Пожалуйста, внимательно прочтите эту форму, прежде чем подписывать ее, и спросите обо всем, что вам непонятно.

Вы имеете право на получение информации о предложенной вам установке имплантата таким образом, чтобы вы могли принять решение о том, стоит ли продолжать лечение хирургическим путем. То, что вас просят подписать — это подтверждение того, что мы обсудили основные этапы и цель лечения, известные риски, связанные с лечением и возможные альтернативы лечения; что вам была дана возможность задавать вопросы; что на все ваши вопросы были даны исчерпывающие ответы.

После исследования состояния моей полости рта стоматолог посоветовал восстановить мои отсутствующие зуб/зубы искусственными зубами с опорой на один или несколько дентальных имплантатов. В процедуру входит размещение дентального имплантата в челюстной кости. Процедура включает два этапа: хирургический этап (установка дентальных имплантатов, которые служат креплением для замены отсутствующего зуба или зубов), а затем, после этапа заживления от 2 до 6 месяцев, этап протезирования (установка коронки, колпачка, мостовидного или съемного протеза, прикрепленного к дентальному имплантату).

В этом кабинете проводят только этап хирургического лечения. Я понимаю, что стоматолог общей практики или ортопед будет выполнять этап протезирования и что стоимость этой работы не включена в плату за хирургическую процедуру.

1. Варианты хирургического лечения. Мы применяем варианты, наиболее подходящие для вашего состояния. Решение принимается совместно со стоматологом общей практики или ортопедом, от которого зависит этап ортопедии.

а) Одноэтапный/двухэтапный подходы. Я понимаю, что дентальные имплантаты могут устанавливаться либо одноэтапным либо двухэтапным методом. При одноэтапном методе требуется только одна операция для установки имплантата и заживляющего колпачка. При двухэтапном подходе требуется две операции: (1) разместить имплантат; (2) раскрыть имплантат и разместить заживляющий колпачок.

У вас будет: □ одноэтапная □ двухэтапная

б) Немедленная нагрузка. При некоторых нестандартных показаниях и по очень специфическим критериям, мы можем выбрать восстановить некоторые или все имплантаты немедленно или вскоре после процедуры размещения. Эта методика несет в себе некоторые повышенные опасения по поводу заживления костей и имплантатов.

Ваши дентальные имплантаты будут:

□ нормально нагружены □ немедленно нагружены

в) Временные дентальные имплантаты. При некоторых нестандартных показаниях дополнительные специальные имплантаты могут размещаться для временного закрепления временной реставрации зубов пока другие дентальные имплантаты приживаются. Эти специальные имплантаты обычно удаляются хирургическим путем в ходе заключительного этапа лечения.

В вашем лечении планируется установка временных имплантатов:

□ да □ нет

г) Дополнительные материалы и процедуры. В некоторых случаях операция может включать наращивание десен и / или костей с использованием костных трансплантатов, искусственных заменителей костей и/или заживляющих мембран в зависимости от способа крепления. При планировании, для этих дополнительных процедур предусмотрена отдельная форма согласия. Однако необходимость в этих процедурах может отсутствовать до тех пор, пока не начнется операция. Следовательно, полная информация предоставляется вам перед операцией по поводу характеристик этих материалов, независимо от того, планируется ли использовать их во время хирургической процедуры.

В вашей процедуре как правило используется:
□ наращивание десневой ткани;
□ костная трансплантация;
□ костный заменитель;
□ заживляющая мембрана;
□ фиксирующие винты;
□ процедуры синус-лифтинга.

д) Анестезия. Меня проинформировали об отдельной форме согласия рисков анестезии.

__________ ФИО

Анестезия, которую я выбрал для своей операции, — это:
□ местная;
□ местная с закисью азота/кислородной анальгезией;
□ местная с пероральной премедикацией;
□ местная с внутривенной седацией.

2. Общая анестезия:

а) Хирургическая процедура. Десна будет надрезана (разрезана) и отодвинута, чтобы обнажить челюстную кость; отверстие или отверстия будут просверлены в челюстной кости, и титановый винт(ы) дентального имплантата будет помещен в отверстие.

