Ключевые положения:

• Исследование EFAST [Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma — расширенное фокусированное ультразвуковое исследование при травмах) является обязательным компонентом первичного исследования при закрытых [тупых) и проникающих травмах как у стабильных, так и у нестабильных пациентов.

• Исследование EFAST включает в себя быструю оценку наличия внутрибрюшных кровотечений [через окна правого верхнего квадранта, левого верхнего квадранта и таза], гемоперикарда [через субкостальное окно) и гемопневмоторакса (УЗИ грудной клетки и плевры).

• При закрытых [тупых| травмах к нестабильности может приводить накопление достаточного количестве крови всего в пяти анатомических участках: грудь, живот, таз, бедра, половые органы (внешнее кровотечение). Наиболее затруднительной может быть диагностика кровоизлияния в полость таза, при этом исследование EFAST характеризуется низкой чувствительностью в отношении обнаружения забрюшинных кровотечений.

Польза применения УЗИ при торако-абдоминальных травмах была продемонстрирована в большом количестве исследований. Техники проведения отдельных составляющих исследования EFAST, включая УЗИ грудной клетки, сердца и брюшной полости, а также характерные находки уже описывались в предыдущих главах. В данной главе мы сфокусируемся на клинических случаях, чтобы объединить описанные ранее техники в интегрированные алгоритмы ведения четырех основных сценариев, характерных для травм.
1. Проникающая травма у нестабильного пациента.
2. Закрытая (тупая) травма у нестабильного пациента.
3. Проникающая травма у стабильного пациента.
4. Закрытая (тупая) травма у стабильного пациента.

Помимо этих четырех типов травмы, в данной статье на сайте будут описаны особые обстоятельства, для которых характерны уникальные показания, находки, ловушки и области применения УЗИ у постели больного. Данные особые случаи будут описаны с целью осветить отдельные аспекты проведения процедуры в различных обстоятельствах.

а) Общие принципы. Принципы, описанные в документе «Экстренная помощь больным с травмами» (Advanced Trauma Life Support — ATLS), остаются руководящими общими основами оказания помощи больным с травмами. В 10-м издании ATLS УЗИ по-прежнему определяют как «дополнительную методику» к первичному обследованию. Учитывая, что УЗИ характеризуется большей эффективностью, чем традиционные методики первичного обследования (например, аускультация), большинство медиков спорят о том, что УЗИ необходимо считать неотъемлемым компонентом первичного осмотра, тогда это будет отражать реальную практику медицинских работников, обученных проведению УЗИ.

С этой целью в данной главе описаны случаи и подходы, доказывающие полную интеграцию УЗИ в алгоритм ABC (Airway, breathing, circulation — дыхательные пути, дыхание, кровообращение) проведения первичного обследования.

Не менее важными и спорными являются критерии отличия «стабильных» и «нестабильных» пациентов. Здесь под «нестабильными» будем понимать пациентов с представляющим угрозу жизни симптомокомплексом (стридор, сильная одышка, глубокая кома, сильное наружное кровотечение) или с гемодинамическими нарушениями, не отвечающих на лечение, включая демонстрирующих временный ответ на интенсивную терапию. Было показано, что польза применения УЗИ при травмах отличается в популяциях стабильных и нестабильных пациентов.

В случае нестабильных пациентов УЗИ направляет немедленное принятие решений, определяет проведение вмешательств и может сохранить жизнь пациенту, в то время как в случае стабильных пациентов УЗИ ускоряет лечение, снижает объем необходимых дополнительных методов или полностью заменяет их, а также повышает степень информированности медицинских работников.

Изначально протокол исследования FAST был разработан для оценки внутрибрюшных кровотечений (в окнах ПВК, ЛВК и таза), а также гемоперикарда (субкостальное окно). Со временем исследование было расширено и включило в себя оценку грудной клетки на наличие пневмоторакса (ПТК) и гемоторакса (ГТ). Данная составная оценка представляет собой расширенное исследование FAST — EFAST и используется для оценки представляющих угрозу жизни травматических состояний плевры, перикарда и брюшины. Приведенные далее четыре случая иллюстрируют интеграцию исследования EFAST в лечение пациентов с критическими травмами.

1. Клинический сценарий 1: проникающая травма у нестабильного пациента. 23-летний мужчина поступил в отделение неотложной медицинской помощи после того, как неизвестный нанес ему ножевое ранение в эпигастральную область. При поступлении артериальное давление пациента составляло 90/40 мм рт.ст., ЧСС — 115 в минуту. Пациент был в сознании, ориентировался в пространстве и говорил полными предложениями; у него наблюдалась открытая рана в эпигастрии (рис. 1).

Было немедленно проведено исследование А (Airway — дыхательных путей). Учитывая гемодинамические последствия, связанные с приемом индуцирующих лекарственных препаратов, желательно было отложить восстановление проходимости дыхательных путей. УЗИ применяется только для подтверждения установки эндотрахеальной трубки (ЭТТ) или, в редких случаях, для оценки анатомии трахеи при проведении хирургической операции на дыхательных путях.

Затем решалась проблема В (breathing — дыхания). В течение первых секунд после поступления пациента можно получить критически важную информацию, при этом не происходит задержек, характерных для проведения портативной рентгенографии грудной клетки. УЗИ является более чувствительной методикой в отношении обнаружения ПТК, чем рентгенография грудной клетки (РГК) в положении стоя; ПТК можно подтвердить обнаружением легочной точки или исключить наличием нормального скольжения легкого, В-линий или другим рисунком в легких, не сопровождающимся появлением A-линий. Несмотря на то что могут отмечаться ложноположительные результаты при отсутствии скольжения легкого (апноэ, буллы, спайки), в случае нестабильных пациентов, для которых задержка постановки окончательного диагноза ведет к увеличению количества осложнений и смертности, выявление отсутствия скольжения легкого должно немедленно вести к проведению дренирования плевральной полости.

