Ключевые моменты:
• Качественная оценка систолической функции ЛЖ может значительно облегчить принятие решений у постели больного, при этом специалист может точно проводить эту оценку после прохождения короткого целенаправленного обучения в области эхокардиографии.
• По результатам качественной оценки систолической функции ЛЖ на основании результатов оценки подвижности эндокарда, утолщения миокарда и движения передней створки МК к перегородке она может быть гипердинамической, нормальной, сниженной или сильно сниженной.
• Оценка диастолической функции ЛЖ, нарушений регионарного движения стенок и гемодинамические расчеты могут быть выполнены у постели больного, однако требуется пройти дополнительное обучение, кроме того, которое требуется для качественной интерпретации данных о систолической функции ЛЖ.

Систолическая дисфункция ЛЖ может приводить к развитию острых заболеваний или значительно осложнять их течение. Было показано, что при недифференцированном шоке проведение оценки ЛЖ у постели больного с использованием качественного подхода к определению систолической функции ЛЖ увеличивает точность диагностики и решений, касающихся лечения. Врачи различных специализаций могут проводить УЗИ ЛЖ после прохождения фокусированного обучения регистрации и интерпретации эхограмм сердца.

а) Систолическая функция левого желудочка. В норме ЛЖ является самой большой мышечной камерой сердца, и эффективную оценку ЛЖ можно выполнить с использованием стандартных трансторакальных окон УЗИ сердца. Наиболее распространенными позициями являются парастернальная по длинной оси (PLAX), парастернальная по короткой оси, апикальная четырехкамерная и субксифоидальная четырехкамерная позиции.

Для эффективного применения фокусированной эхокардиографии на месте оказания медицинской помощи необходим последовательный подход к получению изображений сердца.

Традиционные методы количественного измерения функции ЛЖ, включая двухплоскостной метод Симпсона и метод фракционного изменения площади при проведении УЗИ сердца у постели больного, обычно не используются. Эти методы требуют прохождения дополнительного обучения, являются времязатратными, предрасположенными к совершению ошибок и не всегда обеспечивают более высокую точность оценки систолической функции ЛЖ. Поэтому при проведении УЗИ сердца у постели больного используют качественный подход к определению систолической функции ЛЖ.

Простота и точность проведения УЗИ сердца у постели больного с использованием качественного подхода для контроля ведения пациентов с острыми заболеваниями были продемонстрированы в ряде исследований. В этих исследованиях было продемонстрировано, что визуальная оценка ФВ ЛЖ дает результаты, сравнимые с результатами количественной оценки и расчетов ФВ ЛЖ на основе данных в качестве «золотого стандарта» полной эхокардиографии. При визуальной оценке систолической функции ЛЖ уделяют внимание всем его сегментам, особенно обращая внимание на три наиболее важные характеристики (рис. 1).

1) Подвижность эндокарда. Двигается ли эндокард симметрично к центру камеры ЛЖ во время систолы?

2) Утолщение миокарда. Увеличивается ли толщина миокарда примерно на 40% во всех сегментах ЛЖ во время систолы?

3) Движение кончика передней створки МК к перегородке (расстояние от пика Е открытия передней створки МК до межжелудочковой перегородки, согласно номенклатуре классической эхокардиографии). Приближается ли кончик передней створки МК в пределах 1 см от перегородки, что соответствует ФВ ЛЖ более 40%?

Такой подход позволяет классифицировать систолическую функцию ЛЖ на четыре дискретные категории: 1) нормальная, 2) гипердинамическая, 3) сниженная и 4) сильно сниженная систолическая функция ЛЖ. Учитывая широкий размах изменений систолической функции ЛЖ, эта схема качественной оценки характеризуется рядом преимуществ — она интуитивно понятна для использования и является клинически значимой для интеграции полученных данных в лечении пациентов.

1. Нормальная систолическая функция левого желудочка. У пациентов с нормальной систолической функцией ЛЖ наблюдается утолщение миокарда во всех сегментах, при этом эндокард движется к центру камеры ЛЖ во время систолы. На снимках в парастернальной позиции по длинной оси визуализирован митральный клапан, можно видеть, как кончики створок приближаются к стенкам ЛЖ (рис. 2). Важно помнить, что в норме ЛЖ не опустошается полностью.

Диаметр в средней части камеры ЛЖ, измеренный от границ эндокарда, уменьшается во время систолы примерно на 30—40%, оставляя в конце систолы в ЛЖ в среднем 30—50% объема крови (рис. 3).

