Ключевые моменты:
• Для проведения УЗИ легких рекомендовано использовать низкочастотные фазированные датчики. Высокочастотные линейные датчики могут использоваться для оценки скольжения легкого, а также оценки патологий плевры.
• Медицинские работники должны ориентировать датчик в продольном направлении в межреберном пространстве и убедиться, что ультразвуковой луч перпендикулярен поверхности плевры для образования артефактов реверберации. В большинстве клинических случаев мы рекомендуем исследовать не менее трех межреберных пространств на одну половину грудной клетки.
• Интерпретация результатов УЗИ легких в значительной мере опирается на знания об изображениях и артефактах, образующихся на уровне и глубже плевральной линии. Полученные результаты позволяют дифференцировать патологии легких на основании соответствующих соотношений количества воздуха к количеству жидкости.

Несмотря на то, что метод часто называют УЗИ легких, изображения при УЗИ грудной клетки в основном формируются за счет плевральной линии, поэтому УЗИ плевры было бы более подходящим обозначением. Диагностическая значимость УЗИ плевры обусловлена двумя соображениями:

1) в случае острого респираторного дистресса или дыхательной недостаточности свыше 90% связанной патологии будет затрагивать плевральную линию;

2) специфический рисунок плевральной линии или артефакты коррелируют с конкретными причинами развития дыхательной дисфункции .

В отличие от рентгенографии грудной клетки, при которой вся грудная клетка видна на одном изображении, при проведении УЗИ легких изучают плевральную поверхность в нескольких участках на обеих половинах грудной клетки. Показатели УЗИ легких могут считаться эквивалентными традиционным показателям физикального обследования, однако при наличии нескольких патологических состояний показатели этого исследования характеризуются более высокой чувствительностью и специфичностью, чем показатели физикального обследования или рентгенографии грудной клетки.

В большом количестве клинических исследований было показано, что диагностическая точность УЗИ легких в отношении выявления острых дыхательных патологий почти равна точности КТ. Получив баллы УЗИ легких, медики могут составить «ассоциативную карту» распределения артефактов плевральной линии. Характер распределения может коррелировать с конкретными причинами развития острых дыхательных симптомов (табл. 1). Получив практический опыт, исследователи опубликовали многочисленные отчеты, описывающие высокую диагностическую пользу от применения УЗИ легких. В данной главе описано, как получить нужную эхограмму легких и избежать распространенных ошибок.

а) Нормальная анатомия. Внешняя часть грудной клетки включает кожу, покрывающую слой мягкой ткани и мышц, находящихся над реберной клеткой. К внутренней поверхности ребер прилегает париетальная плевра. В процессе дыхания смазанная тонким слоем плевральной жидкости висцеральная плевра скользит вдоль париетальной плевры. Вместе висцеральная и париетальная плевра имеют толщину 5 мкм, но на эхограмме они выглядят как одна легкоразличимая гиперэхогенная изогнутая линия.

Несмотря на то что на эхограмме две поверхности неразличимы, помните, что в случае пневмоторакса или пуль-монэктомии плевральная линия на эхограмме будет образована только париетальной плеврой.

Глубже висцеральной плевры в легком содержатся миллионы заполненных воздухом альвеол, расположенных внутри долек, которые разделены междольковыми перегородками. В случае нормальных легких на эхограмме эти перегородки не видны, поскольку их ширина ниже используемого разрешения. Способность УЗИ легких отличать нормальные и патологические ткани легких в значительной степени опирается на дифференциацию нормальных и аномальных междольковых перегородок.

При расширении перегородок вследствие гидростатической или проникающей инфильтрации жидкости они начинают соответствовать разрешению метода и позволяют ультразвуковым волнам проходить в легкие; это ведет к визуализации артефакта, называемого В-линиями. Следует отметить, что щели, разделяющие доли легкого, представляют собой сближение двух плевральных поверхностей, и поэтому в норме они могут образовывать В-линию. Таким образом, для подтверждения наличия патологии в одном межреберном пространстве должно регистрироваться не менее трех В-линий.

