Лечение катаракты

а) Консервативное лечение. Несмотря на обширную теоретическую базу и многочисленные исследования на животных, эффективность консервативной терапии катаракты пока не доказана.

В настоящее время достаточно эффективных методов профилактики и консервативного лечения катаракты не существует. Катаракта при галактоземии — единственное исключение.

б) Хирургическое лечение. Экстракция катаракты — одна из наиболее частых офтальмологических операций.

1. Показания к операции. Раньше определение сроков операции, выбор той или иной методики экстракции катаракты зависели от степени ее зрелости. На современном этапе развития катарактной хирургии выделяют оптические и медицинские показания к оперативному лечению.

Оптические показания. Необходимость повышения остроты зрения — наиболее частое показание к экстракции катаракты.
• При двусторонней катаракте показанием к операции хуже видящего глаза является неудовлетворенность пациента имеющимися зрительными функциями. Сроки оперативного лечения в значительной степени варьируют и зависят, например, от профессии больного.
• При односторонней катаракте можно рекомендовать пациенту отложить операцию до тех пор, пока не начнет снижаться зрение другого глаза.

Медицинские показания:
• При зрелой катаракте оперативное лечение необходимо провести в короткие сроки с момента установления диагноза, чтобы предотвратить развитие факолитической глаукомы.
• При наличии поражения сетчатки (например, диабетическая ретинопатия) экстракция катаракты показана с целью обеспечить прозрачность сред для детального осмотра глазного дна и адекватного лазерного лечения.

2. Эффективность экстракции катаракты. Этот вопрос наиболее важен для пациента. Большинство больных удовлетворены результатом операции при условии существенного улучшения остроты зрения. В связи с этим перед операцией важно провести полное офтальмологическое обследование, чтобы исключить другие заболевания глаз, которые могут влиять на остроту зрения независимо от катаракты и привести к низкому функциональному результату операции. К таким заболеваниям относятся глаукома, увеит, макулярная дегенерация, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва, амблиопия и др.

Офтальмологический анамнез должен быть тщательно собран до операции.

Прогнозирование остроты зрения после экстракции катаракты возможно с помощью следующих методик:
• лазерная оценка ретинальной остроты зрения;
• приблизительная оценка по наблюдению рисунка хориоидальных сосудов (при зрелой катаракте).

3. Риск хирургического лечения катаракты. Хирургическое лечение катаракты проводится по микрохирургической методике с использованием специального микроскопа. Современные стандартизованные методики, такие как экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК), факоэмульсификация, экстракция катаракты через малый разрез, использование микрохирургических инструментов, атравматического шовного материала (нейлоновые нити толщиной 30 мкм), специальная подготовка хирургов являются необходимыми условиями неосложненного течения операции в 99% случаев. Операция длится менее 30 мин и не сопряжена с явными болезненными ощущениями. Послеоперационный период также протекает безболезненно.

Риск потери зрения в результате интраоперационного кровотечения или послеоперационного эндофтальмита при экстракции катаракты составляет менее 0,05%.

Все возможные исходы операции необходимо заранее обсудить с пациентом.

4. Амбулаторное и стационарное лечение. Хирургическое лечение катаракты может быть проведено амбулаторно в том случае, если после операции пациенту будет обеспечен адекватный офтальмологический уход в домашних условиях. При невозможности самостоятельного соблюдения режима на дому пациент должен быть госпитализирован на 3 дня. Следует учитывать, что пожилые больные, как правило, не могут самостоятельно справиться с соблюдением режима в ранний послеоперационный период.

5. Виды анестезии. Хирургическое лечение катаракты проводят под местной или общей анестезией. На современном этапе в большинстве случаев используют местную анестезию. Однако независимо от пожеланий пациента существуют медицинские показания или противопоказания для того или иного вида анестезии.

Общая анестезия. Показана эмоционально лабильным пациентам, страдающим глухотой или умственной отсталостью, а также при болезни Паркинсона и ревматизме, когда пациент не может долго лежать на спине.

Местная анестезия (ретробульбарная, парабульбар-ная или инстилляционная). Рекомендована при наличии противопоказаний к общей анестезии и при планируемом амбулаторном лечении.