Кроме того, можно обнаружить ГТ и рассчитать его объем исходя из расстояния между диафрагмой и нижним краем легкого (рис. 2). Объем ГТ в миллилитрах равен измеренному расстоянию в миллиметрах, умноженному на 20. Обнаружение ГТ позволяет медикам начать вливать препараты крови и плазмы, а также начинать подготовку к оперативному вмешательству еще до проведения дренирования плевральной полости. Если рассчитанный на основании результатов УЗИ объем ГТ превышает 1500 мл, необходимо готовить операционную, а если более 1500 мл было получено посредством дренирования плевральной полости, то максимально быстро необходимо провести диагностическую торакостомию.

Затем исследуют С (circulation — кровообращение) с целью поиска скрытых кровотечений. При ранении эпигастральной области, пример которого представлен на рис. 1, в равной степени вероятны ранения печени или миокарда. При помощи фокусированного УЗИ сердца и брюшной полости можно быстро отличить эти два источника кровотечений. При проникающей травме сначала необходимо получить визуализацию сердца из субкостального окна. Наличие перикардиального выпота является показанием для немедленного проведения торакостомии или стернотомии (рис. 3). При дренировании гемоперикарда в левый ГТ можно наблюдать ложноотрицательные признаки повреждения сердца.

Конкретно при наличии ранения в квадрате сердца и крупного ГТ с левой стороны необходимо провести дальнейшее исследование для исключения повреждения сердца, даже при наличии отрицательных результатов субкостального исследования сердца. Наиболее подходящая тактика ведения пациента заключается в проведении диагностического УЗИ перикарда в операционной при возможности быстрого перехода на проведение стернотомии при обнаружении значительных повреждений сердца.

Положительные результаты в любом из трех отделов брюшной полости у нестабильного пациента требуют немедленного проведения лапаротомии (рис. 4). Учитывая высокие ставки при ведении нестабильного пациента с проникающей травмой, при получении неоднозначных результатов УЗИ перикарда или брюшной полости необходимо перейти непосредственно к проведению инвазивного исследования через субкостальное перикардиальное окно или выполнить диагностическую пункцию брюшной полости (ДПБП)/диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) соответственно. При получении отрицательных результатов на УЗИ перикарда и брюшной полости необходимо провести повторную оценку стабильности пациента и рассмотреть в качестве причин шока наличие забрюшинных кровотечений или негеморрагические причины (см. алгоритм, рис. 5).

2. Клинический сценарий 2: закрытая (тупая) травма у нестабильного пациента. 39-летний мужчина был направлен в отделение травматологии из сельского отделения неотложной помощи в связи с травмой после переворачивания вездехода на высокой скорости. При проведении авиамедицинской эвакуации специалисты сообщили о дестабилизации состояния пациента во время транспортировки. Несмотря на интубацию и искусственную вентиляцию, сатурация кислорода в артериях оставалась на уровне 88—90%. ЧСС — 90 в минуту. Артериальное давление составляло 85/40 мм рт.ст. Инфузионная интенсивная терапия приводила лишь к временному повышению артериального давления. Рентгенография грудной клетки, представленная сельским отделением неотложной помощи, показана на рис. 6.

Ранее уже был исследован параметр А (дыхательные пути). УЗИ применяется для подтверждения установки ЭТТ.

Срочным вопросом является В (дыхание). На рентгенографии наблюдается выраженная патологическая подвижность грудной клетки; однако на данной простой рентгенограмме, выполненной с использованием портативного аппарата в положении лежа на спине, видно наложение ПТК и ГТ. УЗИ позволяет быстро обнаружить ПТК и ГТ при проведении исследования аналогично исследованию грудной части в рамках алгоритма оценки «проникающей травмы у нестабильного пациента» (см. рис. 5). Отдельной проблемой, связанной с закрытой (тупой) травмой у нестабильного пациента, является вероятность разрыва диафрагмы. Разрыв диафрагмы может привести к получению неоднозначных находок в левой части грудной клетки, поэтому в данных условиях после тщательного изучения кишечника или желудка на УЗИ плевры необходимо скорее провести лапаротомию, а не дренирование плевральной полости.

Результаты УЗИ демонстрировали разрыв диафрагмы, РГК показана на рис. 7. Обратите внимание на то, что дренаж торакостомы был аккуратно введен поверх образования грыжи в области диафрагмы, чтобы не повредить внутренние органы.

Далее можно рассмотреть С (кровообращение). Основная миссия медиков, работающих с закрытой (тупой) травмой у нестабильного пациента, заключается в том, чтобы найти кровотечение и остановить его. С практической точки зрения при закрытых (тупых) травмах к нестабильности может приводить накопление достаточного количества крови всего в пяти анатомических участках: грудь, живот, таз, бедра, половые органы (внешнее кровотечение). Сочетание кардиального элемента алгоритма EFAST с исследованием плевры подтверждает или исключает наличие источника кровотечения в грудной клетке. Положительные находки при УЗИ сердца должны вести к проведению торакостомии или стернотомии, в то время как получение неопределенных результатов требует проведения исследования через субкостальное окно.

