Патофизиология электрических ожогов. Поражение тканей зависит от напряжения, типа тока (постоянный или переменный), направления тока и времени контакта. Принято делить эти ожоги на ожоги от тока высокого напряжения (>1000в) и ожоги от тока низкого напряжения.

Ожоги от воздействия тока низкого напряжения менее опасны, с гораздо более низкой смертностью и меньшим поражением отдаленных тканей, но каждое поражение током свыше 40в считается опасным. Поражения переменным током чаще вызывают нарушения сердечного ритма, чем поражения постоянным током.

Все ткани тела являются проводниками электричества, при этом тело как бы является кабелем, выделяется тепло от специфического тканевого сопротивления, направленного на выделение тепла и зависящего от площади сечения и от длины. Нервы и кровеносные сосуды являются хорошими проводниками, кожа же и кости обладают низкой проводимостью.

Тканевая сопротивляемость определяется плотностью тканей в поперечном сечении пораженного органа, поэтому поражение конечности тяжелее, чем поражение спины. Поражения током низкого напряжения сами по себе ограничены в результате резкого роста местного сопротивления току.

При поражениях током высокого напряжения имеется тенденция к возникновению электрической дуги, обычно без ослабления электрического тока, с продолжающимся поражением тканей. Обугливание кожи в месте контакта вызвано высокой плотностью тока на этом участке, в результате чего образуется электрическая дуга.

Ткани больше поражаются вглубь, чем вширь, причем охлаждение вглубь происходит медленнее, особенно вблизи кости пораженной конечности, которая сильно нагревается, в то время как степень поражения определяется временем воздействия высокой температуры.

Подобное поражение порождает иллюзию, что речь идет об относительно небольшом поражении, в то время как истинный вред обширен и невидим глазом, что способствует зачастую неверной оценке нанесенного вреда, даче недостаточного количества жидкости и несоответствующему лечению образовавшихся ран.

Лечение электрического ожога. Первым и немедленным действием является удаление пострадавшего от источника тока и/или отключение источника тока, если это возможно. Если у пострадавшего отсутствует пульс и дыхание, необходимо немедленно приступить к кардиопульмонарной реанимации.

Вдыхание дыма при поражении током наблюдается редко, но возможно нарушение нормального прохождения воздуха при прямом поражении шеи ввиду образования местного отека, поэтому в подобных случаях следует провести профилактическую интубацию.

Осмотр больного, пораженного током высокого напряжения, должен быть направлен на возможность обнаружения переломов и других механических повреждений в результате падения с высоты.

Тетанические спазмы позвоночных мышц могут вызвать компрессионные переломы позвонков, переломы черепа и трубчатых костей.

В каждом больном, пораженном током высокого напряжения, следует видеть больного с поражением позвоночника, поэтому его следует транспортировать с использованием доски и соответствующего воротника до полного исключения подобных повреждений рентгеновскими снимками и компьютерной томографией.

Переломы следует вправлять скелетным натяжением либо только внешним вправлением. Больной, пораженный током высокого напряжения, транспортируется для дальнейшего лечения и наблюдения при постоянном подключении к электрокардиографу из-за опасности появления аритмий в течение 24 часов.

При появлении желудочковой аритмии следует начать внутривенное введение лидокаина по 50-150мг в течение 1-2 минуты и продолжать введение со скоростью 1-4мг/мин. Нарушения сердечного ритма у больных с гемодинамической устойчивостью не являются противопоказанием к проведению срочной операции.

Следует начать введение раствора Гартмана в количестве, при котором моча будет выделяться со скоростью 30-50 мл/час. Появление в моче гемохромогенов означает обширный распад мышечной ткани и эритроцитов, в подобных случаях следует ускорить введение жидкости до появления прозрачной мочи в количестве 75-100 мг/час, добавить мочегонное (маннитол) и бикарбонат для получения более щелочной мочи, что способствует растворению пигментов. Истинное количество жидкости, необходимое для введения ожоговому больному в первые 24 часа, рассчитывается по формуле: 7мл/кг/% поверхности ожога.

Поражения с обширным повреждением мышц сопровождаются гиперкалиемией и требуют неоднократного определения уровня калия при постоянном наблюдении над ЭКГ больного (заостренные зубцы Т, удлиненный комплекс QRS, фрагмент ST опущен).

Лечение проводится посредством дачи инсулина и глюкозы, бикарбоната, глюконата кальция (для купирования кардиального эффекта), ведения смол PR, а в крайних случаях - применения диализа.

