Современная тактика при повреждении сосудов живота. Обеспечение
Повреждения сосудов живота относятся к наиболее сложным и потенциально разрушительным проблемам, с которыми сталкивается сегодня хирург-травматолог. Некоторые из этих повреждений вызывают ишемию внутренних органов, что может запустить каскад опасных физиологических событий. Особая сложность повреждений живота создается при сочетании трудного доступа и экспозиции с кровотечением на фоне гиповолемического шока, иногда усугубляющегося острой висцеральной ишемией.
Подход к повреждениям крупных сосудов живота в нашем учреждении состоит в том, что первоначальная реанимация, диагностика и лечение проводятся небольшой группой хирургов-травматологов, занимающихся исключительно травмой, неотложной помощью и экстренной хирургией. Они обеспечивают адекватное лечение при многих сосудистых повреждениях, но более сложные случаи передаются двум специалистам по сосудистой хирургии, входящими в травматологическую бригаду, а также специалистам по интервенционной радиологии.
При такой системе всегда есть возможность подключить опытного сосудистого хирурга, практически ежедневно занимающегося сосудистыми операциями, при этом в одной бригаде с опытным хирургом-травматологом. Их объединенные умения и опыт дают превосходные результаты при сложных повреждениях сосудов живота.
В случаях множественных повреждений могут потребоваться сложные сосудистые реконструкции, что подробно описано в этой главе. Мы часто выбираем неанатомическое шунтирование, особенно в случаях контаминации операционного поля, что случается часто. Как отмечалось, при тяжелых внутрибрюшных повреждениях часто требуется операции с «ограничением последствий повреждений», такие как оставление живота открытым на застежке или повторные ревизии для оценки жизнеспособности кишечника.
Мы настоятельно рекомендуем такой подход. В крайних случаях мы используем активированный фактор VII с тромбоэластографией, чтобы получить дополнительный гемостаз, в сочетании с массивной инфузионно-трансфузионной терапией кристаллоидами и компонентами крови. В обязательном порядке проводится подготовка к сбору крови и аутотрансфузии с помощью устройства с подогревателем для инфузии больших объемов.
Развитие и доступность новых технологий визуализации играет существенную роль в лечении сложных травм в нашем учреждении. После первичного осмотра хирургом-травматологом пациенты с подозрением на внутрибрюшное повреждение немедленно обследуются с помощью неинвазивных методов визуализации.
При стабильности гемодинамики в реанимационном зале выполняется исследование FAST. Затем хирург может решить, нуждается ли пациент в немедленном оперативном вмешательстве или в детальном обследовании. Во многих случаях выполняется быстрая КТ на сканере высокого разрешения с внутривенным контрастированием. Качество изображения настолько высоко, что КТ и КТ-ангиография сделали практически ненужной инвазивную артериографию как диагностический метод, кроме случаев, когда требуется лечебное эндоваску-лярное вмешательство. КТ высокого разрешения позволяет точно диагностировать тонкие и сложные сосудистые повреждения, такие как псевдоаневризмы, отслоения интимы, тромбозы и активное кровотечение.
Однако детальная визуализация возможна лишь при достаточно стабильном состоянии, чтобы перенести период нахождения в КТ-сканере. Это чаще возможно у пациентов с закрытой травмой, в отличие от пациентов с проникающими повреждениями.
Если пациент гемодинамически стабилен, то наши сосудистые хирурги применяют эндоваскулярный или открытый хирургический вариант. Наши интервенционные радиологи и сосудистые хирурги используют цифровую ангиографическую операционную с низкой радиацией для диагностики и лечения сосудистых повреждений. В случае закрытой травмы органов, повреждений сосудов таза или изолированных повреждений сосудов внутренностей часто применяются эндоваскулярные методы.
Для лечения кровотечения у гемодинамически стабильных пациентов часто выполняются эмболизации сосудов селезенки, печени и таза. Отработанная технология использования покрытых полиэфиром или политетрафторэтиленом (ПТФЭ) стентов при аневризмах брюшной аорты может быть успешно применена к травматическим повреждениям сосудов, обеспечивая быстрое и минимально инвазивное решение, особенно у пациентов с другими повреждениями.
Техники стентирования грудной аорты, брюшной аорты и висцеральных артерий описаны в литературе и применяются в нашем учреждении для прицельного лечения сосудистой травмы. Важно отметить, что эти минимально инвазивные методы ни в коем случае не должны стать препятствием при необходимости открытой операции. Немедленная операция, быстрая хирургическая экспозиция, остановка кровотечения и прямое восстановление сосуда остаются «золотым стандартом» в лечении повреждений сосудов живота.
Обнажение повреждений полой вены позади печени может представлять большие технические проблемы для хирурга. В некоторых ситуациях мы считаем, что продление срединного лапаротомного разреза в срединную стернотомию обеспечивает оптимальную экспозицию этой анатомической области и облегчает выключение печеночного кровотока. Поэтому мы должны были быть уверены, что наши хирурги-травматологи свободно выполняют срединный стернотомический разрез.
Оказалось, что просто полезно, чтобы хирурги-траматологи готовились к операции вместе с нашими кардиохирургами, которые выполняют срединные стернотомии несколько раз в день для плановых операций на сердце. Еще одним редким повреждением, имеющим для меня исторический интерес, является повреждение артерии единственной почки. Мы, доктора Lim, Eastman, Blaisdell написали статью «Аутотрансплантация почки. Дополнение к восстановлению повреждения сосудов почки» (Renal autotransplantation. Adjunct to repair of renal vascular lesion. Arch Surg.).
Хирургам-травматологам, имеющим дело с повреждениями сосудов живота, необходимо ознакомиться с таким подходом, который очевидно был улучшен со времени нашего первого описания в 1972 г., представляющим один из возможных хирургических вариантов попыток спасения единственной почки.
Допуск для ошибки мал, а последствия неудачи в случаях повреждений сосудов живота могут быть катастрофическими, что и определяет значение данной области хирургии.
- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "История лечения переломов таза. Тактика"
Оглавление темы "Неотложная помощь при переломе таза":- Операция при повреждении воротной вены. Техника
- Трансфузии при внутрибрюшном кровотечении. Местный гемостаз
- Осложнения операций на сосудах живота. Тактика
- Современная тактика при повреждении сосудов живота. Обеспечение
- История лечения переломов таза. Тактика
- Механизмы переломов таза. Биомеханика
- Классификация переломов таза. Принципы
- Диагностика переломов таза. Методы исследования
- Неотложная помощь при переломе костей таза. Задача
- Обследование при политравме. Задачи диагностики