При проведении УЗИ легких необходимо знать проекцию анатомических долей легких на грудную стенку (рис. 1). Анатомически грудную стенку подразделяют на переднюю (от грудины до передней подмышечной линии), боковую (между передней и задней подмышечными линиями) и заднюю (от задней подмышечной линии до позвоночника) зоны. Верхняя доля легкого располагается на передней грудной стенке, средняя доля (справа) и языковый сегмент (слева) — вдоль переднебоковой зоны грудной стенки, и нижняя доля легкого располагается в заднебоковой зоне грудной стенки.

Реберно-диафрагмальные синусы обычно располагаются глубже всего вдоль заднебоковой грудной стенки, но точный номер межреберного промежутка, непосредственно над реберно-диафрагмальным синусом, может быть различным в зависимости от высоты диафрагмы.

б) Проведение исследования:

1. Выбор датчика. Для визуализации глубинных структур грудной клетки рекомендуется использовать низкочастотный датчик. Самым распространенным и универсальным датчиком, применяющимся для проведения УЗИ легких, является 3,5—5,0 МГц фазированный. В качестве альтернативы некоторые специалисты используют конвексные и микроконвексные датчики.

Также можно использовать высокочастотный линейный датчик, однако рекомендуется применять его только для исследования передней поверхности легкого на предмет скольжения, наблюдающегося при пневмотораксе, или для поиска неровных поверхностей плевры, наличие которых позволит отличить гидростатическую (например, кардиогенный отек легких) причину развития интерстициальных синдромов от воспалительной [например, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)] причины заболеваний.

Этот датчик также полезно использовать для оценки конкретных патологий плевры или грудной стенки, например бляшек, абсцессов, опухолей, гематом или переломов ребер. Тем не менее основным препятствием для проведения УЗИ легких с использованием линейных датчиков является слабое проникновение волн на глубину 6—9 см, что делает их подходящими только для полного УЗИ легких детей. Ограничение по глубине особенно мешает, если исследователь хочет выявить консолидацию, ателектаз или плевральный выпот у взрослого пациента.

Среди врачей приобретают широкое распространение карманные УЗ-аппараты и специальные датчики, подключаемые к гаджету напрямую, такие аппараты удобно использовать для проведения УЗИ легких у постели больного. Несмотря на то что большая часть исследований была сфокусирована на использовании карманных УЗ-аппаратов для проведения эхокардиографии, в ряде исследований была показана применимость этих изделий для диагностики плеврального выпота, оценки интерстициальных заболеваний легких, а также в качестве вспомогательных приборов при диагностике дыхательной недостаточности у госпитализированных пациентов.

Несмотря на данные этих исследований, мы объясняем медицинским работникам, что карманные УЗ-аппараты, предназначенные для проведения УЗИ легких, дают низкое разрешение в ближнем поле, ограничивающее оценку плевральной линии; низкое качество изображения, ограничивающее оценку сложных плевральных выпотов для планирования процедуры; и сниженную глубину визуализации, ограничивающую проведение УЗИ у пациентов с ожирением.

2. Установки ультразвукового исследования. Выбор подходящих установок исследования чрезвычайно важен для получения изображения с оптимальным разрешением. Во многих новых УЗ-аппаратах имеется пресет предустановки исследования «легкие»; однако следует отметить, что выключение динамических фильтров может усилить визуализацию артефактов.

Предустановка исследования легких характеризуется регулировкой до и после обработки изображения, а также использованием техник тканевой гармоники и составного сканирования; наличие данных функций может обеспечить субоптимальную визуализацию артефактов легкого. Таким образом, стандартным подходом является использование установки «брюшная полость», которая настолько или даже более эффективна в сравнении со специальной предустановкой для исследования легких.

Настройка минимального усиления позволит избежать распространенной ошибки — получения изображения с избыточным усилением. И, наконец, мы обнаружили, что для оценки сложных плевральных выпотов изображение максимального качества получается при использовании пресета исследования «сердце» вследствие улучшенного контрастирования структур, содержащих жидкость, сгустки и перегородки.

