Ключевые моменты:
• Проведение эхокардиографии в реаниматологии — это навык, необходимый для специалистов, находящихся на переднем крае науки, позволяющий облегчить диагностику и ведение пациентов с недостаточностью кровообращения.
• Для проведения количественной гемодинамической оценки у пациентов, находящихся в критическом состоянии, можно использовать несколько техник спектральной допплерографии.
• Популярной гемодинамической техникой, позволяющей определить чувствительность к преднагрузке, является определение ударного объема (УО) сердца.

УЗИ сердца у постели больного или эхокардиография в критических состояниях (ЭхоКС) — это полезный инструмент диагностики и мониторинга для врачей первой линии. ЭхоКС имеет под собой надежную и растущую доказательную базу, включая руководства для обучения медицинских работников. В рамках базовой ЭхоКС проводят двумерную (2D) трансторакальную визуализацию для целенаправленного исследования с целью найти ответ на распространенные клинические вопросы. Базовая ЭхоКС является основным компонентом УЗИ у постели больного, поскольку она позволяет выполнить немедленные и качественные оценки функции сердца.

Количественные гемодинамические оценки включают измерение внутрисердечных давления и скорости кровотока и требуют применения техник спектральной допплерографии. Использование спектральной допплерографии требует прохождения углубленного обучения, поскольку данный метод используется для количественной оценки и при его применении можно допустить серьезные ошибки. В качестве введения в тему гемодинамической оценки в данной главе будут рассмотрены наиболее популярные темы: измерение ударного объема (УО) ЛЖ и определение чувствительности к преднагрузке.

а) Принципы допплерографии. Допплерография опирается на эффект Допплера и используется для определения скорости и направления кровотока в камерах сердца и кровеносных сосудах. Наличие теоретических знаний о принципах допплерографии, основные принципы которых рассмотрены в отдельной статье на сайте (просим вас пользоваться формой поиска выше), является необходимым условием проведения количественных гемодинамических оценок.

Перед проведением допплерографии медицинский работник должен изучить импульсно-волновую допплерографию (ИВД) и постоянно-волновую допплерографию (ПВД); знать, что такое частота повторения импульсов (ЧПИ) и искажение; а также знать о влиянии направления кровотока в допплерографии.

б) Ударный объем левого желудочка. Знание УО и сердечного выброса (СВ) чрезвычайно ценно для специалистов, проводящих интенсивную терапию у пациентов с недостаточностью кровообращения. Результаты измерений УО могут направить диагностический поиск, повлиять на принятие клинических решений и скоординировать проводимую интенсивную терапию.

Традиционно измерение УО доступно только при проведении инвазивного мониторинга и обычно ограничено ОИТ или операционной, однако с увеличением доступности портативных УЗ-аппаратов прошедшие обучение медицинские работники могут проводить количественную оценку гемодинамических параметров практически в любых условиях. Для измерения УО ЛЖ необходимо получить высококачественные двухмерные срезы сердца, а также знать о возможных ловушках, связанных с применением метода допплерографии.

Шаг 1: измерение выносящего тракта левого желудочка. Точное измерение диаметра выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) является чрезвычайно важным по двум причинам. Во-первых, проведение трансторакальной эхокардиографии обычно связано с недооценкой показателей. Во-вторых, при расчете УО радиус ВТЛЖ возводится в квадрат, что ведет к увеличению ошибки, если измерение было сделано неточно.

Для измерения диаметра ВТЛЖ специалист сначала должен получить высококачественную парастернальную позицию по длинной оси с фокусом на ВТЛЖ и АК. В идеале необходимо захватить плоскость, разделяющую точку поворота правой коронарной створки спереди и треугольник между левой коронарной створкой и некоронарными створками сзади. Для большей точности измерений приблизьте АК и заморозьте изображение, чтобы рассмотреть АК в максимально открытом состоянии в середине систолы. Используйте измерительную функцию УЗ-аппарата, чтобы измерить диаметр ВТЛЖ в основании АК (рис. 1). Разделите диаметр на 2, чтобы получить радиус ВТЛЖ, и рассчитайте площадь поперечного среза ВТЛЖ:

Площадь ВТЛЖ = 3,14 х (Радиус ВТЛЖ).

В норме у взрослого человека диаметр ВТЛЖ варьирует в диапазоне от 1,8 до 2,2 см и в некоторой степени коррелирует с телосложением. Для проверки измеренная площадь ВТЛЖ должна быть в пределах 2 мм от диаметра ВТЛЖ, предсказанного на основании площади поверхности тела (ППТ): ВТЛЖпредсказ, мм = (5,7 х ППТ) + 12,1.

Шаг 2: измерение интеграла скорости кровотока. Сначала оператор должен получить высококачественное изображение в апикальной пятикамерной позиции. Из апикальной четырехкамерной позиции датчик отклоняют на 10—20°, направляя ультразвуковой луч в сторону передней грудной стенки для визуализации ВТЛЖ и АК. Сфокусируйтесь на ВТЛЖ, причем оптимальная визуализация ВТЛЖ может потребовать получения внеосевого среза пятикамерной позиции. Разместите контрольное окно импульсно-волновой допплерографии в центре ВТЛЖ (рис. 2).

