Признаки нервно-мышечных заболеваний

а) Анамнез заболевания. Важную роль играет возраст на момент осмотра. Некоторые генетические или синдромные нейромышечные заболевания (такие как spina bifida или артрогриппоз) очевидны при рождении. Остальные, однозначно вызванные перинатальными нарушениями, могут существовать в латентной форме и дебютировать в более поздние сроки; один из ярких примеров — детский церебральный паралич (ДЦП). Такие состояния, как полиомиелит, могут поражать любого, хотя чаще все-таки болеют дети.

В противоположность поражению спинного мозга, периферические нейропатии более характерны для взрослых людей. Ортопед должен быть готов диагностировать и лечить нейромышечные заболевания у пациентов любого возраста.

Анамнез жизни может быть важен в отношении предшествующих травм (случайных или хирургических), заболеваний и их лечения (например, химиотерапия).

Мышечная слабость может быть следствием повреждения верхних или нижних мотонейронов (спастический или вялый паралич), но в тоже время причинами могут явиться первичные патологические изменения мышц. Тип и степень слабости, скорость ее развития, вовлечение в патологический процесс участка или всей верхней или нижней конечности с одно- или двусторонним распространением — все эти детали должны быть приняты во внимание, чтобы выявить истинную этиологию заболевания.

Онемение или парестезия могут быть основными жалобами. Важно выяснить их точные границы для определения анатомической природы и уровня поражения. Скорость развития и взаимосвязь с осанкой также могут помочь выявить причину. Травмы в анамнезе, включая недавнее хирургическое лечение или использование жгута, также должны приниматься во внимание.

Деформация — это обычная жалоба при длительно существующих нарушениях. Она формируется как результат мышечного дисбаланса, который может протекать в стертой форме («когтеобразные» пальцы стопы) и не осознаваться, если не обратить на нее внимание пациента.

Также должны обсуждаться проблемы неортопедического характера. Важно принимать во внимание и «безотносительные» жалобы, например, головные боли, головокружение, снижение аппетита, слуха, зрения в дополнение к более очевидным проблемам ухудшения когнитивных функций, расстройства речи, недержания. Некоторые жалобы могут быть выявлены только после прямых вопросов, так как пациент может считать их не относящимися к данному заболеванию, а такие симптомы как недержание мочи или импотенция могут быть не озвучены стеснительным пациентом. При длительно существующих симптомах некоторые начинают считать их наличие «нормой».

Ключом к этиологии симптомов у пациента может стать семейный анамнез.

б) Осмотр. Неврологический осмотр описан в отдельных статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска выше). Особое внимание должно быть направлено на психический статус, естественное положение, походку, чувство равновесия, непроизвольные движения, гипотрофию мышц, мышечный тонус и силу, рефлексы, изменение кожных покровов, различные виды чувствительности и вегетативные функции: работу сфинктеров, периферический кровоток и потоотделение. Во всех случаях тщательным образом должна быть осмотрена спина, так как изменения именно этого сегмента могут являться причиной многих неврологических расстройств.

в) Походка и осанка. Каждый шаг состоит из статической (60%) и динамической фазы (40%), каждый подобный цикл определяет длину шага. Многие параметры каждой фазы в каждом суставе могут быть проанализированы во всех трех плоскостях анализом походки на компьютере. Однако многое можно подчеркнуть уже при внимательном наблюдении за походкой пациента; клинический анализ улучшается с опытом и позволяет определить различные модели походки.

Дистония. Термин характеризует нарушение положения (очаговое или генерализованное), которому может подвергаться любая часть тела, и обычно усугубляется при концентрации пациента на конкретной задаче на выполнение движения, например, ходьбе.

Анталгическая походка означает значительное сокращение опорной фазы на одной стороне. Боль заставляет пациента совершать движение на поврежденной конечности настолько быстро, насколько это возможно.

Спастическая походка означает затруднение при ходьбе, нередко в согнутом положении (тазобедренные и коленные суставы в положении сгибания, стопы в эквинусе) и с «ножницеобразным» перекрещиванием ног вследствие дисбаланса мышц.

Синдром Дюшенна-Лейдена

Походка с повисшей стопой возникает, если во время динамической фазы стопа принимает эквинусное положение; если стопу не приподнять выше чем обычно, то носок свисающей стопы волочится по полу. Данный вид походки характерен при повреждениях и заболеваниях периферических нервов, иннервирующих тыльные сгибатели стопы.

Ходьба с высоко поднимаемыми ногами может быть связана с повисшими стопами с двух сторон, или говорит о проблемах с чувством равновесия или проприоцепции.

«Утиная» походка (походка Трендленбурга) — тело раскачивается из стороны в сторону при каждом шаге. Механизм формирования схож с причиной положительного теста Трендленбурга у пациентов с функциональной слабостью отводящих мышц (или вывихом) тазобедренного сустава.

Атаксическая походка. Атаксия является причиной более очевидной и нерегулярной потери чувства равновесия, что компенсируется широкой или иногда неконтролируемой нетвердой походкой.

г) Мышечная сила и тонус. Важно исследовать не только отдельные мышцы, но и функциональные группы. При вялом параличе имеет значение степень ослабления мышечной силы; при спастическом параличе общий мышечный спазм зачастую маскирует врожденную слабость отдельных мышц, и их оценка может быть затруднена в связи с неспособностью пациентов осуществлять конкретные изолированные движения. Мышечная сила оценивается в соответствии с таблицей, представленной выше. График мышечного сокращения позволяет объективно оценить и документально зафиксировать прогрессирование заболевания или выздоровление.