Цветовое допплеровское картирование — широко используемый режим УЗИ для определения направления и скорости тока крови или жидкости в сосудах либо пространствах плевры. Его применяют для оценки образования травматических свищей в плевре, внутрилегочного шунтирования, пневмонии, ателектаза, злокачественных новообразований, пневмоторакса и инфаркта легких. Несмотря на возможные области применения, данный режим не является стандартным для УЗИ легких у постели больного.

3. Положение пациента. УЗИ легких можно проводить практически при любом расположении пациента — в положении лежа на спине, полулежа или сидя. Поскольку жидкость в грудной клетке подвержена действию силы тяжести, положение пациента может изменить размер и характер плеврального выпота на эхограмме. Аналогичным образом при оценке интерстициального синдрома, связанного с расширением промежутков между дольками легкого, В-линии могут быть более выраженными, если пациент находится в положении лежа на спине.

Помимо этих исключений, положение пациента не влияет на характер изображения большинства патологий легких.

Максимальной диагностической мощностью обычно характеризуется исследование самой заднебоковой точки или точки заднебокового альвеолярно-плеврального синдрома (точка PLAPS — posterolateral point, or posterolateral alveolar pleural syndrome) (см. ниже). Опираясь на большинство приведенных в этой книге случаев консолидации и плеврального выпота, медицинский работник должен уделить особое внимание расположению датчика в самой заднебоковой точке грудной стенки пациента, находящегося в положении лежа на спине, непосредственно над уровнем диафрагмы.

Для выполнения данного маневра часто требуется слегка приподнять или повернуть пациента с исследуемой стороны, что может быть затруднительно, особенно если пациент находится в критическом состоянии, обездвижен, под наркозом или страдает ожирением. В этих случаях целесообразно попросить помощи, чтобы перевести пациента в положение полулежа на боку, или поднять руки пациента над кроватью, чтобы не упустить важных изменений. При проведении исследования пациента, находящегося в лежачем положении, можно поднять руку пациента над грудной клеткой или животом либо попросить пациента глубоко вдохнуть — данные действия ведут к расширению межреберных промежутков и улучшению визуализации.

4. Работа с датчиком. Датчик необходимо держать, как ручку, перпендикулярно грудной стенке пациента, при этом маркер ориентации датчика всегда должен быть направлен к голове пациента (рис. 2). Маркер экрана должен быть установлен в верхней левой части экрана — это стандартное положение при использовании установок исследования «брюшная полость» или «легкие», однако при использовании установки «сердце» для оценки плеврального выпота положение маркера должно быть изменено.

Таким образом, при визуализации грудной клетки левая сторона экрана будет соответствовать направлению к голове, а правая — направлению к нижним конечностям. При визуализации диафрагмы в этом положении зона, располагающаяся слева от диафрагмы, относится к грудной клетке, а зона справа от диафрагмы относится к брюшной полости. Если ранее на УЗ-аппарате была настроена предустановка для УЗИ сердца, то маркер экрана будет на экране справа, в этом случае можно допустить ошибку в ориентации.

5. Нормальный легочный рисунок. Перед тем как перейти к обсуждению особых техник для получения изображений с высоким качеством, важно научиться понимать, как в норме выглядят легкие и плевра. Нормальный внешний вид легких и плевры следует оценивать по межреберному пространству над легочной паренхимой (1) и реберно-диафрагмальным синусом (2) (рис. 3). Две характеристики определяют нормальные здоровые легкие: 1) «скольжение легкого» — мерцание или скольжение висцеральной плевры в сравнении с париетальной плеврой во время дыхания; 2) А-линии — гиперэхогенные горизонтальные линии, располагающиеся на равном расстоянии от плевральной линии (рис. 4).

A-линии представляют собой артефакты реверберации, возникающие в результате многократного отражения между плевральной линией и датчиком. A-линии видны лучше всего, если датчик расположен перпендикулярно относительно изогнутой поверхности легкого. Рисунок А-линий указывает на отсутствие на эхограмме других патологических ультразвуковых признаков, таких как плевральный выпот, консолидации и интерстициальный синдром. В отдельной статье на сайте (просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше) более подробно обсуждается интерпретация результатов УЗИ легких.