2. Гипердинамическая систолическая функция левого желудочка. Выявление гипердинамии ЛЖ может быть полезно при оценке необъяснимой артериальной гипотензии или остро возникшей одышки, чаше всего представляющих гиповолемию или тяжелую дилатацию периферических кровеносных сосудов (например, при сепсисе). В этих случаях увеличиваются подвижность эндокарда и утолщение миокарда ЛЖ, что ведет к полной или почти полной облитерации полости ЛЖ в конце систолы (рис. 4).

Хотя гипердинамия ЛЖ часто указывает на гиповолемию и (или) дилатацию сосудов, следует также рассмотреть другие причины, которые могут приводить к серьезному снижению преднагрузки или постнагрузки, большинство из которых связано с наличием аномалий, легко выявляемых по результатам проведения УЗИ различных систем и органов у постели больного. Подобные состояния включают массивную тромбоэмболию легочной артерии, тяжелую недостаточность митрального клапана и тампонаду сердца. Кроме того, следует также рассмотреть возможность развития сердечной недостаточности с высоким выбросом, связанной с различными причинами, включая тиреотоксикоз, анемию или инфекцию.

3. Сниженная и сильно сниженная систолическая функция левого желудочка. Как говорилось выше, при проведении УЗИ у постели больного часто используется классификация систолической функции ЛЖ, которая является качественной и подразделяет функцию ЛЖ на отдельные типы. Для дисфункционального ЛЖ снижение функции обычно описывают как снижение или сильное снижение, которое можно определить по результатам оценки трех основных параметров: 1) экскурсии эндокарда, 2) утолщения миокарда и 3) экскурсии МК.

Интуитивно понятно, что снижение подвижности эндокарда и утолщения миокарда соответствуют сниженной систолической функции ЛЖ, но использование подвижности МК для оценки систолической функции ЛЖ (расстояние от пика Е открытия передней створки МК до межжелудочковой перегородки) требует дополнительного объяснения. Теоретически по мере расширения ЛЖ при патологии створки МК связаны фиксированной длиной тугих сухожильных хорд. Такое связывание в конце систолы в сочетании с низким ударным объемом, ведущим к снижению заполнения ЛЖ в диастоле, ведет к ограниченному открытию передней створки МК.

Максимально точно это можно увидеть с использованием позиции PLAX (рис. 5). Расстояние от кончика передней створки МК до перегородочной стенки при полном открытии менее 1 см по данным количественной оценки может говорить о сниженной систолической функции ЛЖ и ФВ менее 40%, при этом чувствительность, специфичность и точность составляют 69, 91 и 89% соответственно. Было показано, что эту оценку легко провести у постели больного после прохождения короткого обучения. Важно помнить, что определение систолической дисфункции ЛЖ по результатам УЗИ у постели больного требует тщательной интеграции процедуры в клиническое лечение, поскольку ее влияние и значение варьируют для каждого отдельного пациента и заболевания.

При снижении систолической функции ЛЖ наблюдаются снижение подвижности эндокарда, утолщения миокарда и ухудшается сближение кончика передней створки МК и межжелудочковой перегородки в сравнении с нормой. При сильном снижении систолической функции ЛЖ наблюдаются очень ограниченная подвижность эндокарда и сильное снижение утолщения миокарда. Митральный клапан открывается минимально из-за маленького входящего потока из ЛП и ограничения подвижности МК расширенной камерой ЛЖ.

б) Оценка функции левого желудочка в стандарных эхокардиографических позициях:

1. Парастернальная позиция по длинной оси. УЗИ сердца традиционно начинается с визуализации парастернального окна. В парастернальной позиции по длинной оси (PLAX) ЛЖ визуализируется через переднеперегородочную и нижнебоковую стенки, при этом верхушка обычно не видна (рис. 6). Освоить и надежно проводить исследования в PLAX можно довольно легко, кроме того, эта позиция используется как часть быстрого скринингового обследования. Будучи перпендикулярным эндокарду, PLAX хорошо подходит для оценки утолщения миокарда и подвижности эндокарда стенок ЛЖ, а также подвижности передней створки МК.

При нормальной систолической функции кончик передней створки в диастоле должен почти касаться межжелудочковой перегородки; тем не менее при наличии структурного поражения клапана, например аортальной недостаточности или стеноза митрального клапана, подвижность передней створки МК для оценки систолической функции ЛЖ использовать нельзя. При снижении систолической функции ЛЖ расстояние между перегородкой и передней створкой МК увеличивается, поскольку ЛЖ расширяется, а его диастолическое наполнение снижается (см. рис. 5).

