот, ишемия могла возникнуть вследствие остановки сердца. Применение УЗИ, особенно во время проверок пульса, позволяет обнаружить слабую желудочковую фибрилляцию, напряженный пневмоторакс и перикардиальный выпот.

2. Какая из перечисленных позиций является самым неподходящим эхокардиографическим окном для использования при остановке сердца?
A. Апикальная четырехкамерная позиция.
Б. Среднепищеводная четырехкамерная.
B. Парастернальная позиция по длинной оси.
Г. Субксифоидальная четырехкамерная позиция.
Д. Апикальная трехкамерная позиция.

Ответ: В. Из-за риска возникновения помех для проведения компрессий грудной клетки при реанимации следует избегать использования парастернальных позиций. Нанесение геля для УЗИ на грудь пациента может помешать выполнению высококачественных компрессий и привести к ненужному прерыванию реанимации для удаления геля после проведения исследования. Апикальная и субксифоидальная (субкостальная) позиции чаще всего применяются в ТТЭ, а среднепищеводная и другие позиции используются в фокусированной ТЭЭ.

3. Пациента доставили в отделение неотложной медицинской помощи после внебольничной остановки сердца. На кардиомониторе ритма наблюдается асистолия, результат эхокардиографической оценки показал отсутствие сокращений. В связи с наблюдаемыми эхокардиографическими признаками какой прогноз является наиболее подходящим?
A. При возникновении остановки сердца под наблюдением врачей у пациента было больше шансов на выживаемость.
Б. У пациента низкий шанс на выживаемость, но при достижении ВСК неврологический прогноз благоприятный.
B. При быстром проведении дефибрилляции прогноз хороший.
Г. При помощи УЗИ можно обнаружить обратимую этиологию, но нельзя говорить о прогнозе.
Д. У пациента слишком плохой прогноз на выживаемость до выписки из больницы и нет шансов на выживаемость без поражения нервной системы.

Ответ: Д. При УЗИ выявлена остановка сердца. Одна из самых важных областей применения УЗИ при остановке сердца — определение пациентов с плохим прогнозом. Согласно данным нескольких наблюдательных исследований, у пациентов, поступающих в больницу с остановкой сердца, очень плохой прогноз на выживаемость, при этом не было описано случаев, чтобы неврологический статус выжившего пациента оставался неизменным.

4. Какое из перечисленных вмешательств следует выполнить, если при УЗИ, которое было снято во время второй проверки ритма у пациента с астмой, перенесшего остановку сердца, выявлено отсутствие скольжения легкого?
A. Ввести еще одну дозу эпинефрина.
Б. Более глубокие компрессии грудной клетки.
B. Пункционная декомпрессия или торакостомия.
Г. Перикардиоцентез.

Ответ: В. Хотя напряженный пневмоторакс не является единственной причиной отсутствия скольжения легкого, следует оценить его наличие, поскольку он является обратимой причиной возникновения ЭМД. При отсутствии другого объяснения данного признака (например, интубации одного легкого) приоритетно провести пункционную декомпрессию или торакостомию.

5. Для кого из показанных пациентов с остановкой сердца будет более полезно провести ТЭЭ, чем ТТЭ?
A. Индекс массы тела (ИМТ) — 35.
Б. Продолжительная ХОБЛ в анамнезе.
B. Недавно перенесенное аортокоронарное шунтирование.
Г. Множественные переломы ребер.
Д. Все вышеперечисленное.

Ответ: Д. Из-за близости к сердцу при помощи ТЭЭ можно получить надежные высококачественные изображения для каждого из перечисленных пациентов. Качество ТТЭ может быть ограничено технически и не позволить принимать клинические решения у пациентов с ожирением (то есть ИМТ >30), ХОБЛ, недавно проведенной стернотомией в связи с операцией на сердце и с подкожной эмфиземой, часто связанной с переломами ребер.

6. У пациента с остановкой сердца и продолжающейся СЛР при помощи УЗИ было обнаружено отношение ПЖ:ЛЖ 1:1. Какое из следующих утверждений наиболее точно описывает данный признак?
A. Диагностирована острая ТЭЛА, необходимо начать тромболизис.
Б. Вероятен инфаркт миокарда ПЖ, необходимо начать тромболизис.
B. Вероятно наличие гиповолемии, необходимо начать инфузионную реанимацию.
Г. Вероятно наличие правостороннего клапанного пневмоторакса, необходимо проведение пункционной декомпрессии или торакостомии.
Д. Данный признак не является специфическим для реанимации во время остановки сердца и не должен интерпретироваться.

Ответ: Д. В нескольких исследованиях было показано, что при остановке сердца ПЖ может быть увеличен даже при отсутствии острой ТЭЛА или легочной гипертензии. Этот патофизиологический признак может быть связан с вероятным стеканием венозной крови при снижении скорости кровотока, которое заведомо связано с увеличением размера ПЖ без изменения размера ЛЖ.

7. У пациента отсутствует пульс, но на кардиомониторе видна электрическая активность сердца. Какие эхокардиографические признаки связаны с наилучшим прогнозом для данного пациента?
A. Остановка сердца.
Б. Отсутствие пульса при пальпации, но наличие электрической активности на кардиомониторе и организованной сердечной активности при эхокардиографии.
B. Остановка сердца при наличии трепетания отдельного клапана.
Г. Остановка сердца, с наблюдаемым смещением всего сердца.

Ответ: В. Псевдоэлектромеханическая диссоциация определяется как отсутствие пульса при пальпации, но наличие электрической активности на кардиомониторе и организованной сердечной активности при эхокардиографии. В наблюдательных исследованиях было показано, что у данной подгруппы пациентов наиболее высокие шансы на выживаемость в сравнении с пациентами с реальной ЭМД. В ответе А показана остановка сердца.

В ответе С показана остановка сердца при наличии трепетания отдельного клапана, что не подтверждает наличия сердечной активности. В ответе D показана остановка сердца, но наблюдаемое движение сердца связано с выполнением искусственной вентиляции вручную во время проверки пульса.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ свободной жидкости в брюшной полости у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.1.2024