Кровотечение «в животе», или в брюшной полости, можно четко выявить при исследовании абдоминальных областей алгоритма EFAST (см. рис. 4), при этом получение положительных результатов ведет к проведению лапаротомии, а получение неопределенных результатов может потребовать проведения ДПЛ. Внешние кровотечения (половые органы) и переломы бедра, связанные с гематомами, очевидны при беглом осмотре. Значительно сложнее диагностировать кровотечение в полость таза и забрюшинное пространство (анатомический участок — таз).

Фокусированное УЗИ при травме позволяет обнаружить забрюшинный источник кровотечения в редких случаях (рис. 8). Чаще всего забрюшинное кровотечение — это диагноз исключения, подтвержденный клиническими данными нестабильного перелома таза или боковой гематомы и рентгенологическими данными перелома таза. В алгоритме ведения закрытой (тупой) травмы у нестабильного пациента (рис. 9) данный путь затрудняет принятие тактического решения. Такому пациенту можно провести лапаротомию в сочетании с экстраперитонеальной тампонадой или внешней стабилизацией костей таза в операционной либо эмболизацию забрюшинных сосудов в связи с наличием кровотечения в блоке для проведения ангиографических процедур. Облегчить дилемму может появление гибридных операционных, сочетающих в себе операционную и блок для проведения ангиографических процедур.

Проведение внутриаортальной окклюзии баллонным катетером (ВАОБК) оказало значительное влияние на контроль кровотечений у пациентов с травмами. Баллонный катетер для ВАОБК представляет собой чрескожное внутриартериальное устройство, которое раздувают внутри аорты над уровнем кровотечения. Данное изделие обеспечивает временный контроль кровотечения с проксимальной стороны, хотя усиливает постнагрузку и повышает среднее артериальное давление в кровеносных сосудах верхней части тела. Процедура ВАОБК все чаще применяется во всем мире, и в настоящее время идет сбор проспективных данных для оценки ее влияния на тактику ведения пациентов с травмами. Процедура ВАОБК будет более подробно обсуждаться ниже.

3. Клинический сценарий 3: проникающая травма у стабильного пациента. 19-летний мужчина получил ножевое ранение от своего соседа во время ссоры. У пациента отмечена одиночная рана размером 1,5 см, немного ниже левого соска. Пациент гемодинамически стабилен. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем удовлетворительное. Пациент возбужден и хочет покинуть отделение неотложной помощи.

Элемент алгоритма А (дыхательные пути) редко представляет собой проблему у стабильных пациентов. Если все же отмечаются проблемы, связанные с дыхательными путями, необходимо провести повторную оценку стабильности пациента.

Основной проблемой для таких пациентов является компонент В (дыхание). Характер повреждений пациента с большой вероятностью ведет к образованию ПТК, даже если сначала его невозможно обнаружить. Пациенту показано проведение клинического обследования, чтобы определить глубину и траекторию проникающей травмы. Отсутствие данных о заметных ГТ или ПТК на рентгенограмме противоречит руководящим принципам надлежащей практики. Некоторые медицинские работники рекомендуют выполнять серийные РГК на протяжении периода наблюдения от 6 до 8 ч. Эксперты в области проведения POCUS могут проводить серийные УЗИ плевры и рассмотреть вопрос о ранней выписке пациентов данной категории, требующей больших затрат ресурсов. Выявление положительных ультразвуковых признаков ПТК или ГТ вне зависимости от стабильности пациента должно стимулировать немедленное проведение дренирования плевральной полости, а также направление в отделение травматологии.

Дополнительно необходимо оценить уровень повреждений. Традиционно медицинских работников обучают тому, что при любых проникающих ранениях левого торакоабдоминального участка необходимо проводить лапароскопическое исследование, чтобы исключить повреждение левого купола диафрагмы. Ценную информацию о вероятности повреждения диафрагмы можно получить в результате проведения фокусированного УЗИ на уровне повреждения при максимальном усилии на выдохе. Если на полученной сонограмме на уровне повреждения видна диафрагма, то ее признают достижимой для предмета, которым была нанесена травма; все травмы подобного рода подлежат лапароскопическому исследованию в связи с высокой частотой пропуска.

Компонент С (кровообращение) имеет первостепенное значение при повреждениях в области сердца, подобных тому, которое описано в данном случае. В данных условиях необходимо исключить наличие кровотечения в полость перикарда. Если не доказано иное, то выявление перикардиальной жидкости на любом из полученных срезов у пациента с проникающей травмой обозначает наличие гемоперикарда и требует проведения интервенционного исследования или вмешательства. Учитывая стабильное состояние данного пациента, в операционной ему была проведена диагностическая пункция через субкостальное окно, при этом на всякий случай был готов стернотом для использования. Наличие гемоперикарда у стабильного пациента сначала оценивают через субкостальное окно, поскольку до 50% случаев развивается вследствие минимальных поверхностных травм сердца. Если удается убрать кровь посредством пункции и аспирации, то можно избежать осложнений, связанных со стернотомией.

Выявление положительных признаков на УЗИ брюшной полости у пациентов с проникающей торакоабдоминальной травмой, не страдающих циррозом печени, должно вести к быстрому проведению лапаротомии. Чаще всего свободная жидкость в брюшной полости представляет собой кровь, мочу или содержимое кишечника, обычно во всех трех случаях требуется оперативное вмешательство. Хотя имеются данные, подтверждающие безопасность периода наблюдения при ведении проникающей травмы у стабильного пациента, оперативное ведение является предпочтительным по двум причинам. Во-первых, в большинстве травматологических центров с низкой и средней вместимостью почти невозможно обеспечить такую тщательность наблюдения и точность КТ, которую обеспечивают крупные городские травматологические центры; а во-вторых, не было проведено ни одного исследования, в котором изучалась конкретно выборка стабильных пациентов с травмами и наличием свободной жидкости в брюшной полости.