Важным моментом проведения исследования в PLAX является правильная установка плоскости визуализации. Если был получен срез ЛЖ по диагонали, то диаметр ЛЖ может быть ошибочно уменьшен, что по ошибке можно принять за гипердинамическую функцию ЛЖ. В табл. 1 изложены основные нюансы оценки систолической функции ЛЖ с использованием различных срезов.

Приведены примеры нормальной, гипердинамической, сниженной и сильно сниженной систолической функции ЛЖ в позиции PLAX.

2. Парастернальная позиция по короткой оси. Парастернальную позицию по короткой оси (PSAX) получают, поворачивая датчик на 90° по часовой стрелке относительно плоскости PLAX. В PSAX-позиции показаны поперечные срезы ЛЖ от основания до верхушки. В отличие от других позиций, PSAX позволяет одновременно визуализировать все четыре стенки ЛЖ, что ведет к выполнению интуитивно понятной и простой глобальной аппроксимации систолической функции ЛЖ (рис. 7). В норме в позиции PSAX все четыре визуализированные стенки ЛЖ должны сокращаться к центру полости ЛЖ.

Для оценки систолической функции ЛЖ предпочтительно использовать позицию PSAX на уровне середины желудочка (сосочковой мышцы), поскольку на уровне МК систолическую функцию ЛЖ можно недооценить, а на уровне верхушки сердца — переоценить. В связи с округлой формой ЛЖ по короткой оси специалисты могут сфокусировать внимание на центре полости ЛЖ и визуально оценить движение всех четырех стенок ЛЖ к центру. Некоторые специалисты при проведении визуальной качественной оценки располагают палец в центре полости ЛЖ. Показаны примеры нормальной, гипердинамической, сниженной и сильно сниженной систолической функции ЛЖ в парастернальной позиции по короткой оси.

При проведении УЗИ у постели больного в позиции PSAX специалисты могут определить аномалии регионарного движения стенок ЛЖ (см. рис. 6), хотя точность и интеграция этих находок обычно требуют дополнительного опыта. Медицинские работники, проводящие УЗИ у постели больного, должны хорошо знать область проводимого ими исследования и требуемый для этого исследования набор навыков.

3. Апикальная четырехкамерная позиция. Апикальная четырехкамерная (А4К) позиция также может дать информацию о систолической функции ЛЖ, так как сканирование через апикальное окно проходит через нижнеперегородочную и переднебоковую стенки ЛЖ (см. рис. 6). Поскольку ультразвуковой луч проходит более параллельно оси этих стенок, качество визуализации эндокарда может быть хуже, чем на парастернальных срезах, где ультразвуковой луч перпендикулярен стенкам желудочка. Если А4К-позицию осуществляют с использованием межреберного пространства, расположенного ближе к голове пациента, то сердце и ЛЖ могут быть укорочены, что может привести к переоценке систолической функции ЛЖ.

Как и в позиции PLAX, в апикальной четырехкамерной позиции видны только две стенки ЛЖ, поэтому всегда рекомендуется сделать дополнительные срезы, чтобы подтвердить оценку аномалий регионарного движения стенок. Еще один паттерн асимметричного сокращения стенок может наблюдаться в позиции А4К и связан с наличием стресс-индуцированной кардиомиопатии (кардиомиопатии Такоцубо). При этом синдроме определяются расширенная верхушка и нормальное или гипердинамическое сокращение основания ЛЖ. Быстрое выявление кардиомиопатии Такоцубо у постели больного ведет к ее более эффективной диагностике и лечению этого все чаще наблюдаемого явления. Ниже показаны примеры нормальной, гипердинамической, сниженной и сильно сниженной систолической функции ЛЖ в А4К-ПОЗИЦИИ.

4. Субксифоидальная позиция. Получить срез в субксифоидальной четырехкамерной позиции (С4К) относительно легко, расположив датчик в пространстве под мечевидным отростком и используя печень в качестве акустического окна. Поскольку в дальнем поле визуализируются только перегородочная и боковая стенки ЛЖ, срез С4К-позиции использовать для точного определения функции ЛЖ сложнее (см. рис. 6). Срез в С4К-позиции отдельно следует использовать только для грубой оценки систолической функции ЛЖ в экстренных ситуациях, например при тяжелой гипотензии или остановке сердца. Показаны примеры нормальной, гипердинамической, сниженной и сильно сниженной систолической функции ЛЖ на срезе в А4К-позиции.

