Организация отделений интенсивной терапии. Варианты

Организация отделений интенсивной терапии. Варианты

По мнению автора, в последние несколько лет, число и сложность пациентов современных отделений интенсивной терапии, превышает число доступных, адекватно подготовленных врачей. Медицинское сообщество, отвечая на этот запрос пошло по пути выделения специальности посвященной интенсивной терапии. В настоящее время в Америке, ассоциации терапевтов, хирургов, педиатров, анестезиологов, нейрохирургов предлагают свои курсы по специализации в интенсивной терапии. С возросшим числом выпускников таких курсов, возросло и число организационных форм отделений интенсивной терапии.

При исследовании примерно 1700 больниц, Groeger с соавт. выявили наличие независимого заведующего в 36% отделений, и в 23% его отсутствие. Хирурги являются руководителями большинства хирургических отделений интенсивной терапии, и в 21% случаев руководят смешанными типами отделений.

Учитывая широкий набор клинических специальностей и категорий пациентов, существуют разные варианты организации работы врачей в отделениях интенсивной терапии. Первый из них «закрытый» вариант, при котором лечением пациента занимается исключительно бригада специалистов по критическим состояниям. При такой схеме, всесторонние аспекты ведения пациента находятся в одних руках, включая ответственность за все назначения и процедуры, в то время как другие специалисты привлекаются в качестве консультантов по потребности. Большинство отделений интенсивной терапии укомплектованы в соответствии с данной схемой, наряду с некоторыми другими хирургическими отделениями интенсивной терапии, где хирурги руководят бригадой интенсивной терапии.

Существует альтернативный вариант по схеме «открытого» отделения, где не обязательно есть заведующий, отдельный штат сотрудников отделений интенсивной терапии, и даже дежурный реаниматолог. При таком варианте каждый врач конкретной специальности, проводит интенсивную терапию своих больных в соответствии со своими должностными обязанностями, с возможным привлечением персонала отделений интенсивной терапии. Участие в лечебном процессе аттестованного специалиста по критическим состояниям остается на усмотрении лечащего врача и не является обязательным.

Многие большие хирургические отделения интенсивной терапии имеют «полуоткрытый» или смешанный вариант организации работы, где отделение укомплектовано своим специально подготовленным штатом 24 часа в сутки, семь дней в неделю. Врачи такого отделения осуществляют контроль над работой медицинского персонала, а ответственность за ведение больных распределена между штатными сотрудниками и профильными специалистами. Участие в лечении пациента штатного персонала отделения при «полуоткрытой» схеме или прописано или предполагается. Часть процедур, таких как искусственная вентиляция легких, инвазивный мониторинг гемодинамики, лечение болевых синдромов и седация, в таких отделениях, находятся в компетенции интенсивистов.
А ответственность за конечный результат несут профильные специалисты, притом, что процесс лечения это совместная обязанность.

Описанная выше полуоткрытая система сочетает преимущества постоянного пребывания специалистов по критическим состояниям 24 часа в сутки, в то время как хирурги заняты ведением больного в целом.

Такая организация соответствует программе подготовки хирургов общей практики (ACGME), предложенной комитетом по травме Американского хирургического колледжа для травматологических центров 1 уровня. В настоящее время имеется множество работ направленных на выявление влияния вариантов организации отделений интенсивной терапии на исходы лечения.

С этой целью сравниваются модели с «высокой интенсивностью» и «низкой интенсивностью» организации работы персонала. Проще говоря, модель «высокой интенсивности» подразумевает наличие подготовленного персонала и полное ведение пациента реаниматологами. Этот вариант включает все закрытые и большую часть полуоткрытых отделений. Оставшаяся часть — открытый вариант отделений, относится к модели «низкой интенсивности». Основным предположением, является то, что специально обученный персонал при модели высокой интенсивности, в конечном итоге, значительно улучшает исходы многих заболеваний.

В метаанализе 26 исследований, Pronovost с соавт. обнаружил относительный риск смерти 0,71 (95% ДИ = 0,62-0,82), для общебольничной смертности и 0,61 (95% ДИ = 0,5-0,75) для смертности в ОИТ, при модели высокой интенсивности в группах детей и взрослых.5 Эти данные соотносятся с данными, полученными этим же автором в другом исследовании. Схожие результаты получил Nathens с соавт., которые специально исследовали влияние модели высокой интенсивности на пострадавших с обширной травмой. Используя проспективные когортные данные из 68 травматологических центров, авторы получили относительное снижение смертности 0,78 (95% ДИ = 0,58-1,04) для ОИТ, в которых больных вели сертифицированные специалисты по критическим состояниям. Эффект привлечения реаниматологов, по видимому, так же распространяется на неврологических и нейрохирургических пациентов, прежде всего в отношении данных о снижении общей летальности и продолжительности госпитализации.

Эти и другие исследования привели к попыткам улучшения качества ведения пациентов в ОИТ. В 2000 г., группа Fortune — 500 компаний, общественных и частных медицинских ассоциаций создали Leapfrog Group с целью создания и установления мер по улучшению безопасности пациентов при оказании им помощи в клиниках с экстренным приемом. Эта группа установила стандарты комплектации врачебных штатов ОИТ, с постоянным присутствием подготовленных реаниматологов, обеспечивая тем самым круглосуточное ведение больных. Целью создания Leapfrog Group является управление отделениями для соблюдения внедряемых стандартов.

Еще одной составной частью в организации работы отделений интенсивной терапии является должность медицинского директора. Директор есть как в открытых, так и в полуоткрытых вариантах отделений интенсивной терапии и его наличие в крупных больницах является обязательным. Функциональные обязанности медицинского директора различаются в зависимости от конкретной организации труда в каждой больнице, кадрового состава персонала и используемой модели отделения, но в целом включают участие в руководстве, наблюдении и обучении персонала, а так же в планировании работы отделения, контроля качества и распределения ресурсов.

Дополнительными обязанностями директора хирургического отделения интенсивной терапии может быть:
а) разработка протоколов и руководств;
б) определение политики взаимодействия отделения с другими отделениями;
в) административный контроль вспомогательных служб (например, респираторных техников);
г) внедрение информационных технологий в работу отделений интенсивной терапии;
д) ведение финансовой документации в соответствии с инструкциями Организации финансирования здравоохранения (HCFA);
е) организация и проведение медицинских исследований и
ж) совместное с другими учреждениями развитие программ (например, центров спинальной травмы или экстракорпоральной мембранной оксигенации).

Больницы, аккредитованные как травматологические центры, для сертификации Обществом хирургов-травматологов должны соответствовать принятым стандартам оказания интенсивной терапии. Для травматологических центров первого уровня обязательно обеспечение врачебным персоналом 24 часа в сутки, для оказания интенсивной терапии и наличие в руководящем составе отделений интенсивной терапии хирурга, подготовленного по вопросам ведения пациентов, перенесших травму. Дополнительными руководствами оговаривается ведущая роль хирурга в ведении пациента, не зависимо от формы организации отделений интенсивной терапии.

- Читать далее "Управление отделениями интенсивной терапии. Распределение ресурсов"

Оглавление темы "Интенсивная терапия в травматологии":