Результирующая трассировка представляет собой скорость систолического кровотока в ВТЛЖ (рис. 3). Трассируйте кривую скорости систолического кровотока, а программное обеспечение УЗ-аппарата для оценки сердца рассчитает площадь под кривой, соответствующую интегралу скорости кровотока (ИСК). ИСК измеряется в сантиметрах и представляет собой расстояние, на которое кровь продвигается вперед через ВТЛЖ до аорты во время каждого сокращения сердца.

Шаг 3: расчет ударного объема. УО ЛЖ рассчитывают по следующей формуле:

УО ЛЖ (мл) = Площадь ВТЛЖ (см²) х ИСК в ВТЛЖ (см).

Данное уравнение основано на идее о том, что объем крови, имеющий форму цилиндра, во время систолы проталкивается из ВТЛЖ в аорту. УО представляет собой объем крови, имеющий форму цилиндра, основанием которого является площадь поперечного сечения ВТЛЖ, а высотой — ИСК в ВТЛЖ (рис. 4). ИСК представляет собой расстояние, которое цилиндр крови преодолевает во время каждого сокращения ЛЖ. Пример расчета УО в три этапа показан на рис. 5.

Программное обеспечение для оценки параметров сердца, встроенное в большинстве УЗ-аппаратов, рассчитает УО ЛЖ сразу после ввода значений диаметра ВТЛЖ и ИСК. Измеренный с использованием данного метода УО ЛЖ точнее, чем значения, измеренные с использованием термодилюционного метода. Тем не менее медицинские работники должны знать о некоторых распространенных ловушках данной техники.

1. Для точного измерения диаметра ВТЛЖ необходимо получить его высококачественное 2D-изображение. Поскольку радиус ВТЛЖ возводится в квадрат, любые ошибки при измерении диаметра ВТЛЖ умножаются, снижая точность окончательного расчета УО. Погрешность можно снизить, если получить две или три оценки и использовать при расчете среднее значение. В целом при проведении трансторакальной эхокардиографии диаметр ВТЛЖ чаще недооценивают.

2. Как и все остальные допплерографические оценки, ИСК в ВТЛЖ зависит от угла, поэтому необходимо выполнить качественную визуализацию ВТЛЖ. Медицинский работник должен скорректировать 2D-изображение таким образом, чтобы достичь оптимального угла падения ультразвукового луча при допплерографии. Кроме того, при осуществлении дыхательных движений сердце может смещаться за пределы плоскости визуализации, что может привести к ошибочным измерениям скорости кровотока методом допплерографии.

3. Контрольное окно допплерографии следует располагать достаточно проксимально по отношению к АК, чтобы избежать эффекта ускорения кровотока и не переоценить ИСК в ВТЛЖ. Если на кривой ИСК наблюдаются признаки закрывания АК, значит, контрольное окно расположено слишком близко к АК (рис. 6).

4. В случае если у пациента нерегулярный сердечный ритм, например фибрилляция предсердий, УО ЛЖ может варьировать с изменением продолжительности наполнения ЛЖ. Проведение нескольких измерений ( ≥5 при наличии фибрилляции предсердий) и использование среднего значения позволяет усреднить УО ЛЖ. Помимо использования для расчета УО ЛЖ,

ИСК в ВТЛЖ можно использовать в качестве полуколичественного инструмента оценки следующих показателей:

1. Быстрое определение сниженного УО. Результаты расчета ИСК в ВТЛЖ можно использовать для быстрой оценки и определения снижения УО ЛЖ. Если ИСК соответствует диапазону нормальных значений (18-22 см), то гемодинамическая недостаточность не связана со снижением УО ЛЖ. При серьезном снижении ИСК может потребоваться количественный расчет УО ЛЖ, чтобы оценить, не снижена ли эффективность доставки кислорода (DO₂) до опасного уровня.

2. Чувствительность к преднагрузке. Показатели ИСК в ВТЛЖ и максимальной скорости коррелируют с УО, и обе эти оценки применимы для определения чувствительности к преднагрузке.

Клиническая применимость оценки УО ЛЖ следующая:

1. Фракция выброса ЛЖ демонстрирует невысокую корреляцию с УО ЛЖ. У пациентов с небольшим гипердинамическим ЛЖ часто наблюдается повышенная ФВ, но сниженный УО ЛЖ. И напротив, у пациентов с тяжелой дилатирующей кардиомиопатией и сниженной ФВ может быть нормальный УО ЛЖ. Для принятия клинических решений в отношении ведения пациентов с гемодинамической недостаточностью медицинские работники могут выполнить оценку и УО ЛЖ, и ФВ.