Отрицательные и неопределенные результаты доставляют больше проблем. При помощи УЗИ нельзя исключить проникающую рану брюшной полости. Если ее можно исключить посредством тщательного изучения поверхностной раны при проведении физикального обследования, то с большой вероятностью проведения дальнейшей оценки не требуется. Тем не менее если по результатам физикального обследования возникает подозрение на повреждение оболочки прямой кишки при отрицательных результатах исследования EFAST, для этого случая разработано несколько стратегий ведения пациента: серийное наблюдение (даже при огнестрельных ранениях живота), лапароскопическое исследование для исключения проникающей травмы брюшной полости или обязательная лапаротомия. В настоящее время предпочтительная стратегия ведения при данном сценарии зависит от решения хирурга и протоколов организации (рис. 10).

4. Клинический сценарий 4: закрытая (тупая) травма у стабильного пациента. Фельдшеры привезли 32-летнюю женщину в отделение неотложной медицинской помощи после столкновения автомобилей на Т-образном перекрестке. Во время инцидента женщина была пристегнута и сидела на переднем пассажирском сиденье с той стороны, с которой с автомобилем столкнулся другой автомобиль. Парамедики описывают небольшое вторжение в пассажирское пространство. На пациентке надет фиксатор шейного отдела позвоночника, но никаких симптомов нет. Ее пульс составлял 62 в минуту, а артериальное давление — 118/69 мм рт.ст. Она сообщила, что в настоящее время проходит обследования, связанные с бесплодием.

Компонент А (дыхательные пути) редко представляет собой проблему у стабильных пациентов. Если отмечаются проблемы, связанные с дыхательными путями, необходимо провести повторную оценку стабильности пациента.

Компонент В (дыхание) у данной пациентки не требует проведения срочного исследования. Тем не менее необходимо провести исследование EFAST, но положительные УЗ-признаки у стабильных пациентов характеризуются некоторыми особенностями. Выявление в данной ситуации положительных признаков наличия ПТК, в отличие от всех ранее рассмотренных алгоритмов, может не требовать немедленного дренирования плевральной полости (см. рис. 5, 9 и 10). При лечении скрытого ПТК у пациентов с закрытой (тупой) травмой существует клинический баланс. При нормальных результатах РГК, выполненной с использованием портативного аппарата (то есть ПТК достаточно маленький и остается невидимым на РГК), можно рассмотреть вопрос о непроведении дренирования плевральной полости стабильному пациенту с закрытой (тупой) травмой. Данный вопрос остается спорным, поэтому в настоящее время проводится исследование (OPTICC) с целью лучше понять, что происходит в данной ситуации.

Несмотря на нормальные результаты физикального обследования и РГК, на УЗИ легких можно увидеть ранние характерные признаки интерстициального повреждения легких, указывающие на ушиб легкого. Данные находки могут ускорить принятие решения о ранней госпитализации пациента или переводе его в стационар более высокого уровня.

Оценка компонента С (кровообращение) у стабильных пациентов с закрытой (тупой) травмой с использованием УЗИ предоставляет возможность повысить степень информированности медицинских работников, проводящих исследование, ускорить выписку пациентов и избежать дополнительных необязательных тестов. При проведении оценки данного стабильного пациента у медицинских работников, мало знакомых с POCUS, имеется достаточно времени, чтобы попрактиковаться в применении алгоритма EFAST на «контрольном» пациенте. Для пациента положительной стороной является то, что отрицательный результат исследования в условиях низкого риска может ускорить его выписку, поскольку подтверждает отсутствие травм органов брюшной полости.

Молодые пациенты, страдающие проблемами в области фертильности, с особой неохотой проходят радиологические исследования с использованием ионизирующего излучения, поэтому для них отрицательный результат исследования EFAST является ключевой составляющей для принятия клинических решений, позволяющих избежать дополнительных обследований, например КТ.

И напротив, если при оценке брюшной полости в протоколе EFAST обнаружена свободная жидкость, то следует повторно оценить стабильность пациента и быстро провести КТ для описания любых повреждений органов брюшной полости. Обнаружение у стабильного пациента с закрытой (тупой) травмой перикардиальной жидкости в результате оценки кардиологического компонента протокола EFAST также должно вести к повторной клинической оценке его стабильности, проведению дополнительной диагностической визуализации (КТ или эхокардиографии) и, возможно, дополнительному исследованию нетравматических причин возникновения перикардиального выпота (рис. 11).

б) Особые обстоятельства. В то время как четыре ранее описанных случая представляют собой модели для классификации пациентов с травмами с использованием систематического подхода, в случаях ниже освещаются различные особые обстоятельства, при которых представлены показания к применению, области применения POCUS или ловушки, выходящие за рамки стандартного подхода. Эти сценарии призваны осветить нюансы применения POCUS опытными медицинскими работниками.

1. Особое обстоятельство № 1: подтвержденная остановка сердца при травме. 45-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной медицинской помощи после лобового столкновения автомобилей во время дорожно-транспортного происшествия. По прибытии были определены следующие показатели жизненно важных функций: пульс — 120 в минуту, артериальное давление — 90/50 мм рт.ст. и оценка 12 по шкале степени тяжести комы Глазго. Во время первичного осмотра пациент впал в кому, у него перестал прослеживаться пульс. Была инициирована СЛР.

Специалист в области оказания неотложной помощи провел оценку компонента А (дыхательные пути), пациента интубировали. УЗИ использовали для подтверждения установки ЭТТ.