д) Слабость. При жалобах на «слабость» пациенты часто неспособны различить истинную потерю мышечной силы и проблемы, связанные с болью и нестабильностью. При исследовании мышечной силы необходимо проводить оценку как отдельных мышц и мышечных групп, так и сложных движений.

Различают варианты мышечной слабости; частичная (парез) и полная (паралич).

Моноплегия (слабость одной конечности) обычно говорит о повреждении нижних мотонейронов, чаще периферических нервов или нервных корешков; нарушения движений во время клинических проб укажут вероятную анатомическую локализацию. Однако если слабости подвержена только нижняя конечность, поражение может располагаться в дистальном отделе спинного мозга. Гемипарез (слабость левой или правой половины тела) обычно говорит о локализации патологии между корой головного мозга и шейным отделом спинного мозга; при этом определяется спастический тип слабости. Полная потеря мышечной силы одной половины тела называется гемиплегия.

Диплегия (слабость обеих верхних или нижних конечностей) может быть следствием повреждения ВМН и НМН. В некоторых случаях конечности без явных поражений могут иметь легко пропускаемую минимальную слабость.

Тетраплегия (поражение четырех конечностей) возникает при повреждении как ВМН, так и НМН, например, церебральный паралич, повреждение верхних отделов спинного мозга, патология нейронов передних рогов спинного мозга (полиомиелит).

Оценка мышечной силы по баллам

е) Деформации. Несбалансированный паралич характеризуется слабостью одной из групп мышц, неспособной противостоять тяге мышц-антагонистов. Вначале формируется деформация с возможностью пассивной коррекции (динамическая деформация); в дальнейшем мышцы и мягкие ткани сокращаются, и деформация становится фиксированной или структурной.

При сбалансированном параличе сустав принимает положение, определяемое силой тяжести, конечность может свободно свисать или быть патологически подвижной.

Паралич, возникший в детском возрасте, серьезно влияет на рост ребенка. Кости у детей тоньше и короче, чем обычно, а нормальные механические нагрузки, вызванные физиологической тягой мышц, отсутствуют, что может привести к нарушению формирования кости (например, вальгусная деформация шейки бедра, часто наблюдаемая при нейромышечных нарушениях).

ж) Чувствительность. Все виды чувствительности должны быть тщательно проверены в каждом дерматоме. Должны быть определены границы любого нарушения чувствительности для определения соответствия конкретной области иннервации: по дерматомам, по форме перчаток или чулок, или нарушение соответствует зоне иннервации периферических нервов.

з) Автономная система. Базовое исследование функции вегетативной нервной системы может быть весьма информативным: цвет и тепло кожи, а также судомоторная функции могут быть оценены легко и быстро.

и) Визуализация. Рентгенография черепа и/или позвоночника—рутинный метод исследования при всех нарушениях ЦНС. Если результаты данных исследований не информативны, при необходимости дополнительно могут быть выполнены КТ и МРТ.

Визуализация спинного мозга может выявить непосредственно его компрессию или сдавление нервных корешков, их уровень и причину. Переломы и смещение костных отломков обычно видны и на рентгенограмме, но КТ отображает точное взаимоотношение отломков по отношению к нервным структурам. Пролапс межпозвонкового диска обычно диагностируется при клиническом обследовании, но миелография, КТ и МРТ помогают определить объем повреждения и его конкретную локализацию.

Сужение спинномозгового канала, лучше всего определяемое на КТ, может быть вызвано разрастанием остеофитов, дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, остеоартрозом дугоотросчатых суставов. Данная ситуация более опасна, чем врожденные сужение спинномозгового канала или деформация просвета в виде листа клевера (спинальный стеноз).

Деструктивные повреждения костей могут происходить в связи с инфекционным процессом или опухолевым поражением (обычно при метастазировании). Для диагностики применяется рентгенография, в качестве дополнительных методов используются КТ, МРТ и миелография.

Визуализация головного мозга выполняется при помощи МРТ. Функциональное сканирование как, например, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которая может выявить специфические области активности головного мозга, набирает популярность и используется в сочетании с КТ и МРТ.

к) Другие методы исследования. В зависимости от предположительного диагноза может понадобиться исследование крови и ликвора.

Биопсия мышечной ткани дает достоверные результаты при аккуратном получении из участка мышечной ткани, вовлеченного в патологический процесс, но еще функционирующего, без использования инфильтрационной анестезии; образец должен забираться очень осторожно, без повреждения структуры его волокон. В зависимости от выполняемого исследования, волокна забираемого биоптата должны быть в расслабленном состоянии с сохранением полной длины. Образцы помещаются в специальную транспортную среду или сразу замораживаются.

В некоторых случаях целесообразны аудиологическое, офтальмологическое исследование, а также оценка умственных способностей.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Оглавление темы "Опухоли мягких тканей":
  1. Симптомы фиброзных опухолей и их лечение
  2. Симптомы пигментного виллезонодулярного синовита (ПВНС) и опухоли влагалища сухожилия
  3. Симптомы синовиальной саркомы (злокачественной синовиомы) и ее лечение
  4. Симптомы сосудистых опухолей - гемангиомы, гломангиомы
  5. Симптомы нервных опухолей - невромы, нейролеммомы, нейрофибромы, нейросаркомы
  6. Симптомы мышечных опухолей - рабдомиомы, рабдомиосаркомы
  7. Основы анатомии нейрона
  8. Главные проводящие пути нервов
  9. Строение скелетных мышц
  10. Признаки нервно-мышечных заболеваний