2. Серийное измерение УО ЛЖ. При проведении вмешательства с целью увеличения УО ЛЖ выполнение его серийных измерений позволит немедленно получать информацию об эффективности вмешательства. Например, при начале введения ионотропной поддержки для увеличения сердечного выброса медицинский работник может выполнить серийные измерения ИСК в ВТЛЖ по мере титрования дозы лекарственного препарата с определенным шагом повышения.

3. Расчет сердечного выброса. Показатель УО ЛЖ необходим для расчета СВ посредством умножения УО на частоту сердечных сокращений пациента: СВ = УО х ЧСС.

4. Оценка клапанов. Проведение измерений УО ЛЖ, ИСК в ВТЛЖ и максимальной скорости кровотока в ВТЛЖ часто показано при проведении расширенной количественной оценки стеноза клапана и клапанной недостаточности.

5. Чувствительность к преднагрузке. Показатель УО ЛЖ может использоваться для определения чувствительности к преднагрузке, как обсуждается ниже.

в) Оценка чувствительности к преднагрузке. Оценка чувствительности к преднагрузке (также известная как оценка чувствительности к восполнению объема циркулирующей крови) является рядовой процедурой, используемой для получения ответа на стандартный вопрос в условиях реанимации. Все шире признается важность данного клинического вопроса, поскольку было показано, что чрезмерно активное восполнение объема циркулирующей крови повышает смертность пациентов в критическом состоянии.

В тех случаях, когда проведение восполнения объема циркулирующей крови показано при наличии определенных клинических признаков (кровоизлияний, серьезной гиповолемии и т.д.), эхокардиография практически не играет роли в немедленном принятии решений о ведении пациента. В более часто встречающемся сценарии, когда клинические и лабораторные данные неоднозначны, результаты УЗИ у постели больного и эхокардиография могут помочь принятию клинических решений.

При отсутствии противопоказаний к объемной нагрузке по результатам проведения начальной ультразвуковой оценки (дилатации ПЖ, сниженной СФЛЖ, выраженных В-линий с обеих сторон при УЗИ легких) медицинскому работнику будет полезно использовать углубленные техники, чтобы определить, приведет ли восполнение объема циркулирующей крови к увеличению УО ЛЖ и СВ. Возможно получение трех вариантов результатов.

1. Высокая вероятность чувствительности к преднагрузке: показано проведение восполнения объема циркулирующей крови.

2. Низкая вероятность чувствительности к преднагрузке: не показано проведение восполнения объема циркулирующей крови.

3. Неопределенный результат: для принятия решения о проведении восполнения объема циркулирующей крови необходимо получение дополнительных данных, или оно может быть основано на полной клинической картине.

К сожалению, даже при использовании углубленных техник УЗИ можно получить неопределенный результат. Обзор данных литературы говорит о том, что определение строгих пороговых значений для любых распространенных процедур ведет к получению значительного количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В качестве альтернативы медицинские работники могут использовать так называемый «подход серой зоны», при котором крайние значения диапазона считаются диагностическими, но, с другой стороны, показатели считаются неопределенными, поэтому необходимо ориентироваться на клиническую ситуацию.

В более старых публикациях считалось нормой использовать абсолютные пограничные значения, но последние данные литературы опровергают использование данного подхода.

Анализ респираторнофазовой вариации УО, ИСК в ВТЛЖ или максимальной скорости в ВТЛЖ применим для оценки чувствительности к преднагрузке, поскольку было валидировано применение респираторнофазовой вариации пульсового давления, определенной по форме пульсовой волны. Оценка респираторнофазовой вариации пульсового артериального давления является подменой определения респираторнофазовой вариации УО, однако с использованием техник допплеровской эхокардиографии можно напрямую измерить вариацию УО.

Количественный расчет УО не требуется, поскольку ИСК в ВТЛЖ или максимальная скорость кровотока в ВТЛЖ прямо пропорциональны УО, учитывая, что диаметр ВТЛЖ остается постоянным на всем протяжении сердечного цикла. Респираторнофазовая вариация УО более 12% указывает на то, что пациент с высокой вероятностью чувствителен к преднагрузке (то есть показатели УО и, предположительно, СВ будут увеличиваться при восполнении объема циркулирующей крови). Чтобы с пользой применять респираторнофазовую вариацию УО, оператор должен знать о нескольких важных нюансах, связанных с данным подходом.

1. Пациент подключен к аппарату ИВЛ с дыхательным объемом (ДО) не менее 8 мл/кг идеальной массы тела. При проведении оценки чувствительности к преднагрузке при вентиляции со стандартным ДО 6 мл/кг может понадобиться на короткое время его увеличить.

2. Пациент должен оставаться подключенным к аппарату ИВЛ, полностью пассивным и не предпринимать самостоятельных попыток дыхания.

3. У пациента наблюдается регулярный синусовый ритм при отношении ЧСС к частоте дыхательных движений, превышающем 3,6.