б) Одноэтапная методика. Десна будет закрыта швами вокруг шейки дентального имплантата. Таким образом, часть дентального имплантата, выступающая за десну по завершении операции так и останется непокрытой в течение 2-6-месячной фазы заживления.

в) Двухэтапная методика. Десна будет закрыта швами поверх дентального имплантата, который вероятно, останется покрытым десной в течение 2-6 месяцев этапа заживления. Потребуется вторая хирургическая процедура для раскрытия верхней части дентального имплантата, чтобы подготовиться к этапу протезирования, который может начаться через 4-5 недель.

Какой бы ни была методика, если используются нерассасывающиеся швы, они будут удалены через 8-14 дней после хирургической процедуры.

Мне было объяснено, что в ходе хирургической операции могут быть выявлены непредвиденные состояния, которые потребуют продления первоначальной процедуры или иной процедуры, отличной от той которая была запланирована (например, переход от одноэтапного к двухэтапному подходу, использование методов костной пластики с использованием заместительных материалов или локально доступных частиц и т.д.). Я даю свое разрешение на подобные непредвиденные дополнительные процедуры и даю разрешение хирургу делать все, что он/она посчитает необходимым и целесообразным согласно ее/его профессиональной компетенции.

_________________ ФИО

3. Основные риски и осложнения после операции. К ним относятся, но не ограничиваются ими, следующие:

Послеоперационный дискомфорт и отек, которые могут потребовать нескольких дней домашнего восстановления. Длительное или обильное кровотечение, которое может потребовать дополнительного лечения.

Вероятное появление пятен на коже изредка происходит через 1-2 дня. Пятна обычно проходят через 2-3 нед.

Повреждение соседних зубов или корней соседних зубов.

Послеоперационная инфекция, которая может потребовать дополнительного лечения, возможно вызвать потерю имплантата(ов).

Растяжение уголков рта, которое может вызвать растрескивание кожи и синяки, которые заживают медленно.

Ограничение открывания рта в течение нескольких дней. Иногда связанное с отеками и болезненностью мышц, а иногда с нагрузкой на челюстные суставы.

Повреждение чувствительных нервных окончаний в челюсти или мягких тканях в результате чего возникает покалывание, онемение или боль в подбородке, губах, щеке, десне, языке (включая возможную потерю вкусовых ощущений) или зубах на стороне (сторонах) операции. Эти симптомы обычно сохраняются в течение нескольких недель или месяцев, а в некоторых случаях и навсегда.

Отверстие в пазухе (нормальная полая камера в кости выше корней задних верхних зубов), требующее дополнительного лечения. Если пазуха открыта могут наблюдаться симптомы синусита в течение нескольких недель это может потребовать определенных медикаментов и дополнительного времени восстановления.

Перелом челюсти или тонких костных пластинок.

Потеря костной массы вокруг имплантатов.

Могут использоваться некоторые другие фиксирующие устройства (винты, пластины, мембраны и т.д.) которые могут либо оставаться на месте постоянно, либо требуют последующего удаления с помощью еще одной операции. Может возникнуть непредвиденное воздействие на эти устройства через десну, вызывая их преждевременное отторжение или удаление, а также возможную потерю имплантата.

Отторжение имплантата или протеза. В редких случаях имплантат или его части поддерживающие восстановленный зуб, или сам зуб может выйти из строя из-за жевательных нагрузок.

4. Никаких гарантий или уверенности. Некоторые пациенты плохо реагируют на операцию по имплантации зубов и в таких случаях имплантат может быть потерян. Если имплантат отторгается во время этапа заживления, его обычно можно заменить при помощи более поздней операции после заживления костного дефекта или наращивания кости с целью достижения необходимого объема для еще одной процедуры размещения имплантата. Если это произойдет, я понимаю, что за эту процедуру взимается плата. Также возможно, что всегда стабильный, прочный дентального имплантат и соединение между имплантатом и десной и/или костью могут отторгаться месяцы или годы спустя, вызывая необходимость удаления имплантата.

Поэтому настоящим я признаю, что у меня нет гарантий или уверенности в том, что предлагаемая операция пройдет полностью успешно в устранении всех симптомов или жалоб, имевшихся до начала лечения. Я признаю, что существует риск неудачи, рецидива, селективного повторного лечения или ухудшения моего нынешнего состояния, несмотря на предпринятое оптимальное лечение. В случае отторжения имплантата возврат оплаты не производится.