6. Методика. Удерживая датчик как ручку, врач может сначала установить его в продольном направлении, при этом маркер ориентации датчика направлен над межреберным пространством в сторону головы таким образом, чтобы тени, отбрасываемые ребрами, были видны на обеих сторонах экрана. Ребра отбрасывают тени из-за того, что ультразвуковые волны не могут проникать через костную структуру ребра.

Тени ребер препятствуют визуализации нижележащей легочной ткани, но необходимы врачу для ориентации в полученном на экране изображении. Верхний край ребер образует реберную линию — гиперэхогенную изогнутую линию длиной примерно 2 см. Плевральная линия представляет собой первую горизонтальную изогнутую гиперэхогенную линию; она находится на 5 мм глубже реберной линии и соответствует соприкосновению париетальной и висцеральной плевры (см. рис. 3).

Скольжение легкого с многократно повторяющимися A-линиями, находящимися на одинаковом расстоянии друг от друга, — это то, что характеризует нормальные легкие. Не следует полагаться на скольжение легкого как на определяющую характеристику плевральной линии, поскольку при некоторых патологических состояниях, например при пневмотораксе, скольжения легкого не наблюдается. В целом медицинскому работнику необходимо «поймать» рисунок A-линий, выравнивая датчик перпендикулярно поверхности плевры; в противном случае наблюдается недиагностический рисунок, который часто называют «не А, не В» (см. рис. 4).

Если плевральная линия, A-линии или другие патологические ультразвуковые признаки (В-линии, консолидация или плевральный выпот) не визуализируются, необходимо слегка отклонить, покачать или проскользить датчиком по грудной стенке, пока на экране четко не появится один из этих признаков.

Если скольжение легкого малозаметно или неразличимо при использовании двумерного режима визуализации, то для оценки движения висцеральной плевры следует использовать М-режим, или режим движения. Для этого в первую очередь центрируйте датчик поверх межреберного промежутка, затем нажмите клавишу М-режима. Установите линию курсора М-режима перпендикулярно плевральной линии. Снова нажмите клавишу М-режима или нажмите «пуск», после чего начнется воспроизведение во времени движения тканей, расположенных вдоль линии курсора.

Рисунок в М-режиме, называемый знаком «морской берег», означает наличие нормального скольжения легких, а «штрихкод» или «стратосфера» — отсутствие скольжения легких (рис. 5).

Медицинские работники должны помнить о том, что для изучения участков грудной клетки и патологий необходимо использовать различные настройки глубины. При фокусировании в первую очередь на плевральной линии следует использовать максимальную глубину 7,5—10 см, чтобы оптимизировать разрешение плевральной линии и предотвратить затухание диагностических артефактов. При оценке патологии, расположенной ниже легочной паренхимы, особенно нижних областей легкого, в которых в большинстве случаев располагаются консолидация и плевральный выпот, для качественной визуализации диафрагмы и структур грудной клетки следует использовать глубину не менее 13—16 см.

Помните, что структуры, располагающиеся на глубине более 6—9 см, нельзя выявить при работе с линейным датчиком, визуализация этих структур требует использования низкочастотного датчика (фазированного, конвексного или микроконвексного).

в) Протокол диагностического исследования. Максимальная эффективность УЗИ легких достигается при использовании систематического подхода. В ранее проведенных исследованиях, демонстрировавших клиническую применимость УЗИ легких, использовались различные структурные протоколы исследования, при этом был изучен ряд зон — от 3 до 16 на каждую половину грудной клетки. Согласно данным этих исследований, сходный большой объем диагностической информации можно получить при проведении фокусированных исследований с использованием всего трех исследуемых точек на одной половине грудной клетки. Некоторые эксперты выступают за коррекцию протокола исследования в зависимости от клинического запроса.

