Медиастинальные, междолевые, диафрагмальные плевриты и ограниченные перипульмональные плевриты обычно бывают менее выраженным или осложняющим параллельным явлением основной локализации туберкулезного процесса, или проявлением прилива (Schub), в редких случаях также гематогенного рассева.

Клинически наиболее выразительным и самостоятельным синдромом является серозное или серозно-фибринозное воспаление висцеральной плевры. При рентгенологическом исследовании верхний край серозно-фибринозного выпота бывает расположен ниже, чем при перкуторном обследовании (Хомяков 1956).

При плащевидном выпоте обращает на себя внимание несоответствие между интенсивностью сопротивления при перкуссии и данными аускультации. Дыхательные шумы бывают мало ослаблены несоответственно перкуторному притуплению. Следует припомнить о нежном укорочении в виде треугольника, расположенного параверте-брально на здоровой стороне.

Основание треугольника Grocc'a и Rauchfuss'a расположено на диафрагме, и вершина соответствует высоте выпота. Следовательно, это укорочение перкуторного тона не обусловлено сдвигом средостения, так как транспозиция средостения бывает в фиксированных местах, т. е. у диафрагмы и на краниальном конце минимальной, а в средней части максимальной.

Это укорочение, очевидно, обусловлено тормозящим действием выпота на вибрацию позвоночника. В пользу этого говорит месторасположение треугольника. В области основания, где массы выпота больше, тормозной эффект тоже больше и, следовательно, укорочение шире. Таким образом мы находим основание треугольника. Если больного положить на пораженную сторону, то давление выпота исчезнет, причем треугольное укорочение также исчезнет.

При чистом пневмотораксе, хотя транспозиция средостения бывает большой, но треугольное укорочение не удается обнаружить. При перкуторном выявлении треугольника Grocc'a и Rauchfuss'a необходимо перкуссию производить очень нежно и параллельно с позвоночником.

Междолевые медиастинальные и базальные плевриты вызывают появление аускультаторных и перкуторных симптомов только при их более значительном распространении. Базальный плеврит может ограничить подвижность диафрагмы. Точный диагноз возможен только при помощи рентгена. Однако всегда необходимо помнить, что рентгенологическое выявление всех форм плевритов ограничено.

У взрослого приблизительно 300 мл и более крупный серозно-фибринозный или гнойный выпот может остаться нераспознанным (Zadek 1920, Riegler 1931, 1936, Laurell 1935). Также и у детей выпот может быть расположен перипульмонально в виде плаща или интерлобарно в виде тонкого, пожалуй даже равномерного слоя, так что он скиаскопически остается во всех проекциях бессимптомным и скиаграфически вызывает только завуалирование без отчетливого ограничения (соrticopleuritis, плащевой плеврит).

Однако и эта тень, вызванная плевритом, может отчетливо выступить в конце усиленного выдоха, хотя до этого френикокостальный угол казался свободным и не была видна даже краевая сопровождающая тень. При наличии такого рода завуалированного затемнения скиаскопически можно наблюдать уменьшение подвижности умеренно приподнятой диафрагмы. Сравнительно надежное доказательство наличия выпота можно представить при получении снимка в положении лежа на боку или при 30° косом положении. В этом положении иногда удается отличить медиастиноинтерлобарный выпот от ателектаза средней доли.

Надежность рентгенологического исследования плевральных процессов всегда требует также проведения скиаскопического исследования, причем необходимо обращать внимание на высоту стояния и подвижность диафрагмы, а также на френико-костальные углы, положение и подвижность средостения при дыхании во всех проекциях и при постоянном поворачивании и сгибании больного на бок и особенно назад.
Таким образом удается обнаружить также небольшие выпоты и сращения и различить процессы, происходящие в плевре, от паренхиматозных процессов.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"