Срочным вопросом является В (дыхание). Существует ряд возможных причин, объясняющих остановку сердца у данного пациента с травмой. Несмотря на то что при помощи УЗИ можно обнаружить ПТК или ГТ, диагностическим и терапевтическим способом ведения является немедленное пункционное дренирование плевральной полости, кроме того, данному пациенту необходимо немедленно провести двустороннее дренирование плевральной полости без предварительного проведения УЗИ. Фактически имеются соглашение экспертов и результаты исследований на животных, говорящие о том, что можно ненадолго прерывать проведение СЛР, чтобы быстро выполнить дренирование плевральной полости и другие экстренные реанимационные процедуры.

Предполагается нарушение С (кровообращения), связанное с гиповолемией, у пациента с травмой и остановкой сердца. Срочной задачей является остановить все кровотечения и восполнить объем циркулирующей крови. При остановке сердца следует рассмотреть вопрос о проведении реанимационной торакотомии (РТ) или установке изделия для ВАОБК, в зависимости от наличия ресурсов в клинике и опыта врачей. В отделении травматологии показанием для проведения экстренной торакотомии с наложением поперечного зажима на аорту у пациента с закрытой (тупой) травмой является остановка сердца. Ультразвук может быть использован для определения того, какие пациенты могут извлечь выгоду из РТ по сравнению с размещением устройства ВАОБК. Трансторакальные субкостальные доступы или чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) определяют алгоритм принятия решений следующим образом.

1. Сердечная деятельность присутствует с гемоперикардом или массивным ГТ — РТ.

2. Наличие сердечной деятельности без гемоперикарда или массивного ГТ — установка изделия для ВАОБК (развертывание в зоне 1).

3. Отсутствие сердечной активности — прекращение реанимационных мероприятий.

Чтобы лучше понять эту матрицу принятия решений, рассмотрим обоснование и подтверждающие данные для каждого ее пункта. Во-первых, было продемонстрировано, что ЧПЭхоКГ при остановке сердца является безопасным и эффективным инструментом неотложной медицинской помощи. Хотя с использованием высококачественных трансторакальных субкостальных срезов можно получить ценную клиническую информацию, часто их очень сложно получить во время проведения СЛР. В этом случае более надежной процедурой является ЧПЭхоКГ.

Первый сценарий, включающий в себя остановку сердца при травме при наличии сердечной активности с гемоперикардом или массивным ГТ, требует немедленного проведения РТ. Основанные на объективных данных практические руководства по ведению пациентов говорят о наличии небольшой, но реальной вероятности выживания, даже после остановки сердца при закрытой (тупой) травме. При наличии гемоперикарда следует предположить наличие закрытой (тупой) травмы всех слоев сердца. При наличии крупного ГТ следует предположить, что причиной остановки сердца стало обескровливающее кровотечение в грудной полости. Во всех сценариях проведение торакотомии — это единственный шанс, который может обеспечить одновременное облегчение тампонады и контроль кровотечения.

При отсутствии возможности проведения ВАОБК необходимо провести РТ с наложением поперечного зажима на аорту.

Следует обратить внимание на то, что под «сердечной активностью» в данном случае понимают организованные сердечные сокращения, при которых отсутствует доступный для оценки пульс, — распространенное явление электромеханической диссоциации (ЭМД), возникающее в результате гиповолемии и тампонады. Если медицинский работник сомневается в отсутствии пульса, самым надежным качественным индикатором необходимости проведения РТ является парциальное давление PetCO₂ в конце выдоха (pressure of end tidal CO₂). В этом случае PetCO₂ менее 20 мм рт.ст. является характерным признаком остановки сердца, и необходимо срочное проведение торакотомии.

Во втором сценарии, при котором наблюдается сердечная активность без гемоперикарда и ГТ, вероятно, наиболее целесообразно выполнить чрескожное введение изделия для ВАОБК в зоне 1 с целью обеспечения окклюзии грудной аорты в связи с предполагаемым наличием наддиафрагмального источника кровотечения (ин-тра- или ретроперитонеальное кровотечение) (рис. 12). Использование данного подхода позволяет избежать рисков, связанных с торакотомией, как пациенту, так и медицинскому работнику. В случае пациентов с остановкой сердца можно отложить проведение оценки брюшного компонента исследования EFAST до тех пор, пока не будет проведена процедура ВАОБК или торакотомия и восстановлено самостоятельное кровообращение.

В третьем сценарии при отсутствии сердечной активности по результатам POCUS вне зависимости от обстоятельств наиболее целесообразным выглядит завершение реанимационных мероприятий. В ретроспективном обзоре всех случаев проведения реанимационной торакотомии за четырехлетний период отсутствие сердечной активности по данным начального УЗИ в 100% случаев было связано с летальным исходом. В небольшой группе (5%) пациентов, которые выжили или достигли стабилизации для дальнейшего забора органов, была зарегистрирована сердечная активность при проведении начального УЗИ. Учитывая затрачиваемые ресурсы, риски для медицинских работников и низкий статистический уровень выживаемости, отсутствие сердечной активности должно вести к окончанию любых реанимационных мероприятий при травмах.

2. Особое обстоятельство № 2: неоднозначные результаты исследования FAST у нестабильного пациента с травмами. 65-летнего пациента перевезли из другой больницы в связи с дестабилизацией состояния после дорожно-транспортного происшествия. По прибытии в клинику пульс пациента был 110 в минуту, у него было спутанное сознание, а сатурация кислорода при использовании кислородной маски составляла 95%. По прибытии артериальное давление составляло 100/70 мм рт.ст., но через 5 мин упало до 80/40 мм рт.ст. Пациенту инициировали массивное переливание крови. У него было морбидное ожирение, поэтому невозможно было получить точные результаты исследования EFAST. В связи с невозможностью получения достаточно качественных сканирований при исследовании брюшной полости и сердца по протоколу EFAST нельзя было исключить наличие кровотечения в брюшной полости и тампонаду сердца.