Если медицинский работник может выполнить визуализацию только через субксифоидальное окно, как это часто бывает с пациентами в критическом состоянии, особенно при перераздувании легких или проведении активной сердечно-легочной реанимации, субксифоидальная позиция по короткой оси может быть бесценной, чтобы подтвердить полученные срезы ЛЖ. Чтобы получить этот срез, датчик поворачивают против часовой стрелки, направляя маркер ориентации датчика к голове пациента. Можно получить и интерпретировать срез ЛЖ по короткой оси на уровне папиллярных мышц аналогично срезу PSAX, как обсуждалось ранее (рис. 8).

в) Тонкости и ловушки:

• Точность интерпретации ультразвуковых данных определяется получением высококачественных изображений. Интерпретация эхограмм, полученных из нестандарных плоскостей сканирования часто ведет к переоценке систолической функции левого желудочка (ЛЖ), что может отрицательно сказаться на клиническом ведении тяжелобольных пациентов.

• В парастернальной позиции по длинной оси (PLAX) и апикальной четырехкамерной позиции (А4К) видны только переднеперегородочная, нижнебоковая, переднебоковая и нижнеперегородочная стенки ЛЖ соответственно, что может привести к недооценке систолической функции ЛЖ при наличии нарушения регионарного движения стенок. Таким образом, уникальность парастернальной позиции по короткой оси (PSAX) состоит в том, что она может дополнить другие срезы сердца, демонстрируя круговое сечение всех стенок ЛЖ.

• PSAX выполняют в нескольких плоскостях, но наиболее ценным уровнем для оценки глобальной систолической функции ЛЖ в условиях проведения УЗИ сердца у постели больного является срез на уровне середины желудочка или на уровне папиллярных мышц.

• Прекрасным дополнительным параметром для оценки систолической функции ЛЖ является подвижность МК, которую можно максимально точно оценить с использованием позиции PLAX. Если кончик передней створки МК приближается на расстояние 1 см к межжелудочковой перегородке, можно считать, что ФВ ЛЖ превышает 40%.

• Подвижность кончика передней створки МК может быть снижена по причинам, не связанным с систолической функцией ЛЖ, включая стеноз МК и аортальную недостаточность. И, напротив, при острой дисфункции ЛЖ (например, при ИМ) подвижность МК может сохраняться. Таким образом, использование для оценки систолической функции ЛЖ только подвижности МК может привести к ошибочным выводам, поэтому данный параметр необходимо рассматривать только вкупе с интерпретацией утолщения миокарда и подвижности эндокарда.

• Если единственным доступным окном для визуализации является субксифоидальное, то для определения систолической функции ЛЖ к субксифоидальной четырехкамерной (С4К) позиции нужно добавить осмотр в субксифоидальной позиции по короткой оси. Для получения субксифоидальной позиции по короткой оси от позиции С4К датчик поворачивают против часовой стрелки, направляя маркер ориентации датчика к голове пациента.

г) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. У 46-летнего ранее здорового мужчины впервые появились одышка и кашель в течение 2 дней. Недавно он вернулся из отпуска в тропической стране, перелет домой занял 9 ч. У пациента отмечены температура 38,2 °C и тахикардия. По результатам физикального обследования у мужчины наблюдаются легкое затруднение дыхания и хрипы в основаниях обоих легких. Ваш первичный дифференциальный диагноз включает застойную сердечную недостаточность, пневмонию и ТЭЛА.

- Результаты УЗИ. Для выявления возможных причин затруднения дыхания провели УЗИ сердца у постели больного. В парастернальной позиции по длинной оси видны глобальное снижение функции ЛЖ и низкая подвижность эндокарда, снижение утолщения миокарда и сниженная подвижность передней створки МК. В дальнем поле отмечено наличие левостороннего плеврального выпота. Перикард выглядит нормальным. Дополнительная апикальная четырехкамерная позиция подтверждает наличие сильно сниженной глобальной систолической функции ЛЖ. Кроме того, на данном срезе видно, что ПЖ умеренно расширен при сниженной систолической функции. Хотя, учитывая клинический анамнез, следовало бы рассмотреть развитие ТЭЛА, признаки указывают на дисфункцию обоих желудочков, в частности на сильное снижение функции ЛЖ.

