Сложная влагалищная гистерэктомия: техника операции, этапы

Техника влагалищной гистерэктомии может быть сложной при сопутствующей тазовой патологии, спаечном процессе и значительном увеличении матки, а также в некоторых случаях выраженного опущения матки и влагалища, которое может тоже усложнить выполнение гистерэктомии. На рис. 38 представлены инструменты, которые могут быть полезными при выполнении сложной влагалищной гистерэктомии.

а) Полное выпадение матки. При предоперационной оценке полного выпадения матки важно определить, это истинное выпадение или значительная элонгация шейки, а также установить наличие и характер других дефектов тазового дна. Обследование должно включать пальпацию шейки (рис. 39) для определения степени ее элонгации. Следует также оценить состояние боковых сводов (рис. 40) и степень опущения передней (рис. 41) и задней стенок (рис. 42).

Эта информация крайне важна для выбора адекватного хирургического вмешательства. Основные этапы влагалищной гистерэктомии при полном выпадении матки те же, что при простой влагалищной гистерэктомии (рис. 43-54). Если шейка матки значительно удлинена (см. рис. 50-64), то ее последовательно отделяют от окружающих тканей до достижения брюшины переднематочного и позадиматочного углублений (см. рис. 58-60). Выраженное опущение матки нарушает всю тазовую анатомию. Следует помнить, что нормальный ход мочеточника может быть нарушен вследствие длительного его растяжения за счет опущения матки и большого цистоцеле (рис. 65).

б) Облитерация пузырно-маточной складки. Иногда пузырно-маточную складку невозможно идентифицировать при влагалищной гистерэктомии после перенесенного воспалительного процесса или предшествующих операций, особенно кесарева сечения. Автор, как правило, в переднематочное пространство не входит, пока есть хотя бы малейшее затруднение. В подобных ситуациях очень важно проводить диссекцию острым путем, в противном случае высок риск ранения мочевого пузыря (рис. 66, 67).

Выполняя диссекцию тупым путем, хирург неизбежно достигнет точки наименьшего сопротивления, а в условиях тяжелого спаечного процесса такой точкой наиболее вероятно окажется мочевой пузырь. Если при гистерэктомии все же происходит ранение мочевого пузыря, этим следует воспользоваться для определения места входа в переднематочное пространство. После завершения гистерэктомии следует восстановить целостность мочевого пузыря в соответствии с принципами коррекции свищей. Сначала следует провести цистоскопию, чтобы убедиться в отсутствии повреждений устьев мочеточников и пузырного треугольника.

После этого мобилизуют стенку мочевого пузыря для последующего устранения дефекта в условиях минимального натяжения. Рану зашивают в два слоя рассасывающимися лигатурами 3-0. После влагалищной гистерэктомии показано дренирование мочевого пузыря в течение 7-10 дней.

в) Спайки в позадиматочном пространстве. Спайки в позадиматочном пространстве — относительно редкая ситуация, которая может быть обусловлена, в частности, эндометриозом. Спаечный процесс можно заподозрить при ограниченной подвижности матки и пальпации уплотнений в позадиматочном пространстве. При затруднении вхождения в позадиматочное пространство на начальном этапе гистерэктомии следует перейти к диссекции переднематочного пространства.

При невозможности ее осуществления прибегают к диссекции острым путем между задней поверхностью шейки и передней стенкой прямой кишки после идентификации последней с помощью пальца, введенного в кишку.

Можно выполнить острую диссекцию между передней стенкой прямой кишки и задней частью шейки матки для того, чтобы относительно безопасно достигнуть брюшины позадиматочного углубления. При абсолютной неподвижности матки и неудачной попытке безопасно войти в переднематочное или позадиматочное пространство следует изменить доступ вмешательства на лапаротомию или лапароскопию.

г) Удаление большой матки. Иногда матка значительно увеличена в размерах и малоподвижна из-за множества миоматозных узлов. Морцелляцию матки, или удаление ее по частям, часто используют при гистерэктомии по поводу большой миомы матки. Автор предпочитает вывести как можно большую часть матки в позадиматочное пространство, а затем начать ее морцелляцию, вырезая эллипсоидные фрагменты ткани из задней стенки. После удаления нескольких фрагментов края разрезов сопоставляют, обеспечивая таким образом уменьшение размеров матки до такой степени, чтобы ее можно было вывести из позадиматочного пространства (рис. 68-70).

Иногда ампутация шейки скальпелем облегчает доступ к матке. После этой манипуляции переднюю стенку матки можно частично резецировать или рассечь на две части (рис. 71, 72), если уже вскрыто переднематочное пространство. При наличии в матке подслизистых узлов их также можно удалить для уменьшения общего объема матки и облегчения ее выведения из брюшной полости (рис. 73).

Известна еще одна методика уменьшения размеров большой миоматозной матки — вырезание «сердцевины». При сильных тракциях книзу шейку матки циркулярно рассекают, затем вокруг оси матки вырезают цилиндр (рис. 74), который должен быть достаточно объемным, чтобы включать в себя полость матки, но не настолько, чтобы скальпель мог перфорировать стенку матки. Иссеченную «сердцевину» тракциями извлекают наружу, фактически выворачивая матку наизнанку.

На рис. 75 показано удаление 17-недельной матки через влагалище комбинацией морцелляции и иссечения «сердцевины».

- Читать далее "Пластика влагалища при цистоцеле (опущении передней стенки влагалища): техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2023