Например, при быстрой оценке пневмоторакса медицинскому работнику следует сфокусироваться на визуализации одной-двух зон над самой независимой частью передней поверхности легкого (то есть передней нижней зоны грудной клетки у пациента, находящегося в положении сидя, или передней нижней зоны у пациента, находящегося в положении полулежа). При подозрении на интерстициальный синдром необходимо исследовать несколько точек в передней и боковой зонах грудной клетки. Для оценки плеврального выпота и консолидации необходимо включить заднебоковые зоны.

Наиболее убедительные доказательства по использованию протокола УЗИ грудной клетки у пациентов в критическом состоянии были получены в историческом исследовании Даниеля Лихтенштейна «Актуальность ультразвукового исследования легких в диагностике острой дыхательной недостаточности». В этом исследовании был впервые описан протокол BLUE (bedside Lung Ultrasound in emergency) (УЗИ у постели больного при оказании неотложной помощи). Авторы проводили УЗИ легких в шести точках на одной половине грудной клетки: они изучали три зоны, по два пространства на зону (верхнюю и нижнюю область в каждой зоне). Три зоны охватывали переднюю, боковую и заднебоковую части грудной стенки соответственно.

У пациентов с острой дыхательной недостаточностью оценивали наличие и расположение A-линий, В-линий, исследовали скольжение легкого, консолидацию альвеол и плевральный выпот, а также наличие тромбоза глубоких вен (ТГВ) верхних и нижних конечностей. На основании ассоциирования УЗИ легких с причинами развития заболеваний у пациентов диагностировали отек легких, легочную эмболию, пневмонию, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ)/астму или пневмоторакс (табл. 1). Удивительно, но данные диагнозы, поставленные исходя только из результатов УЗИ легких, оказались правильными у 90,5% исследованных пациентов.

Впоследствии Лихтенштейн упростил данный протокол исследования и ввел анатомическое исследование по трем точкам — то есть исследовали только одно пространство в верхней доле, средней доле/язычковом сегменте и нижней доле легкого.

Опираясь на данные работы Лихтенштейна и наш собственный опыт, мы предлагаем использовать упрощенный протокол УЗИ легких в трех отдельных анатомических зонах на одной половине грудной клетки, поскольку данный протокол характеризуется точностью, простотой и эффективностью. Важным отличием исследования трех зон является то, что мы не исследуем конкретную точку на грудной стенке или межреберное пространство, а скорее фокусируемся на визуализации передней, боковой и задней зон, которые примерно соответствуют верхней доле, средней доле/язычковому сегменту и нижней доле легкого (рис. 6).

При исследовании зоны легкого оператор может быстро просмотреть межреберный промежуток выше, ниже и рядом с предполагаемым центром доли или областью патологии и сохранить отдельный снимок наиболее аномального межреберного промежутка либо исследуемой зоны. В некоторых ситуациях, например при расположении больного лежа на животе, при наличии хирургических повязок, подкожной эмфиземы или ожогов, эффективность УЗИ легких может быть ограничена, поэтому может потребоваться изменение протокола исследования.

Самая задняя точка, также называемая точкой PLAPS (точкой заднебокового альвеолярно-плеврального синдрома), обычно характеризуется максимальной диагностической мощностью: при исследовании в данной точке медики отмечают наибольшее количество плевральных выпотов и альвеолярных консолидаций, которые в противном случае были бы упущены. Если пациент находится в положении лежа на спине, необходимо провести визуализацию в самой задней точке, захватив ладонью датчик таким образом, как держат фонарик, при этом надо убедиться, что датчик направлен от горизонтальной плоскости «к небу». Важность введения датчика между постелью и телом пациента, когда он направлен вверх, нельзя переоценить.

Проведение УЗИ пациентам в критическом состоянии, с ожирением, под наркозом и обездвиженным пациентам часто затруднительно, поэтому основные ошибки могут стать следствием невозможности ввести датчик между постелью и телом пациента, направляя датчик вверх. Если датчик ориентирован не перпендикулярно грудной стенке, можно зарегистрировать вне грудной клетки изображения кожи и мягких тканей подмышечной впадины, которые по ошибке можно принять за пневмонию; это явление называется ложная консолидация. Не менее важно убедиться, что на изображении самой задней зоны точно идентифицирована диафрагма. Данный вид позволяет визуализировать патологию в наиболее зависимой части нижней доли легкого вблизи диафрагмы. Диафрагма должна быть ориентирована к правой части экрана (рис. 7).