4. Хотя в первых отчетах пограничное значение 12% считалось указывающим на чувствительность к преднагрузке, лучше интерпретировать величину респираторнофазовой вариации с использованием «подхода серой зоны», обсуждавшегося ранее (то есть большее изменение в процентах УО, ИСК в ВТЛЖ или максимальной скорости кровотока в ВТЛЖ соответствует большей вероятности того, что пациент чувствителен к преднагрузке).

5. Медицинские работники включают в свой анализ респираторнофазовой вариации УО оценку функции ПЖ, поскольку недостаточность ПЖ является еще одной причиной выраженной респирофазовой вариации и одновременно противопоказанием к восполнению объема циркулирующей крови.

6. Респираторнофазовая вариация УО может изменяться при изменениях ДО и положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Повышение ДО и ПДКВ может приводить к увеличению респираторнофазовой вариации УО. Поэтому следует проводить серийные измерения при одинаковых ДО и ПДКВ.

7. Многие пациенты, подключенные к аппарату ИВЛ, не соответствуют требованиям (перечисленным выше пунктам 1—6) для измерения респираторнофазовой вариации УО, ИСК в ВТЛЖ или максимальной скорости кровотока в ВТЛЖ.

Альтернативной методикой определения чувствительности к преднагрузке является тест пассивного поднимания ног. Перед началом пациент принимает полусидячее положение Фаулера (подголовник кровати находится под углом 30°). Измеряют ИСК в ВТЛЖ. Затем пациента располагают лежа на спине, а обе ноги поднимают на 45°. Это ведет к быстрому перераспределению крови в грудной компартмент. Через 1 мин снова измеряют ИСК в ВТЛЖ (см. рис. 8).

Значительное увеличение ИСК или УО указывает на чувствительность к преднагрузке. В первых отчетах пограничное значение 14% считалось указывающим на чувствительность к преднагрузке, но последние отчеты говорят о том, что разумнее использовать «подход серой зоны». Преимущество теста пассивного поднимания ног заключается в том, что данный тест был ва-лидирован и на пациентах, предпринимающих попытки самостоятельного дыхания, и на пациентах с фибрилляцией предсердий, при этом выполнялось несколько измерений ИСК в ВТЛЖ, которые затем усредняли.

Кроме того, при невозможности проведения эхокардиографической визуализации изменение УО можно также измерить с использованием различных изделий для неинвазивного мониторинга. Кроме того, респираторнофазовая вариация максимальной скорости кровотока в плечевой артерии коррелирует с вариацией давления пульса в лучевой артерии. В связи с этим имеется альтернативный метод определения чувствительности к преднагрузке, хотя он характеризуется теми же ограничениями измерения ИСК в ВТЛЖ.

Было описано еще несколько эхокардиографических техник для оценки чувствительности к преднагрузке. Для определения чувствительности к преднагрузке также подходит измерение респираторнофазовой вариации размера верхней полой вены (ВПВ), однако данное измерение необходимо проводить с использованием ТЭЭ. В одном исследовании, в котором сравнивались различные эхокардиографические индексы, было показано, что респираторная вариация максимальной скорости кровотока в ВТЛЖ более 18% и вариация ВПВ более 31% являются специфичными признаками, предсказывающими восприимчивость к инфузионной терапии у пациентов на ИВЛ.

Медицинские работники, не обученные методам допплерографии или не имеющие соответствующего оборудования, могут использовать для оценки чувствительности к преднагрузке измерения размера и динамики НПВ, выполненные в двухмерном режиме.

г) Обучение. Хотя мы утверждаем, что компетентность в базовой ЭхоКС является необходимым навыком для специалистов звена первого контакта, компетентность в области углубленной ЭхоКС не является необходимой и должна определяться требованиями к практике медицинского работника. Медики могут выбрать освоение ограниченного количества допплерографических оценок, например ИСК в ВТЛЖ и его производных. Меньшая группа медицинских работников может заинтересоваться полным освоением углубленной ЭхоКС, чтобы их уровень мастерства был аналогичен уровню мастерства кардиолога, специалиста в области эхокардиографии, с фокусом на ее применении в реаниматологии.

Освоение углубленной ЭхоКС требует подробного изучения допплерографии, поскольку допплерографические измерения часто связаны с допусканием ошибок. Для сравнения: освоение эхокардиографии базового уровня является относительно простой задачей.

Национальный совет по эхокардиографии и основные профессиональные сообщества в области реаниматологии разработали национальную программу сертификации в области углубленной ЭхоКС. Она включает письменный экзамен в совете, а также выполнение процедуры, направленное на демонстрацию кандидатом своих умений в области регистрации изображений у постели больного, их интерпретации и клинической интеграции, релевантных углубленной ЭхоКС. Требования к сертификации основаны на международном консенсусном заявлении о стандартах обучения проведению углубленной ЭхоКС, которое является основой для получения европейского диплома в области эхокардиографии, разработанного Европейским обществом реаниматологии.

