Советы по осмотру бедра и тазобедренного сустава

1. Расскажите о мышцах бедра.

Мышцы бедра подразделяют на 4 группы:
(1) задняя (к ней относятся большая ягодичная и двуглавая мышцы, которые обеспечивают движение бедра назад в сагиттальной плоскости, т.е. разгибание). Их антагонистами являются
(2) подвздошно-поясничная мышца (передняя группа) и прямая мышца бедра (одна из головок четырехглавой мышцы бедра — наиболее крупная мышца из передней группы). Они обеспечивают поднимание бедра вверх (т.е. сгибание).
(3) Приводящие мышцы расположены медиально и обеспечивают движение бедра кнутри (т.е. приведение).
(4) Наконец, отводящие мышцы составляют латеральную группу, к ним относят среднюю и малую ягодичные мышцы. Они обеспечивают движение бедра кнаружи (т.е. отведение).

2. Какова амплитуда движений в тазобедренном суставе в норме?

Сгибание. Обследуемый лежит на спине, колени подтянуты к груди и плотно прижаты к животу. Амплитуда составляет 110°-120°.
Разгибание. Обследуемый лежит на животе, бедро разгибают назад. Амплитуда составляет 10°-15°.
Отведение. Обследуемый лежит на спине, выпрямленную ногу отводят в сторону. Амплитуда равна 30°-50°.

Приведение. Обследуемый лежит на спине, выпрямленную ногу отводят медиально. Амплитуда составляет 30°.
Вращение бедра кнаружи (наружная ротация). Обследуемый лежит на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах на 90°. Удерживая бедро одной рукой, берут лодыжку другой и поворачивают ее латерально (кнаружи). Амплитуда равна 40°-60°.
Вращение бедра кнутри (внутренняя ротация). Обследуемый лежит на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах на 90°. Удерживая бедро одной рукой, берут лодыжку другой и поворачивают ее медиально (кнутри). Амплитуда составляет 30°-40°.

Мышцы бедра

3. Сколько синовиальных сумок находится в верхней части бедра? Почему это важно знать?

Три. Об этом необходимо знать, поскольку боль в верхней части бедра может быть вызвана не артритом, а бурситом.
Подвздошно-поясничная (или подвздошно-гребенчатая). Расположена на передней поверхности бедра между подвздошно-поясничной мышцей и передней поверхностью тазобедренного сустава.
Вертельная. Локализуется па.латеральной поверхности бедра между большим вертелом и сухожилием средней ягодичной мышцы/подвздошно-большеберцовым трактом.
Седалищная. Расположена в нижне-задней части бедра над седалищным бугром в месте прикрепления задней группы мышц бедра.

4. Поражение какой структуры в области тазобедренного сустава может сопровождаться отечностью паховой области?

Подвздошно-поясничной синовиальной сумки. Ее воспаление (которое наблюдается довольно редко) может сопровождаться болью по передней поверхности бедра и появлением флуктуирующей опухоли между подвздошно-поясничной и подвздошно-гребенчатой возвышенностями (или «верхним краем входа в таз»). Выявить это поражение можно по наличию симптома «щелкающего бедра»: положите руку на паховую складку, одновременно пассивно сгибая, отводя и поворачивая кнаружи бедро. Затем верните бедро в естественное положение; появление при этом пальпируемого щелчка указывает на подвздошно-поясничный бурсит.

5. Какие структуры расположены в паховой ямке?

В направлении снаружи внутрь: нерв, артерия, вена, свободное пространство, лимфатический узел (все расположены под паховой связкой).

6. Расскажите о причинах возникновения боли в паховой области. Как их выявить?

Боль в паховой области может быть обусловлена повреждением поясничной мышцы, например при абсцессе или гематоме. Если при разгибании бедра боль усиливается, это подтверждает ее связь с поражением поясничной мышцы.

7. Что такое вертельный бурсит (трохантерит)?

Это болезненное воспаление одноименной синовиальной сумки; часто вызывает боли в латеральной области бедра, особенно в пожилом возрасте. Возникает вследствие острой травмы (при ударе наружной поверхностью бедра о землю при падении или броске во время спортивных игр) или трения о суставную сумку сухожильной части широкой фасции бедра (подвздошно-большеберцовый тракт). Особенно часто развивается у бегунов.

Тазобедренный сустав

8. Опишите клинические проявления вертельного бурсита.

Классический симптом — боль в наружной области бедра в отсутствие повреждения тазобедренного сустава. Боль иррадиирует вниз по наружной поверхности бедра (но, в отличие от боли при ишиасе, никогда не достигает стопы), усиливается при вращении бедра внутрь или наружу, давлении на пораженную сторону во время сна (например, в положении лежа на боку); иногда пациенты даже просыпаются от боли. Характерны точечная болезненность над большим вертелом и отек в области синовиальной сумки, хотя выявить эти симптомы при непосредственном обследовании часто оказывается сложно.

9. Что такое проба с «перекатыванием бедра»?

Это проба, позволяющая отличить боль, обусловленную поражением тазобедренного сустава, от боли другого происхождения. Ее проводят следующим образом: полностью выпрямленную в коленном суставе ногу «перекатывают» из стороны в сторону. Боль возникнет только при поражении тазобедренного сустава.

10. Что такое FABER-тест?