- Итоги и заключение. Пациента госпитализировали и обеспечили ему интенсивную терапию в связи с сердечной недостаточностью, включая диуретики, снижение постнагрузки и исследование причин данного недавно диагностированного состояния. Согласно заключению, наиболее вероятно, что в отпуске у пациента развилась вирусная кардиомиопатия. Во время посещения клиники с целью последующего наблюдения через 6 мес пациент восстановил способность переносить физическую нагрузку, а функционирование его сердца значительно улучшилось.

Обученные медицинские работники могут проводить фокусированное УЗИ сердца для качественной оценки систолической функции ЛЖ посредством оценки трех основных характеристик: подвижности эндокарда, утолщения миокарда, а также движения передней створки МК [расстояние от пика Е открытия передней створки МК до межжелудочковой перегородки!. Начиная с парастернальной позиции по длинной оси, можно легко выявить нарушение систолической функции ЛЖ, которое затем можно подтвердить с использованием дополнительных срезов.

д) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. 75-летний мужчина с ишемической болезнью сердца и гипертензией в анамнезе поступил в отделение интенсивной терапии после проведения операции Уиппла в связи с недавно диагностированным раком поджелудочной железы. Несмотря на инфузию норэпинефрина, которую в ходе операции начал проводить анестезиолог, у пациента сохранялось низкое артериальное давление. Дежурный врач столкнулся с необходимостью увеличить дозу вазопрессоров, чтобы поддержать перфузию, или вводить жидкость внутривенно этому пациенту с неизвестными заболеваниями сердца в анамнезе.

- Результаты УЗИ. Было проведено УЗИ сердца у постели больного. Из-за наличия хирургических повязок можно было получить только парастернальные доступы. В парастернальной позиции по длинной оси видны хорошая подвижность эндокарда и утолщение миокарда. Казалось, что в конце систолы стенки ЛЖ касаются друг друга. Перикард и ограниченные срезы ПЖ выглядели нормальными. Из-за внеосевой визуализации при использовании парастернальной позиции по длинной оси можно переоценить функцию ЛЖ. Поэтому медицинский работник получил срез, подтверждающий парастернальную позицию по короткой оси на уровне середины желудочка, на котором также были видны интенсивные сокращения ЛЖ, что подтверждало гипердинамическую систолическую функцию ЛЖ.

- Итоги и заключение. В свете выявления гипердинамии и недостаточного заполнения ЛЖ пациенту внутривенно вливали жидкости для восполнения объема циркулирующей крови. В течение последующего часа пациенту влили 2 л кристаллоидного солевого раствора, гипотензия облегчилась, после чего дозы вазопрессорных препаратов значительно снизили. Гипердинамическую функцию ЛЖ диагностировали по повышенной подвижности эндокарда и утолщению стенок ЛЖ с полной или почти полной облитерацией его полости в конце систолы. У тяжелобольных пациентов, пациентов с гипотензией наличие гипердинамической систолической функции ЛЖ чаще всего указывает на гиповолемию или расширение периферических кровеносных сосудов, но следует рассмотреть и другие этиологии, например массивную ТЭЛА, тяжелую недостаточность МК или тампонаду сердца.

е) СЛУЧАЙ 3:

- Описание клинического случая. 27-летняя женщина с неконтролируемой гипертензией в анамнезе поступила в связи с одышкой, кашлем и плевритической болью в грудной клетке. У нее быстро развилась гипоксическая дыхательная недостаточность, требующая интубации. Рентгенография грудной клетки показала наличие двусторонних инфильтратов, указывающих на пневмонию. В лабораторных анализах наблюдались заметное увеличение количества лейкоцитов (26 000) с преобладанием нейтрофилов и повышенный креатинин. По результатам физикального обследования были отмечены двусторонние хрипы, пансистолический шум вдоль левой границы грудины, а также отек обеих нижних конечностей.

- Результаты УЗИ. Было проведено УЗИ сердца, легких и нижних конечностей, выполненное у постели больного. В парастернальных позициях по длинной и короткой оси была видна тяжелая гипертрофия ЛЖ при нормальной систолической функции. Исследование митрального клапана в режиме цветового допплеровского картирования потока показало наличие тяжелой митральной недостаточности, которая, вероятно, стала причиной систолического шума. На УЗИ легких были видны пневмония нижних долей обоих легких и небольшие плевральные выпоты. При УЗИ нижних конечностей оценка, проведенная с помощью наружной компрессии, обнаружила тромбоз глубоких вен общих бедренных вен обеих конечностей.