При исследовании компонента А (дыхательные пути) наблюдалась острая декомпенсация, требующая интубации, учитывая риск аспирации. Было проведено УЗИ для подтверждения установки ЭТТ.

В (дыхание). Учитывая резкое ухудшение состояния пациента, необходимо исключить наличие кровотечения в брюшной полости и тампонаду сердца. Несмотря на то что при помощи УЗИ можно быстро оценить наличие кровотечения или ПТК при резкой дестабилизации состояния пациента, медики должны рассмотреть вопрос о проведении двустороннего дренирования плевральной полости, которая уже обсуждалась в контексте подтвержденной остановки сердца при травмах.

Двустороннее дренирование плевральной полости является диагностическим и терапевтическим методом.

С (кровообращение). У стабильного пациента с травмой кровообращение вызывает меньшую озабоченность; после проведения недиагностического исследования EFAST выполняют КТ для оценки внутрибрюшных и забрюшинных источников кровотечения. У нестабильных пациентов медицинские работники должны как можно скорее идентифицировать источник гипотензии. У данного пациента может быть внутрибрюшной источник гипотензии или менее распространенная причина развития шока, например повреждение спинного мозга (нейрогенный шок), ТЭЛА, расслоение аорты или ИМ. В этой ситуации необходимо рассмотреть следующие варианты тактики ведения.

1. Провести серийное мультисистемное УЗИ одновременно с проведением реанимации.

2. Выполнить более инвазивные диагностические анализы:
а) диагностический перитонеальный лаваж/диагностическую перитонеальную аспирацию, чтобы исключить наличие кровотечения в брюшной полости;
б) ЧПЭхоКГ, чтобы исключить тампонаду сердца.

Значение серийных УЗ-оценок в данной ситуации трудно переоценить. В данном случае у нестабильного пациента с закрытой (тупой) травмой были получены отрицательные результаты оценки брюшной полости и перикарда в рамках первичного исследования EFAST, хотя сейчас опытным глазом можно рассмотреть, что на обоих полученных изображениях виден положительный результат. Через 30 мин и после введения нескольких доз крови на повторном УЗИ брюшной полости было обнаружено обширное внутрибрюшное кровотечение. Пациенту выполнили лапаротомию и стернотомию в связи с наличием кровотечения в брюшной полости и закрытой (тупой) травмой сердца с тампонадой. Обескровливание и низкое ЦВД могут привести к серьезному повреждению сердца, поэтому при наличии скрытого внутрибрюшного кровотечения жизненно важно провести серийную УЗ-оценку после реанимации.

Такие сценарии травмы, как этот, напоминают нам о том, что в современной практике лечения травм ценным инструментом все еще являются инвазивные диагностические исследования. Медики могут проводить ДПЛ/ДПБП для исключения наличия внутрибрюшного кровотечения и ЧПЭхоКГ для более тщательной оценки перикарда. Несмотря на их инвазивность, данные исследования могут сохранить жизнь пациенту. Обратите внимание на случай, представленный на рис. 13: пациент провел 120 мин в травматологическом отделении, получил 18 доз крови в связи со скрытым источником кровотечения при наличии отрицательных результатов исследования EFAST. По результатам проведенной КТ был обнаружен массивный гемоперитонеум (рис. 13). Вероятно, окружающий печень слоистый тромб по ошибке приняли на УЗИ за печеночную паренхиму.

3. Особое обстоятельство № 3: обескровливающее кровотечение в полости таза. 25-летний мужчина получил травму с размозжением тканей полости таза и нижней части брюшной полости в результате неисправности тяжелой техники на местной строительной площадке. По прибытии в отделение неотложной помощи его пульс составлял 130 в минуту, а артериальное систолическое давление — 70 мм рт.ст. при оценке пальпацией. Дыхательные пути пациента чисты. Пациент был сонливым, но реагировал на голос. Выполнено первичное обследование пациента, при проведении исследования EFAST получены отрицательные результаты оценки плевры, перикарда и наличия крови в брюшной полости. По результатам обследования у пациента наблюдалась выраженная нестабильность таза, кроме того, он носил бандаж. Ему начали проводить массивное переливание крови, но после переливания четырех доз крови артериальное давление сохранялось на уровне 75/40 мм рт.ст.

Результаты оценки компонента А (дыхательные пути) неубедительны, учитывая вялость пациента. В этом случае разумно будет отказаться от проведения инвазивных манипуляций, поскольку при данном состоянии гипотензии введение анестетиков для вводного наркоза и положительное давление в конце выдоха могут привести к остановке сердца.

В (дыхание) выглядело стабильным ввиду отсутствия травм грудной клетки, что было подтверждено результатами УЗИ плевры и паренхимы легких УЗИ у постели больного.

Проблема С (кровообращение) должна решаться немедленно в связи с подозрением на быструю кровопотерю в результате наличия катастрофического кровотечения в полости таза. Несмотря на существование различных интервенционных процедур (ангиография, внебрюшинная тампонада таза, внешняя фиксация и т.д.), данному пациенту необходимо выполнить более срочное вмешательство в связи с угрозой остановки сердца. Следует рассмотреть вопрос о применении ВАОБК.