6. Предоперационная оценка особенностей коррекции афакии:

Интраокулярная линза (ИОЛ). При экстракции катаракты практически во всех случаях проводят имплантацию ИОЛ, предпочтительно в капсулу хрусталика (заднекамерная ИОЛ — ЗКЛ). При невозможности имплантации ИОЛ в заднюю камеру устанавливают переднекамерную линзу (ПКЛ). Наличие в глазу имплантированной ИОЛ называют артифакией. Различные типы ИОЛ рассмотрены в соответствующем разделе.

Биометрия. Требуемую преломляющую силу ИОЛ рассчитывают заблаговременно. В упрощенном варианте ее определяют с учетом преломляющей силы роговицы, показателей преломления ИОЛ и переднезаднего размера глаза в миллиметрах, определяемого при ультразвуковом исследовании глаза. На современном этапе возможен бесконтактный расчет ИОЛ (с помощью биометрического прибора IOL-Master, Zeiss) с учетом ряда дополнительных параметров.

Рефракция после операции. Обычно хирург стремится обеспечить пациенту после операции рефракцию, соответствующую эмметропии либо миопии слабой степени (от -0,25 до -0,5 дптр). При такой рефракции пациент будет пользоваться только очками для чтения. Послеоперационная гиперметропия нежелательна, т.к. в этом случае пациенту будут необходимы очки и для дали, и для близи. Если в ближайшее время экстракция катаракты на втором глазу не планируется, необходимо провести расчет ИОЛ с учетом рефракции парного глаза, чтобы итоговая разница в рефракции между глазами не превышала 2-2,5 дптр. В этом случае удается избежать анизометропии и сохранить пациенту бинокулярное зрение.

7. Интраокулярные линзы:
• Монофокальная
• Мультифокальная
• Торическая
• Аккомодирующая

ИОЛ. ИОЛ любой модели имеет центральную оптическую часть (рефракционный элемент) и гаптические элементы, необходимые для стабилизации линзы в капсульной сумке, борозде цилиарного тела или углу передней камеры. Различают следующие виды ИОЛ.

• Монофокальные ИОЛ, имеющие только один фокус (установленный на дальнее или близкое расстояние).

• Мультифокальные ИОЛ, имеющие фокусы как на дальнее, так и на близкое расстояние. На современном этапе мультифокальные ИОЛ не обеспечивают достаточного качества зрения по сравнению с монофокальными, т.к. вызывают нарушение контрастного зрения, появление в сумерках глэр-эффекта и галос-эффекта (появление ореола вокруг источника света). Определяющим фактором при имплантации мультифокальных ИОЛ является желание пациента. Однако около 5% имплантированных мультифокальных ИОЛ приходится удалять в связи с разочарованием в них пациентов.

• Торические ИОЛ корректируют не только сферическую аметропию, но и астигматизм до 3 дптр. Необходимым условием является правильная установка ИОЛ по специальным меткам на линзе.

• Аккомодирующие ИОЛ имитируют процесс аккомодации, перемещаясь в глазу кпереди и кзади. Однако эти ИОЛ не способны обеспечить диапазон аккомодации более 0,75 дптр. В связи с этим данный вид ИОЛ не находит пока широкого применения.

Дизайн ИОЛ. Идеальная конфигурация ИОЛ является предметом постоянных поисков. Острый задний край линзы необходим для предотвращения миграции клеток эпителия из зоны экватора к центру задней капсулы и развития вторичной катаракты. Скошенная и закругленная части передней поверхности уменьшают отражение света внутри глаза и тем самым минимизируют риск глэр-эффекта. Передняя поверхность ИОЛ сконструирована таким образом, чтобы снизить вероятность аберраций. Возможна мультифокальная конструкция передней поверхности ИОЛ.

Материал для ИОЛ. Все ИОЛ подразделяются на гибкие и жесткие, а также на односоставные (у которых гаптика и оптика изготовлены из одного материала без сочленений) и трехсоставные (у которых гаптика и оптика изготовлены из разных материалов, таких как полиметилметакрилат (ПММА), полипропилен и полиамид, соединенных между собой).