Я понимаю, что после того, как имплантат будет размещен, весь план лечения должен соблюдаться и выполняться по графику. Если запланированный график не выполняется, имплантат(ы) может(гут) не прижиться.

Я понимаю, что мой врач не является продавцом имплантируемого устройства и не дает никаких гарантий или уверенности относительно успеха или отторжения имплантата или аттачментов, используемых в этой процедуре.

______________ ФИО

5. Альтернативы дентальной имплантации. Преимущества и недостатки возможных альтернативных методов восстановления моих отсутствующих зубов мне уже объяснили, включая:
• никакого лечения вообще;
• сохранение или попытку улучшить мой нынешний зубной протез или мост;
• восстановление отсутствующих зубов с помощью нового стандартного зубного протеза, например, съемные зубные протезы и/или мостовидные протезы.

В итоге, после рассмотрения плюсов и минусов неимплантационных методов реставрации и методов лечения дентальными имплантатами я выбираю установку дентального имплантата(ов).

__________________ ФИО

6. Взаимодействие с пациентом. Я согласен и понимаю, что степень успеха любого стоматологического лечения связана с моим сотрудничеством. Я прочитал и понял форму послеоперационной инструкции, и я буду соблюдать ее. В частности, я согласен, если это необходимо, не носить мой зубной протез в течение 1-2 недель, после операции в соответствии с рекомендациями хирурга.

Я понимаю, что употребление табака крайне вредно для успеха дентального имплантационного лечения. Я согласен приложить усилия, чтобы прекратить употребление табака в связи с хирургической процедурой и во время этапа заживления. Я также понимаю, что любое злоупотребление, в том числе алкоголем, наркотиками и пищей могут поставить под угрозу успех имплантации.

Я понимаю, что успех дентальных имплантатов зависит в большей степени от моего ухода и гигиены во всей полости рта и особенно вокруг стойки имплантатов, где они проходят через ткань десен.

Я согласен наблюдаться через определенные лечащим врачом промежутки времени для осмотра моей полости рта и чистки имплантатов врачом или гигиенистом и придерживаться такого стоматологического ухода, который возможно понадобится для поддержания здоровья моей полости рта.

Я согласен немедленно сообщать о любых признаках боли, припухлости, или воспаления вокруг моего имплантата (имплантатов) и согласиться посетить в кабинет/стационар, если это необходимо.

_______________ ФИО

7. Разрешение на использование данных стоматологического учета. Я разрешаю использование фотографий, рентгенологических снимков или других визуализированных данных моего ухода и лечения за время его прохождения для образовательных и исследовательских целей.

Я разрешаю отправлять любые документы и другую информацию относящуюся к моему лечению до, во время и после его завершения в мою страховую компанию, медицинским расчетным агентствам, моему стоматологу общей практики и любому другому работнику здравоохранения, кому может понадобиться знать о моем лечении зубов.

______________ ФИО

Я подтверждаю, что прочитал и полностью подтверждаю вышеизложенное в форме информированного согласия и что на все мои вопросы были даны исчерпывающие ответы. У меня было время ознакомиться и изучить эту форму, прежде чем подписать. Я понимаю и согласен с тем, что мои фамилия имя отчество на каждой странице вместе с моей подписью ниже будут рассматриваться в качестве убедительного доказательства того, что я прочитал и понял содержание этого документа. Меня проинформировали о составе различных материалов, которые могут использоваться во время хирургической процедуры.

Я признаю, что процедура была объяснена мне подробно для моего полного понимания, включая количество и расположение разрезов и тип имплантатов, которые будут использоваться. Следовательно, настоящим я даю свое согласие на продолжение лечения дентальными имплантатами и сопутствующую операцию, включая любые вспомогательные трансплантационные процедуры.

_______________ Подпись пациента или законного представителя. Кем является законный представитель пациенту.

_______________ Подпись хирурга

_______________ Подпись свидетеля

Дата: ___________

- Рекомендуем ознакомиться далее "Дополнение: Форма послеоперационного осмотра пациента после дентальной имплантации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.4.2023