Хотя данная процедура уже упоминалась в этой главе, далее мы обсудим ВАОБК более подробно. Угрожающее жизни кровотечение в полости таза представляет собой состояние, для лечения которого лучше всего подходит эта процедура. Она используется в качестве временного средства для обеспечения контроля кровотока в приносящих сосудах малого таза, позволяющего быстро остановить кровотечение в полости таза и временно повысить среднее артериальное давление в сосудах, снабжающих жизненно важные органы, пока проводятся направленные вмешательства для контроля кровотечения.

Для ВАОБК используется чрескожный баллонный катетер, раздуваемый в нижней части грудной аорты (зона 1) или нижней части брюшной аорты (зона 3) с целью обеспечения контроля кровотечения в брюшной полости или полости таза соответственно (см. рис. 12). Показания для применения ВАОБК относительно просты, и пример алгоритма инициации приведен ниже (рис. 14). При подготовке к проведению ВАОБК чрезвычайно важно установить точно направленный катетер в бедренную артерию. В этом случае наблюдается сдвиг парадигмы от традиционного травматологического подхода, который предполагает, что выполнение инвазивного артериального доступа является пустой тратой времени сотрудников травматологического отделения, и так загруженных. Тем не менее выполнение артериального доступа конкретно в общую бедренную артерию (ОБА) позволяет использовать более подходящий интродьюсер большего размера и быстро раздуть баллон-катетер для ВАОБК после принятия решения о проведении процедуры.

Поэтому все травматологи должны знать сонографическую анатомию общих бедренных артерии и вены в области паховой складки (рис. 15). Выполнение доступа в поверхностную бедренную артерию или наружную подвздошную артерию только осложнит введение ВАОБК, поэтому данные сосуды не следует использовать для проведения процедуры.

в) Тонкости и ловушки:

1. Расширенная фокусированная ультразвуковая оценка при травмах и первичное обследование:
• В рамках расширенного фокусированного ультразвукового исследования при травмах (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma — EFAST) выполняют параллельную оценку дыхательных путей и дыхания, которая обычно считается дополнением к оценке кровообращения (circulation — буква С в составе аббревиатуры АВС).
• Проведение серийных оценок EFAST может быть полезным, если состояние пациента изменяется, или при получении отрицательных либо неоднозначных результатов первого исследования.

2. Нестабильные пациенты с травмой:
• Обнаружение положительных УЗ-признаков в любой из трех областей брюшной полости требует немедленного проведения лапаротомии, при обнаружении перикардиальной жидкости на срезе сердца необходимо получить доступ через субкостальное окно или выполнить стернотомию.
• Ложноотрицательные УЗ-признаки, говорящие об отсутствии травмы сердца, можно наблюдать при дренировании гемоперикарда в левую плевральную полость с образованием ГТ, в частности при проникающих ранениях в области сердца.
• При получении отрицательного результата исследования EFAST у нестабильного пациента следует заподозрить наличие забрюшинного кровотечения, кровотечения в полости таза или внешнего кровотечения. Затем следует провести дальнейшую диагностическую оценку [например, диагностическую пункцию брюшной полости (ДПБП)/ла-важ (ДПЛ)] либо начать эмпирическое лечение (например, выполнить лапаротомию ВАОБК).
• Целью проведения оценки состояния нестабильного пациента с травмой являются обнаружение и купирование кровотечения, при этом достаточное для дестабилизации состояния количество крови может накапливаться в пяти анатомических участках: грудь, живот, таз, бедра, половые органы (внешнее кровотечение).
• Применение изделия для ВАОБК оказало значительное влияние на контроль кровотечений у пациентов с травмами, обеспечивая временную окклюзию аорты проксимально от зоны кровотечения.

3. Стабильные пациенты с травмой:
• Отсутствие скольжения легкого по результатам исследования EFAST является чувствительным и специфичным признаком ПТК при травме; однако, чтобы получить точный результат, необходимо исследовать несколько уровней ребер (≥2). При получении отрицательного или неопределенного результата оценки скольжения легкого необходимо в течение 6-8 ч проводить серийную РГК или УЗИ плевры.
• Если не доказано иное, то обнаружение перикардиальной жидкости на любом из полученных доступов у пациента с проникающей травмой обозначает наличие гемоперикарда и требует проведения оперативного исследования при помощи получения диагностических пункционных доступов через субкостальное окно или проведения стернотомии.
• Обнаружение положительных признаков на УЗИ брюшной полости должно вести к быстрому проведению лапаротомии у пациентов с проникающей торакоабдоминальной травмой, не страдающих циррозом печени.
• У стабильных пациентов с проникающей травмой, если проникающую травму брюшины нельзя исключить посредством тщательного изучения поверхностной раны, целесообразно проведение серийного наблюдения, лапароскопического исследования или обязательной лапаротомии.
• Для обнаружения скрытого ПТК у стабильного пациента с закрытой (тупой) травмой может не потребоваться проведение дренирование плевральной полости, его можно наблюдать при проведении серийных УЗИ.
• При проведении исследования EFAST у стабильного пациента с травмами и обнаружении свободной жидкости в брюшной полости или перикарде следует оценить стабильность и быстро провести КТ и (или) эхокардиографию.

в) Контрольные вопросы:

1. Если расширенное фокусированное ультразвуковое исследование при травмах (EFAST) объединено с первичным обследованием, то какое УЗИ проводится первым?
A. Дыхание.
Б. Дыхательные пути.
B. Кровообращение.
Г. Введение препаратов.
Д. Расширенное обследование.