Жесткие ИОЛ. Чаще всего изготовлены из ПММА. Для имплантации такой ИОЛ необходим разрез роговицы, превышающий размер ИОЛ (5,5-6,5 мм). Современные жесткие ИОЛ относятся к односоставным.

Мягкие ИОЛ в сложенном состоянии с помощью специального пинцета или инжектора имплантируются через малый разрез длиной 2-3 мм. Размер оптической части такой же, как у жесткой ИОЛ. Мягкие ИОЛ изготовлены из силикона, акрила, гидрогеля или колламера.

Процесс разработки и модификации ИОЛ непрерывно продолжается.

8. Альтернативные способы коррекции афакии:

Очки. Развитие хирургии катаракты позволило в подавляющем большинстве случаев отказаться от коррекции послеоперационной афакии очковыми линзами. Бывший ранее стандартным, этот метод коррекции афакии применяют в настоящее время только в исключительных случаях. Очки невозможно использовать для коррекции односторонней афакии из-за выраженной анизометропии и анизэйконии. Таким образом, возможно использование очков только для коррекции двусторонней афакии. Очки сильно ограничивают поле зрения (формируется периферическая кольцевая скотома).

Контактные линзы (мягкие, жесткие, с высокой кислородной проницаемостью). При ношении контактных линз границы поля зрения не суживаются, с их помощью можно корригировать одностороннюю афакию, т.к. разница размера изображений на сетчатке в таком случае минимальна. Однако многие пациенты пожилого возраста не справляются с использованием контактных линз.

9. Различная техника хирургического лечения катаракты. Операцию проводят одномоментно только на одном глазу. Оперативное вмешательство на втором глазу возможно в течение недели после первой операции при хорошем состоянии уже прооперированного глаза.

Исторические сведения:

• Реклинация. До XIX в. для лечения катаракты использовали специальный толкатель, которым хрусталик выталкивали в стекловидное тело, устраняя таким образом препятствие прохождению света.

• 1746 г. Дж. Дэвиел провел первую экстракапсулярную экстракцию катаракты и удалил хрусталиковые массы доступом снизу.

• 1866 г. А. фон Греф провел первую экстракапсулярную экстракцию катаракты с капсулотомией через верхний лимбальный разрез.

Интракапсулярная экстракция. До середины 80-х годов XX в. эта методика являлась основной. Сегодня интракапсулярная экстракция используется только при подвывихах или вывихах хрусталика. С помощью криоэкстрактора хрусталик замораживают и затем удаляют вместе с капсулой через большой верхний роговичный разрез.

Экстракапсулярная экстракция Методика операции. Вскрывают переднюю капсулу хрусталика (капсулорексис), затем удаляют кортикальные массы и ядро хрусталика. Задняя капсула и зонулярные волокна остаются интактными (экстракапсулярная экстракция). Задняя капсула и связки хрусталика представляют собой хороший каркас для имплантации ЗКЛ.

Сегодня методика экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ достаточно широко используется в клинической практике.

В настоящее время более современной и предпочтительной методикой хирургического лечения катаракты является факоэмульсификация (эмульсификация и аспирация ядра хрусталика с помощью высокочастотного ультразвукового воздействия). При высокой плотности ядра возможна его полная диссекция и аспирация. Менее плотные порции вещества хрусталика удаляют с помощью аспирации и ирригации через специальные наконечники. Капсулу полностью очищают от хрусталиковых масс и имплантируют в нее ИОЛ. Длина разреза при факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ составляет 3-6 мм. При использовании тоннельного разреза шов не накладывают, т.к. края раны адаптируются самостоятельно.

Преимущества перед интракапсулярной экстракцией катаракты. При экстракапсулярной экстракции катаракты опосредованное воздействие на сетчатку значительно меньше, чем при интракапсулярной. При экстракапсулярной экстракции не нарушаются анатомические взаимоотношения передней и задней камеры глаза, стекловидное тело крайне редко смещается кпереди в отличие от последствий интракапсулярной экстракции. Частота случаев отслойки сетчатки колеблется в пределах 0,1-0,2% случаев после экстракапсулярной экстракции катаракты и 2-3% — после интракапсулярной.

10. Вторичная катаракта. Эпидемиология. Вторичная катаракта после экстракапсулярной экстракции развивается в 30% случаев.