д) Тонкости и ловушки:

• Измерение УО ЛЖ позволяет рассчитать переменные, включая сердечный выброс и доставку кислорода в периферические сосуды, которые дают возможность контролировать проведение инфузионной терапии у пациентов с гемодинамической нестабильностью.

• Измерение респираторнофазовой вариации УО, ИСК в ВТЛЖ или максимальной скорости кровотока в ВТЛЖ можно использовать для определения чувствительности пациента в состоянии кардиогенного шока к преднагрузке. Вместо использования для определения чувствительности к преднагрузке точных пограничных значений медики могут применять «подход серой зоны» для интерпретации изменений.

• Чтобы использовать показатель ИСК в ВТЛЖ для описания чувствительности к преднагрузке, необходимо выполнение нескольких критериев:
- Пациент подключен к аппарату ИВЛ, не предпринимает попыток самостоятельного дыхания, дыхательный объем установлен на уровне 8 мл/кг [идеальная масса тела], и установлен уровень без высокого положительного давления в конце выдоха.
- У пациента нормальный сердечный синусовый ритм, отношение ЧСС/частоты дыхательных движений превышает 3,6, и нет дисфункции ПЖ.

• Чтобы оценить чувствительность к преднагрузке пациентов, предпринимающих попытки самостоятельного дыхания и страдающих фибрилляцией предсердий, можно применять тест пассивного поднимания ноги.

• Неэффективное выравнивание контрольного окна допплерографии с направлением кровотока ведет к недооценке УО ЛЖ. ИСК в ВТЛЖ можно измерить методом ТТЭ (в апикальной пятикамерной или трехкамерной позиции) или ТЭЭ (в трансгастральной позиции по длинной оси под углом 120° или глубокой ТГс-позиции по длинной оси под углом 0°). В целом следует использовать такую позицию, которая позволяет получить наиболее благоприятный допплеровский угол для получения наиболее точного результата. Кроме того, расположение контрольного окна импульсно-волновой допплерографии слишком близко к АК ведет к переоценке УО ЛЖ в связи с ускорением кровотока в этой области.

• Неточное измерение диаметра ВТЛЖ ведет к серьезной неточности измерения УО ЛЖ, поскольку для расчета данного показателя радиус ВТЛЖ возводят в квадрат. Использование среднего из двух или трех независимых измерений позволяет увеличить точность.

е) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. 72-летний мужчина с тяжелым снижением систолической функции ЛЖ в анамнезе поступил в ОИТ с дыхательной недостаточностью и гипотензией. У пациента было повышено количество клеток крови, общий анализ мочи показал не поддающееся подсчету большое количество лейкоцитов, он начал принимать антибиотики широкого спектра действия для лечения септического шока. Поскольку пациент не предпринимал попыток самостоятельного дыхания, его подключили к аппарату ИВЛ с дыхательным объемом 8 мл/кг идеальной массы тела, частотой дыхания 14 в минуту и положительным давлением в конце выдоха 5 см H₂O. Пульс пациента составлял 97 мин, наблюдался нормальный синусовый ритм.
Группа реаниматологов провела эхокардиографию у постели больного с целью описать состояние шока и определить стартовую терапию.

- Результаты УЗИ. В парастернальной позиции по длинной оси наблюдалось тяжелое снижение систолической функции ЛЖ. По анатомии МК можно было судить о том, что ранее пациент перенес хирургическое вмешательство на данном клапане. Измеренный диаметр ВТЛЖ составил 1,95 см (рис. 7). Парастернальная позиция по короткой оси подтвердила наличие сильного снижения систолической функции ЛЖ. ИСК в ВТЛЖ составил 10,3 см (рис. 8). Не было отмечено значительной респираторнофазовой вариации максимальной скорости кровотока в ВТЛЖ (рис. 9).

- Анализ гемодинамики. УО пациента был рассчитан следующим образом: УО = [[1,95 см²)2 х 3,14] х 10,3 см = 31 мл. Путем умножения УО ЛЖ 31 мл на пульс 97 в минуту получают величину сердечного выброса, которая составила 3 л/мин (сердечный индекс — 1,5 л/мин). Поскольку респираторнофазовая вариация ИСК в ВТЛЖ была минимальной, пациент был нечувствителен к преднагрузке.

- Итоги и заключение. Группа реаниматологов начала вводить пациенту ионотропную поддержку добутамином. Постепенное увеличение дозы препарата и серийные измерения ИСК в ВТЛЖ (рис. 10-12) привели кулучшению УО ЛЖ и сердечного индекса. Оптимальная доза добутамина составила 15 мкг/кг в минуту. В парастернальной позиции по короткой оси наблюдалось некоторое улучшение систолической функции ЛЖ, хотя она все еще оставалась сильно сниженной. После начала инфузии добутамина артериальное давление пациента повысилось, и была начата диуретическая терапия.

Пациентам в состоянии шока при отсутствии респираторнофазовой вариации УО ЛЖ, особенно с сильно сниженной систолической функцией ЛЖ, нельзя проводить восполнение объема циркулирующей крови. Для мониторинга пациентов после начала введения им сосудосуживающих препаратов или ионотропной поддержки, а также для контроля терапевтических вмешательств можно проводить серийную эхокардиографию.