Ответ: А. Исследование FAST проводят с целью оценки грудной клетки и обнаружения пневмоторакса или гемоторакса, которые требуют немедленного вмешательства. В отношении обнаружения пневмоторакса у пациентов с травмами УЗИ характеризуется большей чувствительностью и специфичностью, чем рентгенография грудной клетки в положении лежа на спине. Хотя установку ЭТТ можно подтвердить визуализацией скольжения легкого на УЗИ, оценка проходимости и защита дыхательных путей являются преимущественно клиническим навыком.

2. Каковы возможные результаты исследования брюшной полости по протоколу EFAST?
A. Отрицательные или положительные.
Б. Положительные или неопределенные.
B. Отрицательные или неопределенные.
Г. Положительные, отрицательные или неопределенные.
Д. Ни одно из вышеперечисленного.

Ответ: Г. Результаты исследования брюшной полости по протоколу EFAST могут быть положительными (наблюдается свободная жидкость), отрицательными (на всех полученных срезах отсутствует свободная жидкость) или неопределенными (не обнаружено положительных признаков, но невозможно было получить качественные срезы).

3. Какой первый доступ необходимо получить при проникающей травме грудной клетки?
A. Печеночно-почечный карман (карман Моррисона).
Б. Селезеночно-почечный доступ.
B. Субкостальный доступ.
Г. Прямокишечно-везикулярное пространство.
Д. Ни одно из вышеперечисленного.

Ответ: В. При проникающей травме первостепенной задачей является исключение повреждения сердца, особенно травмы в области сердца. Поэтому в первую очередь необходимо выполнить оценку перикарда, которая обычно проводится с использованием субкостального окна.

4. Какой из перечисленных признаков может наблюдаться при проведении УЗИ легких в присутствии пневмоторакса?
A. Отсутствие скольжения легкого.
Б. Отсутствие В-линий или артефактов «хвост кометы».
B. Присутствие А-линий.
Г. Признак точки легкого.
Д. Все вышеперечисленное.

Ответ: Д. Все перечисленные признаки могут наблюдаться при пневмотораксе. Хотя УЗИ легких является наиболее эффективным инструментом для исключения пневмоторакса, в подходящем клиническом контексте при пневмотораксе может отсутствовать скольжение легкого, присутствовать А-линии без скольжения легкого и отсутствовать В-линии. Точка легкого является характерным признаком пневмоторакса. По стабильности состояния пациента можно определить, требуется ему немедленное проведение зондовой торакостомии или можно наблюдать за его состоянием, проводя периодические исследования.

5. Каково значение экстренной торакостомии при отсутствии движений сердца по результатам исследования EFAST?
A. Необходимо проведение экстренной торакостомии.
Б. Не следует проводить экстренную торакостомию.
B. Наличие или отсутствие движений сердца не связано с необходимостью проведения экстренной торакостомии.
Г. Экстренную торакостомию необходимо проводить только в том случае, если при поступлении в клинику у пациента наблюдались активность показателей жизненно важных функций.
Д. Ни одно из вышеперечисленного.

Ответ: Б. Если по результатам исследования EFAST перед проведением экстренной торакостомии не регистрировались движения сердца, то уровень смертности равен 100%. Отказ от экстренной торакостомии позволяет предотвратить перенапряжение медицинских работников.

6. Что из перечисленного является показанием к проведению диагностической пункции брюшной полости или лаважа (ДПБП/ДПЛ)?
А. Неопределенные результаты исследования EFAST и нестабильное состояние пациента.
Б. Неопределенные результаты исследования EFAST и стабильное состояние пациента.
В. Положительные результаты исследования EFAST и нестабильное состояние пациента.
Г. Отрицательные результаты исследования EFAST и нестабильное состояние пациента.
Д. Проведение ДПБП/ДПЛ не показано пациентам с травмами.

Ответ: А. Единственным показанием к проведению ДПБП/ДПЛ у пациента с травмами является его нестабильное состояние в сочетании с неопределенными результатами исследования EFAST. Быстрое получение отрицательных результатов ДПБП/ДПЛ указывает на иное местоположение повреждения, а положительные результаты являются показанием к проведению поисковой лапаротомии.

7. О чем говорит наличие жидкости в печеночно-почечном кармане (кармане Моррисона)?
A. Внутрибрюшинный источник кровотечения. Б. Повреждение желчных протоков.
B. Повреждение коротких желудочных сосудов.
Г. Повреждение полого органа.
Д. Повреждение аорты.

Ответ: А. Исследование EFAST не используется для предсказания местоположения кровотечения и объема крови в брюшной полости. Наличие жидкости в печеночно-почечном кармане (кармане Моррисона) говорит о внутрибрюшном кровотечении и является показанием для лапаротомии, если состояние пациента нестабильно.

8. Каково значение отрицательного результата исследования брюшной полости по протоколу EFAST?
A. Исключает внутрибрюшный источник гипотензии.
Б. Исключает забрюшинный источник гипотензии.
B. Указывает на то, что наличие источника гипотензии в брюшной полости маловероятно.
Г. Говорит о необходимости проведения поисковой лапаротомии.
Д. Впоследствии всегда следует проводить КТ брюшной полости/полости таза с целью наблюдения.
Е. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ: Б. Отрицательный результат исследования брюшной полости по протоколу EFAST еще раз подтверждает, что источник кровотечения в брюшной полости не является причиной возникновения необъяснимой гипотензии, однако можно провести серийную УЗ-оценку брюшной полости. Для признания результата исследования брюшной полости по протоколу EFAST отрицательным отрицательными должны быть исследованы все три области (ВПК, НПК и полость таза).

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ при тромбозе глубоких вен нижних конечностей у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2024