г) Протоколы оценки интерстициального синдрома. Было показано, что присутствие с двух сторон многочисленных В-линий, также известное как интерстициальный синдром, с 97% чувствительностью и 95% специфичностью указывает на кардиогенный отек легких у пациентов в критическом состоянии с острой дыхательной недостаточностью при использовании протокола BLUE и шести точек на одной половине грудной клетки, описанного Лихтенштейном.

Международная консенсусная конференция по УЗИ легких рекомендует использовать метод сканирования четырех зон на одной половине грудной клетки для полуколичественной оценки интерстициального синдрома, признавая, что протокола сканирования двух зон на одной половине грудной клетки достаточно только для проведения диагностики. Следует отметить, что в протоколе сканирования четырех зон на одной половине грудной клетки исследуют только переднюю и боковую поверхности легких. Наличие интерстициального синдрома определяется как наличие двух или более положительных межреберных промежутков с двух сторон, в то время как положительный участок определяется как участок, на котором визуализируется не менее трех В-линий между двумя ребрами.

Было показано, что чувствительность данного метода при оценке альвеолярно-интерстициального синдрома составляет 85,7%, а специфичность — 97,7% в сравнении с рентгенографией грудной клетки.

При исследовании большего количества зон чувствительность для идентификации интерстициального синдрома увеличивается. Копетти и соавт. показали, что при сканировании 10 зон наличие интерстициального синдрома со 100% чувствительностью указывало на наличие отека легких и ОРДС. Также были описаны более обширные протоколы, включая 12-зон-ный и 28-зонный методы. Было показано, что 28-зонный протокол хорошо предсказывает удаляемый объем жидкости у пациентов, находящихся на диализе, а диагностическая ценность результатов УЗИ легких превышает точность физикального обследования.

Было продемонстрировано, что у пациентов с застойной сердечной недостаточностью количественная оценка В-линий перед выпиской (>15 с использованием 28-зонного протокола) была связана со снижением риска повторной госпитализации вследствие сердечной недостаточности в течение 6 мес более чем в 11 раз.

д) Тонкости и ловушки:

• При проведении УЗИ легких и плевры маркер ориентации экрана должен располагаться в верхнем левом углу экрана. Если ранее аппарат использовался с настроенными предустановками для УЗИ сердца, это часто становится источником ошибок.

• При проведении УЗИ грудной клетки глубина должна быть правильно отрегулирована: от 7,5 до 10 см для исследования плевральной линии и не менее 13-16 см для исследования легочной паренхимы, в частности области вдоль заднебоковой поверхности легкого и диафрагмы.

• Если после размещения датчика на груди наблюдается недиагностическое изображение (без А-и В-линий), оператор должен, во-первых, убедиться в том, что датчик ориентирован в продольном направлении между двумя ребрами. Плевральная линия располагается на 5 мм глубже ребер. Во-вторых, отклоните датчик, чтобы установить ультразвуковой луч перпендикулярно поверхности плевры, в результате при их наличии проявятся А линии.

• Установите минимальное усиление изображения, чтобы не допустить распространенной ошибки — избыточного усиления изображений (рис. 8). При избыточном усилении эхограммы легких может наблюдаться ложная картина интерстициального заболевания или наличия сгустков в плевральном выпоте.

• Крайне важно проводить оценку в самой задней точке (точке PLAPS) на уровне диафрагмы. Для визуализации этой точки иногда может потребоваться помощь еще одного медицинского работника, чтобы поднять или повернуть пациента. Для исследования в самой задней точке постарайтесь сориентировать датчик вверх, «к небу»

е) Контрольные вопросы:

1. Какой тип датчика из перечисленных предпочтительно использовать для исследования грудной стенки и плевры?
A. Конвексный.
Б. Линейный.
B. Фазированный.
Г. Внутриполостной.

