Содружественное косоглазие: причины и механизмы развития

а) Определение: содружественное косоглазие — форма глазодвигательных нарушений, характеризующаяся отклонением глаза от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие отличается от паралитического тем, что угол отклонения остается постоянным при любом направлении взгляда. Косящий глаз следует за ведущим глазом при каждом его движении.

б) Эпидемиология. Содружественное косоглазие, как правило, наблюдается у детей. Встречается приблизительно у 5,3-7,4% детей. В 60-70% случаев патология возникает в возрасте до 2 лет.

в) Этиология. У новорожденного отсутствует фокусировка взгляда и бинокулярное зрение. Сенсомоторная координация и бинокулярное зрение в течение первых нескольких лет жизни крайне нестабильны. Повреждение сенсорной, моторной систем, а также центрального восприятия и обработки зрительной информации в этот период жизни ребенка может приводить к нарушению координации между глазами и развитию косоглазия. Однако причины содружественного косоглазия часто остаются невыясненными. В настоящее время среди причин косоглазия выделяют следующие.

• Генетические факторы. Около 60% детей с косоглазием имеют отягощенный семейный анамнез по данному заболеванию.

• Некорригированные аномалии рефракции также могут стать причиной развития косоглазия. У детей с гиперметропией часто возникает эзотропия. Это вызвано наличием тесной взаимосвязи между аккомодацией (изменение преломляющей силы оптической системы глаза для восприятия объектов, расположенных на разном расстоянии) и конвергенцией (одновременный поворот обоих глаз кнутри при фокусировке взгляда на близко расположенном объекте).

• Недостаток фузии. Это может быть связано с анизометропией (различная преломляющая сила двух глаз) и анизейконией (несоответствие размеров объектов на сетчатках двух глаз). Также нарушение фузии возможно при гетерофории (скрытом, или латентном, косоглазии).

• Одностороннее нарушение зрения. Миопия высокой степени, рубец роговицы, помутнения хрусталика (катаракта), изменения в макулярной зоне и другая патология глазного дна могут приводить к вторичному косоглазию. В частности, развитием вторичного косоглазия может сопровождаться ретинобластома, болезнь Коатса, ретинопатия недоношенных, отслойка сетчатки, ретинопатия при врожденном токсоплазмозе с центральными рубцовыми изменениями.

При выявлении косоглазия помимо осмотра переднего отдела глаза необходимо исследование глазного дна обоих глаз в условиях мидриаза.

• К другим возможным причинам развития косоглазия относятся:

- перинатальные повреждения (преждевременные роды и асфиксия);

- черепно-мозговые травмы, энцефалит.

г) Патофизиология. В результате отклонения косящего глаза происходит проецирование объектов в некорреспондирующие точки на сетчатке. Теоретически такие пациенты должны страдать от диплопии, учитывая, что правый и левый глаз посылают в головной мозг различную информацию. Однако практически этого не происходит, т.к. центральная нервная система использует два механизма, помогающих избежать диплопии при содружественном косоглазии.

1. Подавление. Центральная нервная система подавляет сигнал, идущий от косящего глаза. Существует два различных варианта подавления.

Центральная скотома. Этот дефект в поле зрения развивается при одновременном восприятии различных образов, обусловленном стимуляцией корреспондирующих точек в фовеа различными объектами. Поскольку это может вызвать наложение изображений, восприятие изображения косящего глаза подавляется.

Точечная фиксационная скотома. Такой дефект поля зрения развивается, когда объект, воспринимаемый ведущим глазом, в косящем глазу проецируется на соседнюю с фовеа точку. Скотома в этой некорреспондирующей точке вблизи фовеа косящего глаза появляется для подавления диплопии.

2. Сенсорная адаптация. При бинокулярном зрении и взгляде прямо перед собой точка фиксации косящего глаза находится на некотором расстоянии от фовеа. В результате происходит аномальная корреспонденция. Фиксационная точка ведущего глаза всегда попадает в зону центральной ямки сетчатки (фовеа). В то же время изображение, создаваемое косящим глазом, менее четкое, чем изображение фиксирующего (ведущего) глаза, и поэтому оно подавляется.

Вторичная амблиопия после подавления. Постоянное подавление сигнала от косящего глаза при косоглазии в виде образования центральной и фиксационной скотомы может приводить к амблиопии, особенно у детей до 6 лет. Возможность эффективного лечения этой патологии снижается с возрастом, и у детей в возрасте 6-8 лет амблиопия становится необратимой. Патология развивается только при одностороннем косоглазии. При альтернирующем косоглазии фиксация и отклонение глазных яблок все время меняются, поэтому оба глаза периодически участвуют в зрительном процессе. Амблиопию при косоглазии необходимо дифференцировать от других форм амблиопии. Они перечислены в таблице ниже.

Косоглазие у детей в возрасте до 6 лет часто приводит к амблиопии. Из этого следует, что именно ранняя диагностика косоглазия и своевременное лечение этой патологии являются одной из главных задач офтальмолога.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Формы содружественного косоглазия и их характеристика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.1.2021