Этиология. При экстракапсулярной экстракции удаляют только центральную часть передней капсулы. Вместе с остатками капсулы интактной остается часть эпителиальных клеток хрусталика. Эти клетки способны к репродукции и могут вызывать развитие вторичной катаракты в виде регенеративной или фиброзной пленки на задней капсуле, которая значительно снижает остроту зрения.

Лечение. Измененную заднюю капсулу в оптической зоне можно рассечь с помощью неодимового лазера на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:VAG-лазер) без инвазивной офтальмологической операции. Острота зрения повышается сразу после воздействия.

11. Особенности хирургического лечения катаракты у детей. Дети с врожденной, травматической или метаболической катарактой не всегда жалуются на снижение зрения. Правильной диагностике катаракты помогает наблюдение за поведением ребенка и обнаружение следующих признаков.

• Лейкокория.
• Окулодигитальный симптом. Ребенок надавливает пальчиками на глаз (или оба глаза), стимулируя появление вспышек света, которые кажутся ему интересными.
• Косоглазие.
• Плач и недовольство при закрытии ладонью видящего глаза.
• Затруднения в ходьбе или обращении с предметами.
• Плавающие движения глазных яблок.
• Нистагм.

Хирургическое лечение в наиболее ранние сроки. Фиксация взгляда и восприятие зрительных образов формируются у ребенка в первые 6 мес. жизни. Это означает, что у детей, прооперированных после 1 года, значительно уменьшаются шансы на развитие нормального зрения.

Детям с врожденной катарактой показано по возможности более раннее хирургическое лечение с целью профилактики развития амблиопии.

Эффективность хирургического лечения в отношении улучшения зрения выше при двусторонней врожденной катаракте, чем при односторонней. Это связано с развитием более тяжелой амблиопии в случае одностороннего поражения.

Особенности оперативного вмешательства при врожденной катаракте. После вскрытия передней капсулы (у детей она чрезвычайно эластичная) аспирируют ядро и кортикальные массы. У детей очень часто развивается вторичная катаракта. В связи с этим сразу можно выполнить заднюю капсулотомию с передней витрэктомией. Сохранение экваториальной зоны капсулы позволит в дальнейшем имплантировать ИОЛ.

Изменение рефракции с возрастом. Преломляющая сила глаза изменяется в процессе роста глазного яблока. Преломляющая сила глаза новорожденного ребенка составляет 30-35,0 дптр и снижается до 15,0-25,0 дптр в течение первого года жизни (миопический сдвиг).

12. Коррекция афакии у детей. При коррекции афакии у детей необходимо учитывать два основных момента: возраст ребенка, является ли катаракта одно- или двусторонней. К возможным методам коррекции относятся следующие.

• Очки. Использование очков возможно только при двусторонней афакии. Очки при афакии очень толстые, тяжелые, вызывают призматический эффект и кольцевую скотому, имеют косметические недостатки.

• Контактные линзы. Подходят для коррекции как односторонней, так и двусторонней афакии. Использование контактных линз у детей сопряжено с рядом сложностей и требует помощи родителей. Следует помнить, что детьми в возрасте до 2 лет контактная коррекция переносится, как правило, хорошо.

• Имплантация ИОЛ детям в возрасте 2-3 лет сегодня является рутинной процедурой. Имплантация ИОЛ новорожденным бессмысленна из-за предстоящего миопического сдвига при росте глазного яблока. При расчете силы ИОЛ создают искусственную гиперметропию, которая в первое время корригируется очками. В период активного роста ребенка гиперметропия переходит в эмметропию.

• Ортоптика в послеоперационный период. После удаления односторонней катаракты для восстановления зрения на прооперированном глазу необходим курс ортоптического лечения. В процессе лечения амблиопии требуется постоянно оценивать фокусировку изображения в фовеоле (см. наложение окклюзирующей повязки).

Рефракцию глаза после удаления катаракты необходимо оценивать каждые 2 мес. в течение первого года жизни ребенка и каждые 3-4 мес. — на втором.

В соответствии с результатами требуется менять очки и контактные линзы.

- Возврат в оглавление раздела "Офтальмология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.10.2020