Лапароскопическая коррекция выпадения (пролапса) тазовых органов: техника операции, этапы

а) Лапароскопическая сакрокольпоплексия. При выполнении этого вмешательства используют центральную пупочную гильзу, одну гильзу 10-12 мм в одном из нижних квадрантов передней брюшной стенки (для наложения швов) и одну или две дополнительные гильзы 5 мм, установленные на уровне пупка латеральнее прямой мышцы живота (для отведения органов). Размещение портов должно обеспечить возможность лапароскопического наложения швов. Осматривают полость таза, отмечая расположение тазовых органов (рис. 1).

Купол влагалища поднимают тупфером (рис. 2).

Выполняют диссекцию брюшины от купола влагалища, чтобы обнажить стенку влагалища и внутритазовую фасцию. Вначале сигмовидную кишку отводят влево, осматривают брюшину над промонторием и ключевые структуры, такие, как бифуркация аорты, подвздошные сосуды, а также правый мочеточник. Выполняют продольный разрез брюшины над промонторием и обнажают его с помощью натяжения брюшины и диссекции тупым путем (рис. 3).

Хирург должен идентифицировать среднюю сакральную артерию и вену, обнажив переднюю поверхность крестца на протяжении 3-4 см, если это возможно. Диссекцию продолжают кпереди, соблюдая осторожность, чтобы не ранить мочевой пузырь (рис. 4).

Авторы выполняют диссекцию брюшины от задней стенки влагалища как можно глубже в прямокишечновлагалищное пространство, иногда почти достигая тела промежности (рис. 5).

Полоску сетки из полипропилена или дакрона размером 15х2,5 см вводят в брюшную полость через гильзу 5/12 мм. Накладывают три или четыре пары нерассасывающихся швов, фиксирующих сетку к дистальным двум третям задней стенки влагалища (сетку следует расположить максимально близко к телу промежности) (рис. 6).

Сетку можно прикрепить ближе к телу промежности, если это целесообразно. Еще одну небольшую полоску сетки фиксируют к передней стенке влагалища вблизи купола одной или двумя парами нерассасывающихся швов. Переднюю и заднюю полоски можно соединить в области купола влагалища так, чтобы они образовали фигуру в форме букв Y или Т. Можно подготовить сетку в форме буквы Y заранее, а затем ввести в брюшную полость для фиксации. Следует избегать перекручивания сетки и лигатур.

На рис. 7 показана сетка, прикрепленная к влагалищу.

После этого сетку поднимают и выполняют пликацию крестцово-маточных связок в позадиматочном пространстве одним-тремя нерассасывающимися швами (рис. 8).

Затем переходят к прикреплению сетки к крестцовому мысу. Подъем влагалища должен быть направлен к промонторию, следует обеспечить апикальную поддержку без значительного натяжения влагалища. Для того чтобы прикрепить сетку к промонторию, используется два или три нерассасывающихся шва, которые завязывают экстракорпорально (рис. 9).

В качестве альтернативы можно использовать фиксацию сетки к передней продольной связке промонтория титановыми кнопками. Брюшину зашивают над сеткой непрерывным или отдельными швами (рис. 10).

б) Лапароскопическая пликация и укорочение крестцово-маточных связок. У пациенток со стрессовым недержанием мочи, которым выполняют операцию Берча, можно наблюдать незначительное опущение матки или очень глубокий таз. В этих случаях, если нет показаний к гистерэктомии, можно выполнить лапароскопическую пликацию и укорочение крестцово-маточных связок, однако эффективность этих вмешательств в плане профилактики прогрессирования опущения или энтероцеле не доказана.

Операцию начинают с идентификации задней поверхности шейки матки, позадиматочного пространства и крестцово-маточных связок, что легко достигается путем оттягивания матки в краниальном направлении или к передней брюшной стенке. Следует проследить крестцово-маточные связки на протяжении от матки до крестца и идентифицировать оба мочеточника. Первый нерассасывающийся шов накладывают вблизи соединения каждой связки с шейкой матки и завязывают экстракорпорально. Последующими двумя или тремя швами сближают крестцово-маточные связки (рис. 11).

Затем накладывают шов на проксимальный отдел связки на расстоянии 2-4 см от крестца и вблизи соединения связки с шейкой матки. Следует остерегаться повреждения мочеточника, который располагается в нескольких сантиметрах латеральнее. Этот шов не завязывают, пока не будет наложен аналогичный шов с другой стороны. После наложения второго шва оба шва завязывают экстракорпорально. Для облегчения завязывания узлов матку или манжетку влагалища поднимают.

- Читать далее "Простая роботическая гистерэктомия Da Vinci: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.3.2023