Показания к операции: острый холецистит, хронический калькулезный холецистит, водянка и рак желчного пузыря.
Перед тем как принять решение удалить желчный пузырь, необходимо, как мы уже говорили выше, убедиться в проходимости общего желчного протока, так как в противном случае может возникнуть необходимость наложения пузырного свища.

Удаление желчного пузыря можно производить от шейки или от дна. Холецистэктомия от шейки доказана при наличии в пузыре камней, так как перевязка пузырного протока в самом начале операции предупреждает попадание камней в общий желчный проток. Этот способ наиболее бескровен, так как пузырная артерия перевязывается также в начале операции. С другой стороны, он трудно выполним, если пузырный проток короток или вместе с шейкой пузыря запаян в инфильтрате. В этом случае удаление пузыря лучше начинать от дна. Этот метод технически более прост, и его рекомендуется применять начинающим хирургам.

Основным залогом успешного проведения холецистэктомии при любом ее методе является создание хорошего доступа к пузырю, с тем чтобы все наши действия (отделение брюшинного покрова от пузыря, перевязка и пересечение пузырного протока и сосудов) производились на глаз. Несоблюдение этого правила может привести к захвату в лигатуру: или к повреждению печеночного или общего желчного протоков. Важной задачей во время Этой операции является оставление достаточных размеров брюшинного покрова желчного пузыря для последующей перитонизации его ложа и культи протока. Поэтому удаление пузыря желательно производить субсерозно.

Техника холецистэктомии от шейки

Для облегчения работы необходимо пузырь полностью освободить от сращений с соседними органами, выделить из окружающих спаек. При переполненном пузыре производится пункция, место прокола закрывается кисетным швом. Затем на пузырь, ближе к шейке, накладывается окончатый зажим, легким подтягиванием за который облегчается доступ к печеночно-дуоденальной связке. На ее свободном крае по ходу пузырного протока скальпелем осторожно надсекается брюшина, которая отделяется по всей окружности протока., Выделенный пузырный проток перевязывается и пересекается между двумя лигатурами. Остающаяся культя протока обрабатывается настойкой йода. Некоторые хирурги во избежание соскальзывания лигатуры с культи сначала пережимают или прошивают проток, а затем перевязывают. С этой же целью можно накладывать не одну, а две лигатуры. При выполнении этого этапа операции надо смотреть, чтобы культя протока не была слишком длинной, так как в дальнейшем это может привести к образованию «ложного пузыря», а при попадании в культю конкремента — к разрастанию последнего и закрытию общего желчного протока. Такой случай наблюдался у одного нашего больного. В противоположность этому, наложение лигатуры на культю у самого холедоха может вызвать деформацию и сужение последнего. Поэтому лучше всего оставлять культю длиною 4—5 мм. На этом участке отсепаровывать брюшину от стенки протока не надо.

После пересечения пузырного протока перевязывают и пересекают пузырную артерию. В некоторых случаях ее легко обнаружить в брюшинной складке, идущей к шейке пузыря.

Перевязав пузырную артерию, приступают к ретроградному удалению желчного пузыря. Пузырь выделяется субсерозно, для чего разрез брюшинного покрова с шейки продолжается на тело и дно по боковым его поверхностям, отступив на 1,5—2 см от ложа в печени. При отделении пузыря от ложа может быть кровотечение из печени типа паренхиматозного. Обычно его удается остановить прикладыванием горячего компресса, в отдельных же случаях приходится прибегать к наложению на печень кетгутовых швов или тампонированию ложа сальником на ножке. Здесь же, из ложа, возможно также истечение желчи вследствие впадения в него дополнительного желчного хода или повреждения паренхимы печени. В таких случаях дополнительный ход необходимо захватить зажимом и перевязать.

Заключительным этапом холецистэктомии является перитонизация культи и ложа пузыря. Она осуществляется наложением узловых или непрерывного кетгутового швов на оставшийся брюшинный покров после удаления пузыря.

- Читать далее "Холецистэктомия от дна. Холедохотомия"