Это скрининговый тест для диагностики поражения тазобедренного сустава. Обследуемый лежит на спине, на стороне поражения бедро пассивно сгибают (Flexio — сгибание), отводят (ABductio — отведение) и ротируют кнаружи (External Rotatio — наружная ротация; FABER-тест). В норме наружная сторона ноги практически касается поверхности смотровой кушетки, а стопа находится у колена другой ноги. Положительный результат — появление боли по передней или задней поверхности — указывает на поражение тазобедренного или подвздошно-крестцового суставов. Чувствительность FABER-теста при диагностике внутрисуставной патологии у здорового населения составляет 88%.

11. Как выявить сгибательную контрактуру тазобедренного сустава?

С помощью теста Томаса (Thomas test). Попросите обследуемого, лежащего на спине, согнуть здоровую ногу и прижать ее к грудной клетке (для сглаживания поясничного лордоза), затем полностью выпрямите (разогните) ранее полностью согнутую больную ногу. Неспособность коснуться больным бедром кушетки (т.е. постоянное сгибание бедра) свидетельствует о сгибательной контрактуре (или деформации) сустава. Пальпируемый глубокий щелчок указывает на разрыв (вертлужной) суставной губы.

12. Опишите алгоритм обследования при болях в области тазобедренного сустава.

Сначала определите локализацию боли, поскольку причины болей по передней, наружной и задней областям тазобедренного сустава различны.

• Боль по передней поверхности бедра встречается наиболее часто и обычно обусловлена поражением тазобедренного сустава per se (чаще всего остеоартритом), либо подвздошно-поясничным бурситом или поражением мышц-сгибателей бедра (растяжение или тендинит). Реже (за исключением спортсменов) встречаются стрессовый перелом и разрыв вертельной губы.

• Боль по наружной части бедра обычно наблюдается при болевом синдроме большого вертела, синдроме подвздошно-большеберцового тракта, парестети-ческой мералгии (поражении латерального кожного бедренного нерва). Болевой синдром большого вертела — относительно новый термин, который используют для обозначения вертельного бурсита и повреждения средней ягодичной мышцы (разрыва или тендинита); последнее, возможно, встречается даже чаще первого.
Синдром подвздошно-большеберцового тракта возникает при повторяющемся трении подвздошно-большеберцового тракта о большой вертел. Часто встречается у спортсменов. Наконец, парестетическая мералгия — это синдром, обусловленный ущемлением латерального кожного бедренного нерва. Чаще наблюдается у лиц среднего возраста, проявляется повышением чувствительности по передне-боковой поверхности бедра, хотя в 23% случаев также отмечают боль по наружной области тазобедренного сустава.

• Боль по задней поверхности бедра — более редкий симптом; в этом случае боль обычно связана с повреждением не тазобедренного сустава, а поясничного отдела позвоночника (например, при дегенерации межпозвоночных дисков, поражении фасеточных суставов, сужении просвета позвоночного канала), крестцово-подвздошного сустава или мышц, поворачивающих бедро кнаружи. Крайне редко боли по задней поверхности бедра возникают при нарушениях аортоподвздошного кровоснабжения.

Тазобедренный сустав

13. Опишите алгоритм обследования больного с жалобами на боли в области тазобедренного сустава.

Сначала оцените походку больного: она будет щадящей. Затем исследуйте амплитуду движений в суставе (активных и пассивных), тщательно сравнивая больную и здоровую стороны. Также следует оценить сгибание в суставе, наружную и внутреннюю ротацию, одновременное сгибание, отведение и наружную ротацию (FABER-тест).

Наиболее ценный симптом, указывающий на наличие ocmeoapmpuma (дегенеративного повреждения сустава), — уменьшение амплитуды движений, особенно внутренней ротации или отведения. При ограничении движений в одной плоскости чувствительность теста для диагностики дегенеративного поражения сустава составляет 100%, специфичность — 42%, при ограничении движений в трех плоскостях чувствительность равна 54%, специфичность — 88%, отношение правдоподобия — 4,4. Чтобы убедиться в том, что боль не обусловлена поражением мышц, следует проверить мышечную силу (оценив с сопротивлением сгибание бедра, приведение, отведение, вращение кнаружи и разгибание).

Необходимо выполнить специальные тесты для исследования тазобедренного сустава; к ним, помимо теста Томаса, FABER-теста. и исследования симптома «щелкающего бедра», относят тест Обера (Obertest). Последний заключается в следующем: больной лежит на боку, врач отводит и разгибает больную ногу, а затем отпускает ее и позволяет ей упасть на смотровую кушетку. Боль или выраженное мышечное напряжение по наружной поверхности бедра свидетельствуют о синдроме подвздошно-большеберцового тракта.

Наконец, при болях в тазобедренном суставе при непосредственном обследовании следует пропальпировать мышцы-сгибатели бедра, большой вертел, среднюю ягодичную мышцу, т.е. все вероятные локализации источника боли. Болезненность над мягкими тканями по передней поверхности бедра может свидетельствовать о растяжении мышц-сгибателей бедра (или о подвздошно-поясничном бурсите), в то время как болезненность над большим вертелом — признак вертельного бурсита.

- Читать далее "Советы по оценке коленного сустава"

Оглавление темы "Оценка бедра и колена":
  1. Что такое тест Гувера (Hoover)?
  2. Советы по оценке крестцово-подвздошного сустава и сакроилеита
  3. Советы по осмотру бедра и тазобедренного сустава
  4. Советы по оценке коленного сустава
  5. Что такое бедренно-надколенниковый синдром?
  6. Советы по пальпации коленного сустава
  7. Что такое остеоартрит коленного сустава (гонартроз)?
  8. Советы по оценке выпота в коленном суставе
  9. Советы по оценке повреждений связок коленного сустава
  10. Советы по оценке повреждений менисков коленного сустава

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: