Показатели в травматологии. Заболеваемость, выживаемость, осложнения

Показатели в травматологии. Заболеваемость, выживаемость, осложнения

Стандартными параметрами, в течение десятилетий применяющимися в хирургических исследованиях, являются выживаемость и заболеваемость. Несмотря на то что выживаемость на первый взгляд представляется однозначным параметром, время наблюдения за пациентом может значительно варьировать (пребывание в отделении интенсивной терапии, пребывание в стационаре, 30 дней, шесть месяцев, один год, до конца жизни).

Существует множество систем балльной оценки тяжести повреждений и моделей прогнозирования смертности, однако ни одна из них не является совершенной. В связи с этим разработка четких критериев измерения летальности в исследованиях травматологических исходов остается актуальной задачей.

Применение параметра заболеваемости при исследовании исходов предполагает четкое разграничение между осложнениями, развившимися вследствие травмы, и заболеваниями, уже присутствовавшими на момент ее получения (т.е. коморбидностью). Кроме того, должна быть четко определена специфика каждого конкретного осложнения. Например, при наличии раневой инфекции может потребоваться идентификация микрорганизмов и курс соответствующей антибиотикотерапии.

Кроме того, в отдельных случаях необходимо провести дифференциацию поверхностной и глубокой инфекции операционного поля. В некоторых ситуациях проблематичным оказывается поиск знаменателя для вычисления относительных уровней выживаемости и заболеваемости. Следует ли при расчете процента случаев развития хирургической раневой инфекции использовать в качестве знаменателя общее количество хирургических пациентов или же поиск знаменателя должен осуществляться при помощи специальной процедуры, вводящей поправку на риск заражения?

Несомненно, предпочтительным является второе, однако зачастую при оценке работы врачей применяется первый подход. Информация, почерпнутая из Национального банка данных по травматизму, позволяет выявить наиболее типичные осложнения и их связь с выживаемостью пациентов. Однако для того чтобы установить, явилось ли то или иное осложнение непосредственной причиной смерти, требуются дополнительные исследования.

В исследовательской работе, посвященной подсчету расходов, связанных с развитием осложнений у травматологических пациентов, при помощи линейной регрессионной модели были проанализированы 32 вида осложнений, описанных Комиссией по травматизму Американского колледжа хирургов. В результате шесть осложнений были признаны важными предикторами расходов: острый респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность, сепсис, пневмония, пролежни и раневые инфекции. Для 1201 пациента с перечисленными осложнениями фактическая средняя сумма расходов составила 47457$, в то время как предполагаемая средняя сумма расходов оценивалась в 23266$. Таким образом, на каждое осложнение пришлось от 7000$ до 18000$ дополнительных расходов.

При изучении длительности пребывания в стационаре следует иметь в виду, что существуют различные уровни интенсивности лечения (отделение интенсивной терапии, отделение переходного периода, специализированные отделения и т. д.). Если речь идет о сокращенном сроке пребывания в стационаре, то необходимо изучить, каким образом это сказывается на семье пациента и на деятельности патронажных медсестер и участковых врачей; кроме того, в подобных случаях должна учитываться возможная повторная госпитализация.

Далеко не каждая система анализа исходов способна в должной мере оценить все перечисленные факторы. Таким образом, длительность пребывания в стационаре в лучшем случае может рассматриваться лишь как грубый показатель качества медицинского обслуживания или исхода лечения.

В прошлом в травматологических исследованиях под расходами на лечение понималась сумма выставляемого счета. В рамках такого подхода был сделан целый ряд ошибочных выводов, и на сегодняшний день он признан непригодным. Определение точной суммы медицинских затрат остается сложной задачей, так как большинство больничных информационных систем предназначены для отслеживания операционных и капитальных расходов и не учитывают стоимость медицинской помощи как таковой. Для того чтобы разрешить эту дилемму, были разработаны методы определения себестоимости. Их применение требует множества допущений, которые должны быть понятны врачам.

Эти допущения позволяют учитывать такие факторы, как рабочее время персонала, использование ресурсов, материально-техническое обеспечение, накладные расходы и т. д. путем выведения пропорциональных уравнений, основанных на прямых, косвенных, фиксированных и переменных расходах.

Как и другие параметры травматологических исходов, размер затрат может быть оценен с различных позиций. С точки зрения плательщика, общий размер затрат складывается из выплаченной суммы и административно-хозяйственных расходов. Для пациента расходы представляют собой непосредственно выплаченную им самим сумму плюс потери в заработной плате за период нетрудоспособности.

Однако с позиции поставщика медицинских услуг расходы включают в себя множество скрытых переменных и рассчитываются с гораздо меньшей точностью. Еще сложнее рассчитать затраты, приходящиеся на долю общества в целом: исследования выявили значительные различия в оценках данного показателя.

Предпочтительным параметром травматологических исходов в последние десятилетия признано качество жизни. Многие из этих методов позволяют определять исходы для пациента, его семьи, а также для поставщика медицинских услуг.

Однако применение некоторых из них требует значительных трудовых затрат и представляется оправданным лишь в контексте проведения узконаправленных исследований. К наиболее распространенным методам оценки травматологических исходов относятся шкала меры функциональной независимости (англ. Functional Independence Measure—FIM), шкала исходов Глазго (англ. Glasgow Outcome Scale — GOS), индекс функциональных возможностей (Functional Capacity Index—FCI), шкала оценки качества жизни (англ. Quality of Well-Being Scale), профиль влияния болезни (англ. Sickness Impact Profile — SIP) и опросник SF-36.

Для изучения степени удовлетворенности пациентов администрация многих больниц и травматологических центров пользуется услугами ряда коммерческих организаций. Это позволяет на основе контрольного скорин-гового показателя констатировать факт улучшения или ухудшения исходов.

Наконец, параметром исходов является мера соответствия работы лечебного учреждения доказательным клиническим рекомендациям. Изучение меры соответствия рекомендациям по эффективному проведению реанимационных мероприятий в травматологии (англ. Advanced Trauma Life Support -ATLS), а также рекомендациям по лечению черепно-мозговых травм послужило основой для ряда исследований исходов.

Рассматривая меру соответствия клиническим рекомендациям, исследователи исходят из посылки о том, что доказательства, на основе которых были разработаны клинические рекомендации, являются залогом улучшения исходов для среднестатистических пациентов, и наилучший исход является результатом максимального соответствия лечебных процедур клиническим рекомендациям. Оценивать исходы с использованием данного параметра можно лишь с известной оговоркой.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Исследование исходов в травматологии. Значение"

Оглавление темы "Развитие травматологии":