а) Патофизиология:

1. Причины. Причины, в результате которых возникают ТИА и инсульт, могут быть разделены на пять категорий (в соответствии с классификацией TOAST):
• атеросклероз крупной артерии (макроангиопатия);
• кардиоэмболия;
• окклюзия мелкой артерии (микроангиопатия);
• другой установленной этиологии (васкулит, расслоение артерии, нарушения свертываемости крови, анемия);
• неустановленной этиологии (выявлены две причины или более, не выявлено ни одной причины, неполное обследование; криптогенный инсульт).

2. Мозговая перфузия. В норме МК является неизменным и поддерживается благодаря механизму ауторегуляции на уровне 50 мл крови на 100 г ткани мозга в минуту. Этот механизм работает до тех пор, пока среднее АД остается в пределах 50-150 мм рт.ст.. Регионарный МК регулируется в соответствии с локальными метаболическими потребностями. Если среднее АД выходит за пределы нормальных показателей, а также если возникают определенные патологические изменения (например, ишемия), ауторегуляция прекращается и колебания значений АД оказывают прямое воздействие на МК.

Стеноз или окклюзия мозговых сосудов вызывают компенсаторное расширение сосудов, расположенных дистальнее, что способствует увеличению объема крови и МК (сосудистый резерв). Размер очагового поражения мозга зависит от наличия коллатерального кровотока, продолжительности гемодинамической недостаточности и чувствительности данной области мозга к ишемии. Большой неврологический дефицит возникает, когда МК падает ниже критического порога ишемии мозга (20 мл/100 г/мин).

3. Гипоперфузия. Если нормальный кровоток не восстанавливается, возникает неврологическая дисфункция, проявляющаяся клинически (нарушение мозгового метаболизма). Продолжительное сохранение значений МК ниже 10 мл/100 г/мин вызывает прогрессивное и необратимое прекращение метаболических процессов, что сопровождается структурными нарушениями (некроз).

Нарушение МК в разных зонах ишемии различно:
• центральная зона (область ядра инфаркта, МК от 0 до 10 мл/100 г/мин; некроз);
• переходная зона (зона «ишемической полутени», пенумбра, МК от 10 до 20 мл/100 г/мин; ткань под угрозой необратимого повреждения);
• зона олигемии (возможно восстановление перфузии, МК от 20 до 50 мл/100 г/мин). Чем дольше сохраняется ишемия со значением МК ниже 20 мл/100 г/мин, тем больше вероятность необратимого повреждения клеток в переходной зоне. Следовательно, время в данном случае является важнейшим фактором сохранения жизнедеятельности мозга («время-мозг»). Зона диффузионно-перфузионного несоответствия (ДВИ-ПВИ) отображает зону «ишемической полутени» (пенумбры), т.е. угрозу необратимого повреждения.

P.S. Перфузионно-взвешенное изображение (ПВИ) позволяет выявить переходную зону и зону олигемии. Диффузионно-взвешенное изображение (ДВИ) позволяет выявить ядро инфаркта.

б) Топография инфаркта. Зоны инфарктов ограничиваются размерами бассейнов крупных артерий (передней, средней или задней мозговых артерий). Инфаркты пограничных областей (зон «водораздела») возникают в результате гемодинамических нарушений, например вследствие системной гипоперфузии и недостаточного коллатерального кровотока. Они могут быть передними или задними, кортикальными или субкортикальными. Лакунарные инфаркты представляют собой мелкие (1-20 мм) округлые или овальные очаги в субкортикальной перивентрикулярной области ствола мозга.

Наличие множественных лакунарных инфарктов называется лакунарным статусом. Глобальная церебральная гипоксия/ишемия вызывает инфаркты пограничных зон, особенно в корковых ламинарных зонах, гиппокампе, области базальных ганглиев, гипоталамусе, стволе мозга и мозжечке. Причинами глобальной церебральной гипоксии/ишемии являются остановка сердца, продолжительная гипотензия, геморрагический шок, асфиксия и отравление окисью углерода.

в) Синдромы ишемического инсульта. Клинические синдромы зависят от того, в бассейне какой мозговой артерии развился инфаркт. Анатомия бассейнов вариабельна, поэтому классификация, представленная ниже, дает только основные направления для диагностики.

- Читать "Геморрагический инсульт - характеристика кратко"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.4.2020