Ответ: Б. Существует четыре основных типа датчиков: линейный, конвексный, внутриполостной и фазированный. С использованием высокочастотного (5—10 МГц) линейного датчика получаются изображения грудной стенки и плевры с высоким разрешением, однако в этом случае звуковые волны проникают только на 6—9 см, ограничивая применимость датчика для оценки легочной паренхимы. Фазированный датчик является низкочастотным (1—5 МГц), звуковые волны от которого проникают на глубину 35 см, поэтому его использование предпочтительно для проведения большинства УЗИ легких. Конвексный датчик используется реже, а внутриполостные датчики вовсе не используются для проведения УЗИ легких.

2. Какое из следующих утверждений о регистрации эхограммы легких ВЕРНО?
A. Если недоступно использование предустановки исследования «легкое», то предпочтительно использовать предустановку «брюшная полость».
Б. Для исследования легочной паренхимы рекомендуется настроить глубину 7,5—10 см.
B. A-линии визуализируются наиболее эффективно при расположении датчика под наклоном к плевральной поверхности.
Г. При недостаточном усилении изображения A-линии могут быть не видны.

Ответ: А. В некоторых УЗ-аппаратах имеется пресет предустановки «легкое», но при отсутствии специальной предустановки можно использовать пресет «брюшная полость». Для дифференциации жидкости, сгустков и септации в «сложном» плевральном выпоте предпочтительно использовать предустановку «сердце». Максимальная глубина 7,5—10 см рекомендована для исследования плевральной линии, а глубина 13—16 см — для исследования легочной паренхимы и диафрагмы. A-линии лучше всего видны, когда датчик ориентирован перпендикулярно плевральной поверхности; в противном случае проявляется недиагностический рисунок. Кроме того, A-линии могут быть не видны, если эхограмма избыточно усилена.

3. При проведении УЗИ легких какие зоны легких характеризуются самой высокой диагностической мощностью?
A. Надключичные.
Б. Передние.
B. Боковые.
Г. Задние.

Ответ: Г. Мы рекомендуем применять протокол упрощенного исследования легких, включающий исследование трех стандартных анатомических зон на одной половине грудной клетки: передней, боковой и задней. Эти зоны примерно соответствуют верхней доле, средней доле/язычковому сегменту и нижней доле легкого. Самая задняя точка, также называемая точкой PLAPS, обычно характеризуется максимальной диагностической мощностью: при исследовании в данной точке врачи отмечают наибольшее количество плевральных выпотов и альвеолярных консолидаций, которые в других точках были бы упущены. В рамках стандартного УЗИ легких надключичную область не исследуют.

4. Сопоставьте каждую из перечисленных ниже структур с обозначением на изображении (рис. 9).
1. Ребро.
2. Тень ребра.
3. Плевральная линия.
4. А-линия.
5. Мягкие ткани.

Ответ: рис. 10. 1 = D; 2 = C; 3 = В; 4 = E; 5 = А. Анатомия грудной стенки описывается в разделе «Нормальный легочный рисунок» и на рис. 3 выше.

5. На каком из изображений ниже продемонстрировано нормальное скольжение легкого?
A. Рис. 11.
Б. Рис. 12.
B. Рис. 13.
Г. Рис. 14.

Ответ: А. Если динамические изображения недоступны (то есть закольцованные видеоклипы), нормальное скольжение легкого можно обнаружить с использованием М-режима, при котором отображается рисунок «морской берег» (А). На изображении, соответствующем ответу Б, полученном с использованием М-режима, показан рисунок «штрихкод», обозначающий отсутствие скольжения легкого. На двумерных эхограммах, соответствующих ответам В и Г, изображены А-и В-линии соответственно, но на основании неподвижных изображений невозможно судить о движениях плевры. Распространенные клинические сценарии, когда могут присутствовать А- и В-линии в отсутствие скольжения легкого, включают ПТК и химический плевродез соответственно.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Оценка результатов УЗИ легких"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.1.2024