- Итоги и заключение. Помимо приема антибиотиков широкого спектра, пациентке начали проводить антикоагулянтную терапию внутривенным гепарином. На КТ грудной клетки была видна двусторонняя некротизирующая пневмония с кавернами, крупным седловидным эмболом и небольшими легочными эмболами с обеих сторон. По результатам культуральных посевов был обнаружен золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus], ставший причиной развития пневмонии. Пациентка умерла после продолжительного лечения в больнице, осложнившегося почечной недостаточностью, септическим шоком и рефрактерной гипотензией.

На УЗИ сердца у постели больного, проведенном в режиме цветового допплеровского картирования потока, можно было выявить гипертрофию ЛЖ [утолщение стенки ЛЖ >1 см] и тяжелую клапанную недостаточность. Диагностика диастолической дисфункции, нарушения регионарного движения стенок желудочка и других структурных аномалий в целом выходит за область применения фокусированного УЗИ сердца, хотя с использованием данного метода выраженные нарушения обнаружить можно.

ж) СЛУЧАЙ 4:

- Описание клинического случая. 46-летний мужчина поступил в отделение неотложной медицинской помощи с одышкой, прогрессирующей в течение 3 дней, и влажным кашлем. У пациента наблюдались лихорадка, учащенное дыхание, гипотензия и гипоксия. В связи с наличием редкого врожденного заболевания пациент был очень маленького роста для его возраста. Физикальное обследование выявило крупнопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе в основании левого легкого и ранний диастолический шум по правой верхней границе грудины. По результатам лабораторных анализов были обнаружены лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, повышенная концентрация лактата в сыворотке и острая почечная недостаточность. На рентгенограмме грудной клетки выявлена пневмония нижней доли левого легкого.

Пациента интубировали в связи с гипоксической дыхательной недостаточностью, начали внутривенное введение антибиотиков широкого спектра, инфузию норэпинефрина и перевели в отделение интенсивной терапии.

- Результаты УЗИ. Для изучения причин развития стойкой гипотензии было проведено УЗИ сердца у постели больного. На парастернальной позиции по длинной оси видны заметное снижение утолщения миокарда и сниженная подвижность передней створки МК. Парастернальная позиция по короткой оси подтвердила снижение утолщения миокарда и подвижности эндокарда. В субксифоидальной четырехкамерной позиции были видны дилатированный ПЖ и снижение его систолической функции. Субксифоидальная позиция по короткой оси подтвердила снижение подвижности эндокарда и утолщения миокарда, кроме того, на срезе наблюдалось парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в связи с избыточным давлением в ПЖ.

Цветовое допплеровское картирование АК выявило наличие диастолической струи, что согласуется с аортальной недостаточностью умеренной степени тяжести. Следует отметить, что вибрирующие движения, заметные на эхограммах, связаны с влиянием потока аппарата ИВЛ вследствие небольшого роста пациента.

- Итоги и заключение. Пациенту был поставлен диагноз «септическая кардиомиопатия с недостаточностью функции обоих желудочков». Начали инотропную поддержку для увеличения сердечного выброса в дополнение к снижению постнагрузки ПЖ путем введения милринона и обеспечения диуреза. В результате было отмечено значительное улучшение среднего артериального давления и оксигенации, и пациента стабилизировали, снизив дозу вазопрессорных препаратов. Индуцированная сепсисом кардиомиопатия — это резкое снижение сократительной способности миокарда, которое в целом является обратимым при лечении основной инфекции. Данное состояние представляет собой распространенное осложнение сепсиса и наблюдается более чем в 40% всех случаев сепсиса. Сепсис-индуцированная дисфункция миокарда часто поражает ПЖ и ЛЖ и может быть связана с повышением уровня смертности.

з) СЛУЧАЙ 5:

- Описание клинического случая. 70-летний мужчина с большим количеством сопутствующих заболеваний, в том числе с ХОБЛ, циррозом, терминальной стадией почечной недостаточности, находящийся на хроническом гемодиализе, поступил в отделение интенсивной терапии после лапаротомии в связи с кровотечением в брюшную полость из-за повреждения сосуда брюшной стенки после проведения прикроватного парацентеза. Гипотензия сохранялась, несмотря на внутривенное введение кристаллоидного солевого раствора и эритроцитарной массы. Уровень гемоглобина пациента стабилизировали в результате успешного прошивания сосудов. У пациента не было отмечено повышенной температуры, признаки сепсиса отсутствовали.