ж) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. 50-летней женщине была проведена нефрэктомия правой почки в связи с почечно-клеточным раком. На следующий день у нее было отмечено пониженное артериальное давление (80/40 мм рт.ст.) и падение уровня гемоглобина с 13,5 до 6 г/дл. Для выяснения типа шока и определения направления стартовой терапии была проведена эхокардиография у постели больного.

- Результаты УЗИ. В парастернальных позициях по длинной и короткой осям наблюдалась гипердинамия систолической функции ЛЖ, а НПВ имела маленький диаметр и спадалась во время дыхания. Диаметр ВТЛЖ, измеренный в парастернальной позиции по длинной оси, составил 2,22 см (рис. 13). ИСК в ВТЛЖ составил всего 13,5 см (рис. 14).

- Анализ гемодинамики. УО пациентки был рассчитан следующим образом: УО = [(2,22 см/2)²хЗ, 14]х 13,5 см = 52 мл. Поскольку пульс составлял 108 в минуту, в результате умножения УО на пульс был рассчитан СВ, составивший 5,6 л/мин. Учитывая гипердинамию систолической функции ЛЖ, небольшой диаметр НПВ и маленький УО, для пациентки с большой вероятностью будет полезно восполнение объема циркулирующей крови. ИСК в ВТЛЖ 13,5 см ниже диапазона нормальных значений от 18 до 22 см. Относительное сохранение СВ у пациентки объясняется тахикардией и большим диаметром ВТЛЖ.

- Итоги и заключение. После проведения внутривенной инфузионной терапии пациентке перелили большое количество препаратов крови (эритроцитарной массы, плазмы и тромбоцитов! в связи с гиповолемическим шоком. На КТ-ангиограмме сосудов брюшной полости было обнаружено кровотечение в области хирургического вмешательства. Пациентку перевели в блок интервенционной радиологии для проведения эмболизации почечной вены. Эмболизация прошла успешно, что привело к полному восстановлению пациентки.

Сохранная или гипердинамическая фракция выброса ЛЖ не приравнивается автоматически к нормальному УО или СВ. В данном случае поддержание СВ было обусловлено большим диаметром ВТЛЖ и наличием тахикардии, при этом УО был низким в связи с недостаточной преднагрузкой.

з) СЛУЧАЙ 3:

- Описание клинического случая. 65-летний мужчина поступил с инфарктом миокарда передней стенки с подъемом ST-сегмента (ST-elevation myocardial infarction — STEMI] и перенес несколько остановок сердца в связи с фибрилляцией желудочков, потребовавших дефибрилляции и терапии тромболитическими препаратами; восстановление самостоятельного кровообращения произошло после проведения реанимации в течение 60 мин. В последующие дни у пациента продолжался кардиогенный шок, отмечалось нарастание уровней креатинина и лактата, низкое артериальное давление (90/50 мм рт.ст.) при нормальной ЧСС -80 в минуту, что поддерживали введением норэпинефрина в дозе 15 мкг/мин. Для диагностики шока пациента и определения направления стартовой терапии провели эхокардиографию у постели больного.

- Результаты УЗИ. На парастернальных позициях по длинной и короткой осям наблюдалась тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ. Диаметр ВТЛЖ, измеренный по парастернальной позиции по длинной оси, составил 2,80 см. Тем не менее измерение проводили под АК и с использованием неприближенной позиции (рис. 15), что могло привести к переоценке диаметра ВТЛЖ (в норме от 1,8 до 2,2 см). ИСК в ВТЛЖ был измерен неправильно и составил 26,9 см (рис. 16), что превышает норму (в норме от 18 до 22 см). Кроме того, ИСК в ВТЛЖ измеряли при проведении постоянно-волновой допплерографии (ПВД), а не импульсно-волновой допплерографии (ИВД), что может привести к переоценке реального ИСК в ВТЛЖ.

- Анализ гемодинамики. УО ЛЖ был рассчитан неправильно как 165 мл, при пульсе 80 в минуту СВ переоценен и составил 13,3 л/мин. Увеличение УО ЛЖ и СВ не имеет значения, учитывая клинический контекст кардиогенного шока в результате STEMI и видимую сильно сниженную систолическую функцию ЛЖ. Неточный гемодинамический анализ может привести к ложной уверенности в том, что значения УО и СВ соответствуют норме. Таким образом, учитывая расхождения между визуально оцененной систолической функцией ЛЖ и результатами количественной гемодинамической оценки, медицинские работники должны быстро и тщательно проверить сделанные расчеты, а также поставить под вопрос достоверность сделанных измерений.

- Итоги и заключение. В связи с многочисленными остановками сердца у пациента развились гипоксическая энцефалопатия головного мозга и миоклония. После обсуждения с семьей пациента группа реаниматологов в конечном итоге отключила пациента от системы жизнеобеспечения.