При местном лечении ожоговых ран необходимо отличать поражение молнией от "истинных" поражений электрическим током. Поражения молнией вызывают смешанные глубокие (во всю толщу кожи) и неглубокие ожоги, в то время как при поражении электрическим током затронуты более глубокие ткани. Местное лечение при поражении молнией сходно с лечением при обычных термических ожогах и включает назначение силверола, силвероланитрата натрия или сульфамайлона.

При местном лечении глубоких поражений электрическим током требуется немедленно начать комплексное лечение. Следует прооперировать больного в первые часы после поражения и после первичного сбалансирования гемодинамики. Необходимо провести по возможности полное иссечение некротизированной ткани при выявлении некротических мышц по кровотечению и/или судорожной реакции на диатермическое раздражение с обширной фасциотомией. Обширное хирургическое вмешательство имеет важное значение в предупреждении расширения тканевого повреждения в результате вторичной инфекции некротизированных тканей.

Следует хорошенько определить "неповрежденные" зоны между точками проникновения электрической дуги, т.к. и они нередко поражены вследствие прохождения через них тока. На операционные раны следует наложить повязку с антибиотиком, хотя предпочтительнее биологическое покрытие. Больного возвращают в операционную для продолжения освежения и окончательного закрытия раны посредством кожного лоскута через 24-48 часов в соответствии с локализацией и расположением раны.

Раннее закрытие ран имеет большое значение, т.к. оно снимает боли, способствует полному изменению катаболического состояния, снижению спазма и быстрому восстановлению. Если возникают сомнения относительно жизнеспособности тканей, следует отложить окончательное закрытие и воспользоваться сканированием и артериографией.

Поражения током высокого напряжения груди или нижней части живота может вызвать поражение внутренних органов. Эти поражения могут сразу не проявиться, поэтому следует сразу заподозрить возможность вовлечения этих органов. Рентгенологическое исследование грудной клетки может выявить поражение легких, напоминающее контузию, в то время как обычный снимок живота и даже компьютерная томография могут не выявить пограничные повреждения кишечной стенки. Если выявлено поражение брюшины, необходимо провести лапаротомию с диагностической целью.

Осложнения электрических ожогов

1. ЦНС. Больные с прямым поражением черепа относятся к группе высокой степени риска развития осложнения ЦНС. Наиболее тяжелым поражением является запоздавшее проявление параплегии, которая может проявиться в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев после поражения. Возникновение паралича может походить на синдром Жулиана-Барре (Guillain Barre syndrome) или на боковой амиотрофический склероз (Amyotrophic lateral sclerosis).

Возможны нейрологические нарушения, не имеющие четкой локализации, такие как нарушение походки, равновесия, речи, памяти, нарушения личности.

2. Катаракта. Только у около половины этих больных было поражение в области головы и шеи. Это осложнение проявляется с запозданием, в течение 12 месяцев после поражения, и проявляется в постепенном снижении остроты зрения. Поражение обычно двустороннее, частота возникновения 6-10%.

3. Скелет. Основные осложнения - образование гетеротропной кости, кист в кости и кальцинированных участков вокруг суставов. Последнее распространено также и при термических ожогах, возникает, видимо, из-за избыточной активности сустава во время физиотерапии. Гетеротропные окостенения и образования кист требуют ограниченного иссечения в соответствии с тяжестью осложнения.

4. Пищеварительная система. Возможно появление язв и кровотечений, острого воспаления желчного пузыря, не имеющего основой желчнокаменную болезнь, (Acalculous cholecystitis), и острого воспаления селезенки. Наблюдается также нарушение деятельности пищеварительного тракта и усиленное образование желчных камней через год-полтора после поражения.

- Рекомендуем следующую статью "Тактика хирурга при химическом ожоге (неотложная помощь, лечение)"

1. Тактика хирурга при сосудистой опухоли кожи
2. Механизмы развития ожоговой болезни - патогенез
3. Классификация ожогов (патоморфология)
4. Первая помощь при ожоге (первичная обработка ожога)
5. Неотложная помощь при ожоге и лечение ожоговых ран в первые дни
6. Интенсивная терапия ожоговой болезни
7. Принципы местного лечения ожога - мази, препараты
8. Тактика хирурга при осложнениях ожоговых ран
9. Тактика хирурга при электрических ожогах - лечение
10. Тактика хирурга при химическом ожоге (неотложная помощь, лечение)