Для оценки этиологии шока, учитывая сохранение гипотензии, несмотря на введение высоких доз вазопрессорных препаратов, и отсутствие клинических признаков кровотечений или инфекции, было проведено УЗИ сердца у постели больного.

- Результаты УЗИ. В парастернальной позиции по длинной оси было обнаружено снижение подвижности эндокарда и утолщения миокарда, что согласуется со снижением систолической функции ЛЖ. Подвижность передней створки МК относительно сохранена, но ПЖ выглядит расширенным. Полученная парастернальная позиция по короткой оси на уровне сосочковых мышц подтвердила наличие умеренного или тяжелого снижения систолической функции ЛЖ. В апикальной четырехкамерной позиции низкого качества также можно было обнаружить умеренную или тяжелую систолическую дисфункцию ЛЖ и дилатацию ПЖ, а также электрод кардиостимулятора. На субкси-фоидальном срезе НПВ наблюдалась его дилатация (>2,5 см) без выраженной респираторнофазовой вариации у пациента на ИВЛ (рис. 9).

- Итоги и заключение. Пациенту была диагностирована сильно сниженная систолическая функция ЛЖ, а кардиогенный компонент тяжелого состояния пациента остался невыясненным. Проведенное затем УЗИ легких выявило наличие линий В в области верхушки обоих легких, что указывало на кардиогенный отек легких. Восполнение объема циркулирующей крови было приостановлено в связи с рекомендацией избегать дальнейшего введения жидкостей. В связи с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ пациенту начали инотропную поддержку. Наблюдалось улучшение среднего артериального давления, вследствие чего была снижена доза вазопрессорных препаратов, наблюдались постепенные улучшения в динамике концентрации лактата в сыворотке и диуреза.

Сильно сниженную систолическую функцию ЛЖ можно быстро выявить при проведении УЗИ сердца у постели больного. В некоторых случаях при острой дисфункции ЛЖ подвижность передней створки МК может остаться относительно неизменной, несмотря на наблюдаемое при этом сильное снижение систолической функции ЛЖ. Следует отметить, что в данном случае применение УЗИ у постели больного для контроля выбора участка перед проведением парацентеза и визуализация кровеносных сосудов брюшной стенки с использованием цветового допплеровского картирования потока могли бы снизить риск развития кровотечения.

и) Контрольные вопросы:

1. Какой из перечисленных параметров используется для качественной оценки систолической функции ЛЖ при проведении УЗИ сердца у постели больного?
A. Утолщение миокарда.
Б. Эхогенность эндокарда.
B. Движение задней створки МК к межжелу дочковой перегородке.
Г. Движение передней створки ТК к межже лудочковой перегородке.

Ответ: А. Качественная оценка систолической функции ЛЖ при проведении УЗИ сердца у постели больного опирается на изучение: 1) симметричной подвижности эндокарда, 2) утолщения миокарда примерно на 40% и 3) движения передней створки МК к межжелудочковой перегородке (также известное как расстояние от пика Е открытия передней створки МК до межжелудочковой перегородки). Для получения точной оценки глобальной систолической функции ЛЖ необходимо получить несколько срезов. Ни эхогенность эндокарда, ни движение задней створки МК к межжелудочковой перегородке, ни движение передней створки ТК к межжелудочковой перегородке для оценки систолической функции ЛЖ не используются.

2. Какие из перечисленных являются наиболее распространенными используемыми категориями для оценки систолической функции ЛЖ при проведении УЗИ сердца у постели больного?
A. Гиперконтрактильная, нормальная, гипо-контрактильная .
Б. Нормальная, гипердинамическая, сниженная, сильно сниженная.
B. ФВ >72%; 52-71%; 41-51%; 30-40%; <30%.
Г. Интеграл скорости кровотока (ИСК) в выводном тракте ЛЖ (ВТЛЖ) <15 см, 15— 25 см, >25 см.

Ответ: Б. Обычно при проведении УЗИ сердца у постели больного систолическую функцию ЛЖ грубо подразделяют на четыре отдельных категории: 1) нормальную, 2) гипердинамическую, 3) сниженную и 4) сильно сниженную. Эта классификация имеет клиническое значение и интуитивно понятна медицинским работникам. Количественные методы оценки систолической функции ЛЖ требуют от медицинских работников дополнительного обучения, могут иметь сравнимую точность и менее удобны при проведении УЗИ у постели больного. Углубленные гемодинамические измерения, включая ИСК ВТЛЖ, могут служить вспомогательным инструментом качественной оценки и применяться только опытными пользователями. Сократимость как единственная описательная характеристика систолической функции ЛЖ (гиперконтрактильная, нормальная, гипоконтрактильная) непопулярна в клинической практике.