Выполнение гемодинамических оценок с использованием спектральной допплерографии часто связано с допусканием ошибок. При определении УО не забывайте увеличивать масштаб картинки или приблизьте, чтобы точно измерить диаметр ВТЛЖ и убедиться в том, что диаметр измерен в основании АК. Кроме того, для измерения ИСК в ВТЛЖ и определения УО необходимо применять импульсно-волновую, а не постоянно-волновую допплерографию.

и) Контрольные вопросы:

1. Какое из приведенных уравнений является подходящим для расчета УО ЛЖ?
A. УО = ИСК в ВТЛЖ х диаметр ВТЛЖ.
Б. УО = ИСК в ВТЛЖ х (радиус ВТЛЖ)².
B. УО = ИСК в ВТЛЖ х площадь ВТЛЖ.
Г. УО = ИСК в ВТЛЖ х диаметр ВТЛЖ х 3,14 (π).

Ответ: В. Теоретически модель УО представляет собой цилиндр, площадь основания которого соответствует площади поперечного сечения ВТЛЖ, а высота — расстоянию, на которое основание смещается вперед во время систолы (то есть УО = ИСК в ВТЛЖ х площадь ВТЛЖ). Площадь поперечного среза ВТЛЖ рассчитывают, измеряя диаметр ВТЛЖ в парастернальной позиции по длинной оси [(диаметр ВТЛЖ/2)² х π], а ИСК в ВТЛЖ измеряют в апикальной пятикамерной позиции. Измерение УО ЛЖ является ключевой составляющей оценки гемодинамической функции, поэтому необходимо иметь определенные знания о расчете данного показателя с использованием спектральных допплерографических измерений.

2. Каков диапазон нормальных значений ИСК в ВТЛЖ у взрослых?
A. 12—16 см.
Б. 18—22 см.
B. 24—28 см.
Г. 32-36 см.

Ответ: Б. Знания о диапазоне нормальных значений ИСК в ВТЛЖ пригодятся для проведения быстрой полуколичественной оценки УО у пациента в состоянии шока. Получение нормальной величины ИСК немедленно указывает на то, что состояние шока не связано с сильным снижением СВ (выраженная брадикардия отсутствует). В некоторых обстоятельствах медикам может потребоваться проведение точной количественной оценки УО (например, для количественного измерения функции клапана), но простого измерения ИСК в ВТЛЖ может быть достаточно для быстрой оценки состояния шока.

3. При диаметре ВТЛЖ 2,0 см и ИСК в ВТЛЖ 14 см каков УО ЛЖ?
A. 21 мл.
Б. 44 мл.
B. 63 мл.
Г. 87 мл.

Ответ: Б. Формула расчета УО ЛЖ: УО = ИСК в ВТЛЖ х площадь ВТЛЖ. Измерение УО ЛЖ является ключевой составляющей оценки гемодинамической функции, поэтому необходимо иметь определенные знания о применении допплерографических измерений для расчета данного показателя.

4. Пациенту в состоянии кардиогенного шока проводят гемодинамическую оценку (рис. 17, 18). Учитывая нормальный синусовый ритм пациента и ЧСС 60 в минуту, чему соответственно равны расчетный ударный объем и сердечный выброс?
A. УО: 11 мл/удар, СВ: 0,7 л/мин.
Б. УО: 25 мл/удар, СВ: 1,5 л/мин.
B. УО: 35 мл/удар, СВ: 2,1 л/мин.
Г. УО: 138 мл/удар, СВ: 8,3 л/мин.

Ответ: В. При диаметре ВТЛЖ 2 см и ИСК в ВТЛЖ 11 см расчетный ударный объем составляет:

УО = π(диаметр ВТЛЖ/2)² х ИСК в ВТЛЖ УО = π(2 см/2)² х 11 см УО = = π(1)² х 11 см = ² x 11 см = 35 мл/уд.

СВ = УО х ЧСС = 35 мл/уд. х 60 уд./мин = = 2100 мл/мин = 2,1 л/мин.

5. При измерении диаметра ВТЛЖ в парастернальной позиции по длинной оси в каком месте правильно располагать измерительные инструменты (рис. 19)?

Ответ: В. Линия В соответствует лучшему положению измерительного устройства аппарата для измерения диаметра ВТЛЖ на уровне основания клапана аорты. Не забудьте приблизить клапан АК, чтобы увеличить точность измерения, а также зафиксировать изображение при максимально открытом положении АК в середине систолы. Линии А и Б располагаются в ВТЛЖ, а не в основании АК, линия Г находится в области кончиков створок клапана в восходящем отделе аорты.

6. Если допплеровский луч образует с направлением кровотока угол, равный 90°, как выглядит изображение в режиме цветового допплеровского картирования потока?
A. В оттенках красного.
Б. В оттенках синего.
B. В оттенках желтого.
Г. В красном и синем цвете или не окрашено.