3. Что из перечисленного является тонкостью, часто ведущей к переоценке систолической функции ЛЖ?
А. Получение парастернальной позиции по короткой оси на уровне сосочковых мышц.
Б. Получение парастернальной позиции по короткой оси на уровне МК.
В. Получение апикального четырехкамерного укороченного среза.
Г. Получение апикальной четырехкамерной позиции при расположении датчика над точкой максимального импульса.

Ответ: В. При получении А4К-среза через межреберное пространство, которое смещено в сторону головы, сердце будет выглядеть укороченным, что может привести к переоценке систолической функции ЛЖ. В идеале апикальный четырехкамерный срез получают, расположив датчик над точкой максимального импульса, что позволяет точнее оценить сердце. Срез PSAX на уровне сосочковых мышц, или на уровне середины желудочка, лучше всего подходит для получения более точной оценки систолической функции ЛЖ. При получении PSAX на уровне МК можно недооценить, а на уровне верхушки сердца — переоценить функцию ЛЖ.

4. Какая категория систолической функции ЛЖ наиболее подходит для описанного случая (рис. 10)?
A. Нормальная.
Б. Гипердинамическая.
B. Сниженная.
Г. Сильно сниженная.

Ответ: Б. В данном случае приведен пример гипердинамической систолической функции. В позиции PLAX подвижность эндокарда и утолщение миокарда ЛЖ кажутся увеличенными, а кончик передней створки МК касается межжелудочковой перегородки. Позиция PSAX подтверждает увеличенную подвижность эндокарда и утолщение миокарда при почти полной облитерации полости ЛЖ. Гипердинамическая систолическая функция ЛЖ обычно объясняется развитием гиповолемии и (или) вазодилатации, однако следует рассмотреть и другие этиологии.

5. 68-летний мужчина поступил в ОИТ с гипоксической дыхательной недостаточностью в связи с отеком легких. После экстубации пациент перенес короткую остановку сердца, но у него быстро спонтанно возобновилось кровообращение. У пациента наблюдалась гипотензия, несмотря на вливание норэпинефрина, было проведено УЗИ сердца у постели больного. Исходя из ультразвуковых признаков, какой следующий шаг ведения пациента является наиболее подходящим (рис. 11)?
A. Усилить терапию вазопрессорными препаратами.
Б. Начать введение бета-блокаторов для ведения сердечной недостаточности.
B. Ввести внутривенную болюсную инъекцию жидкостей.
Г. Начать инотропную поддержку.

Ответ: Г. На УЗИ сердца у постели больного была выявлена тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ. Наблюдалось заметное снижение утолщения миокарда и подвижности эндокарда, а кончик передней створки МК не доходил до межжелудочковой перегородки более чем на 1 см. Для подтверждения находок в позиции PLAX был получен срез SubSAX. Маловероятно, что увеличение дозы вазопрессорных препаратов приведет к разрешению гипотензии. При гипотензии и тяжелой систолической дисфункции ЛЖ следует избегать применения средств с отрицательным ионотропным действием, таких как бета-блокаторы. Хотя проведение УЗИ легких и оценки НПВ может быть полезным, маловероятно, что пациент выиграет от введения внутривенной болюсной инъекции жидкостей, учитывая тяжелую систолическую дисфункцию ЛЖ и гипоксическую дыхательную недостаточность, связанную с отеком легких.

Начало ионотропной поддержки такими препаратами, как эпинефрин или добутамин, является наиболее правильным шагом для улучшения ЧСС, сократимости и увеличения сердечного выброса.

6. Что из перечисленного НЕ оценивается в рамках стандартной оценки функции ЛЖ при проведении УЗИ сердца у постели больного?
A. Диастолическая функция ЛЖ.
Б. Нарушения регионарного движения стенок желудочка.
B. Структурные нарушения клапана.
Г. Гемодинамические расчеты.
Д. Все вышеперечисленное.

Ответ: Д. Оценка диастолической функции, нарушений регионарного движения стенок, структурных нарушений клапанов и сложные гемодинамические расчеты не входят в рамки оценки функции ЛЖ при проведении УЗИ сердца у постели больного. Данные параметры анализируют при проведении более сложных эхокардиографических исследований более опытные специалисты, прошедшие дополнительное обучение.

- Вернуться в оглавление раздела "Ультразвуковое исследование (УЗИ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.1.2024