Ответ: Г. Допплеровское измерение скорости кровотока зависит от угла. При увеличении угла падения луча измеренная скорость кровотока снижается, а при угле падения 90° допплеровский сдвиг отсутствует. Таким образом, в целевом кровеносном сосуде будет наблюдаться отсутствие кровотока или смесь красного и синего тока. При использовании стандартных настроек красным изображается кровь, направляющаяся к датчику, а синим — от датчика.

Желтый не входит в список стандартных цветов, используемых при цветовом допплеровском картировании потока, но может использоваться в энергетической допплерографии.

7. 86-летней женщине, подключенной к аппарату ИВЛ в связи с двусторонней пневмонией и тяжелым септическим шоком с гипотензией, требуется инфузия 1 мкг/кг в минуту норэпинефрина. Для расчета УО ЛЖ медицинский работник измеряет ИСК в ВТЛЖ. Измеренное с использованием импульсно-волновой допплерографии ИСК в ВТЛЖ составило 26 см (рис. 20).
Каково наиболее вероятное объяснение повышенного ИСК в ВТЛЖ?

A. Гипердинамическая функция сердца в связи с септическим шоком.
Б. Чувствительность к преднагрузке.
B. Ускорение кровотока через АК.
Г. Использование добутамина.

Ответ: В. Контрольное окно ИВД установлено в основании АК неправильно. Поскольку кровь попадает в суженный АК, происходит прогнозируемое увеличение скорости кровотока. Измеренное на уровне АК ИСК в ВТЛЖ ложно завышено в связи с ускорением кровотока, который в данном случае составляет 26 см (в норме 18—22 см). Это ведет к переоценке УО ЛЖ. Таким образом, при измерении ИСК в ВТЛЖ оператор должен разместить контрольное окно ИВД точно в ВТЛЖ под АК.

8. 38-летний мужчина в состоянии шока подключен к аппарату ИВЛ в связи с острой дыхательной недостаточностью. В настройках была установлена вспомогательная вентиляция с частотой 16 вдохов в минуту, FiO₂ 0,8, ПДКВ 10 см Н₂О и дыхательным объемом 8 мл/кг идеальной массы тела. Аппарат ИВЛ запускается при частоте дыхательных движений пациента 20 вдохов в минуту. По ИСК в ВТЛЖ наблюдается 40% респираторнофазовая вариация максимальной систолической скорости. Какое из приведенных утверждений о респираторнофазовой вариации ИСК в ВТЛЖ верно?
A. Высока вероятность наличия чувствительности к преднагрузке.
Б. Вероятность наличия чувствительности к преднагрузке низка.
B. Вероятность наличия чувствительности к преднагрузке не определена.

Ответ: В. Для выполнения оценки восприимчивости к инфузионной терапии необходимо, чтобы пациент, подключенный к аппарату ИВЛ, оставался полностью пассивным (то есть не предпринимал самостоятельных попыток дыхания). В данном случае аппарат запускается при отклонении от установленной в настройках частоты дыхательных движений, что указывает на частичное самостоятельное дыхание пациента. В этом случае респираторнофазовая вариация ударного объема, ИСК в ВТЛЖ и максимальной скорости кровотока в ВТЛЖ не может служить индикатором чувствительности к восполнению объема циркулирующей крови. Поэтому точнее всего можно сказать, что чувствительность пациента к преднагрузке не определена.

9. 40-летняя женщина с тяжелой легочной артериальной гипертензией в анамнезе подключена к аппарату ИВЛ. В настройках была установлена вспомогательная вентиляция с частотой 16 вдохов в минуту, дыхательным объемом 6 мл/кг идеальной массы тела и ПДКВ 5 см Н₂О. У пациентки отмечались пульс 80 в минуту и нормальный синусовый ритм. Эхокардиография у постели больного показала дилатацию ПЖ. Респираторнофазовая вариация интеграла максимальной систолической скорости кровотока в ВТЛЖ составляла 35%. Какое из приведенных утверждений о респираторнофазовой вариации ИСК в ВТЛЖ верно?
A. Высока вероятность наличия чувствительности к преднагрузке.
Б. Вероятность наличия чувствительности к преднагрузке низка.
B. Вероятность наличия чувствительности к преднагрузке не определена.

Ответ: Б. Оценка восприимчивости к инфузионной терапии пациента, подключенного к аппарату ИВЛ, требует измерения респираторнофазовой вариации УО ЛЖ или заменяющих его показателей. В противном случае еще одной причиной наличия респираторнофазовой вариации УО может быть недостаточность ПЖ. В данной апикальной четырехкамерной позиции видна тяжелая дилатация ПЖ, которая связана с респираторнофазовой вариацией УО, поэтому маловероятно, что проведение инфузионной реанимации будет полезно данной пациентке.

Скорее, введение жидкостей навредит ей. Данный случай подчеркивает важность учета искажающих факторов при оценке чувствительности к преднагрузке с использованием вариации УО.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ при гипотензии и шоке у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.1.2024