Лапаротомия при боевых травмах. Объем вмешательства при тактике контроля повреждений

Лапаротомия при боевых травмах. Объем вмешательства при тактике контроля повреждений

Современные принципы «контроля повреждений» в абдоминальной хирургии были предложены не один десяток лет назад и в настоящее время широко применяются в травматологии мирного времени. Используются они и в военно-медицинской практике, в первую очередь при выполнении лапаротомий в полевых условиях. Лапаротомия в боевых условиях требует скорости выполнения и определенного опыта у хирурга. Если раненый нуждается в операции, то нельзя тратить ни минуты, а основной целью вмешательства является ревизия органов брюшной полости и поиск источника кровотечения.

В случаях, когда раненый остается гемодинамически стабильным, также не следует поддаваться ложному чувству уверенности в отсутствии у раненого кровотечения, поскольку у раненых с перитонитом кровотечение все еще может продолжаться и об этом следует помнить. Большей части раненых операции на органах брюшной полости выполняются по поводу проникающих ранений живота, поэтому главными целями этих операций должны быть остановка кровотечения и предотвращение развития инфекционных осложнений.

Лапаротомий по поводу проникающих ранений обладают небольшими, но важными отличиями от лапаротомий, выполняемых по поводу закрытых травм органов брюшной полости, поэтому, прежде чем выполнять подобные операции, полезным будет пройти соответствующее обучение и наработать определенный опыт. Боевые проникающие ранения — это высокоэнергетические повреждения, поэтому кровотечение из тканей брюшной стенки может быть достаточно массивным. Необходимо не только остановить кровотечение из этих ран, впоследствии эти раны обычно требуют повторных ревизий, промываний и хирургических обработок. В ходе первоначальной операции забывать об этом не следует.

Тампонирование брюшной полости при проникающих ранениях отличается от такового при закрытых повреждениях. Тампонирование у пациентов с гемоперитонеумом выполняется для быстрого впитывания и удаления крови из брюшной полости так, чтобы можно было обнаружить источник кровотечения. Подобными манипуляциями невозможно добиться тугой тампонады брюшной полости, возможно лишь уменьшить выраженность некоторых венозных и капиллярных кровотечений. Некоторым хирургам необходимо понимать, что в подобных ситуациях у них может возникнуть ложное чувство уверенности в том, что кровотечение остановилось, однако на самом деле кровотечение при этом лишь «замаскировалось».

Установка тампонов без выявления источника кровотечения может привести к фатальным последствиям. В большинстве ситуаций источник кровотечения при проникающих ранениях необходимо выявить и устранить как можно быстрее, а сделать это быстро и эффективно невозможно, если перед глазами хирурга находятся одна лишь кровь и тампоны. Тампонирование брюшной полости приобрело популярность при повреждениях печени вследствие закрытых травм живота. В таких случаях пациентам выполняется лапаротомия и ревизия по поводу гемоперитонеума и выполняется тампонирование всех четырех квадрантов брюшной полости. Показано, что после тампонирования кровотечение останавливается. В настоящее же время нам известно, что большинство кровотечений при ранениях печени останавливаются сами по себе, если только пациентам не вводить без необходимости большого объема жидкостей.

Остановку кровотечения же связывали с применением тампонов, а это не всегда так. Тампоны позволяют остановить небольшие венозные и капиллярные кровотечения из паренхимы печени и селезенки, в остальных случаях они неэффективны, также следует отметить, что в нижних квадрантах брюшной полости нет органов, которые бы могли быть источником значительного кровотечения. Основными источниками кровотечения при проникающих ранениях брюшной полости являются паренхиматозные органы и срединные сосудистые образования, такие как сосуды брыжейки и таза. Источником кровотечения также могут быть брюшная стенка и поясничная область, при этом тампонирование раневого канала или полости позволяет добиться хорошего эффекта. Если во время операции по поводу кровотечения возникает массивное кровотечение, которое быстро приводит к обескровливанию раненого, необходимо найти некую золотую середину в вопросе о том, сколько крови необходимо перелить пострадавшему пока кровотечение еще не остановлено. Ожидание полного восполнения кровопотери до начала мероприятий по остановке кровотечения имеет свои отрицательные стороны, поэтому большинство опытных хирургов предпочитают начинать мероприятия по поиску и устранению источника кровотечения на фоне низкого артериального давления, что позволяет минимизировать и без того значимую кровопотерю. Введение препаратов крови и ин-фузионных растворов в процессе операции по остановке кровотечения — это большое искусство.

Задачей вмешательств при ранениях полых органов является устранение обсеменения брюшной полости кишечной флорой. Сделать это можно несколькими способами, которые между собой объединяет один и тот же принцип — выпонить это необходимо как можно быстрей. С этой целью применяются сшивающие аппараты, перевязка культей кишки прочными нитками или пупочной лентой или зажимы, которые оставляются в таком случае в брюшной полости. В ходе подобных операций следует избегать осторожной ревизии органов брюшной полости, ревизия должна быть достаточно быстрой.

Ревизия органов малого таза с целью определения распространенности повреждений может лишь отнимать дополнительное время и приводить к дополнительному кровотечению, особенно при наличии у пострадавшего коагулопатии. Если состояние раненого к этому моменту стабилизировалось, хирург должен оценить ситуацию в целом. Он должен разобраться в том, каково состояние раненого, есть ли еще какие-либо приоритеты в оказании помощи, есть ли другие сопутствующие повреждения, сколько еще в подразделении раненых, какие сейчас время суток и погода, насколько велики запасы крови, как обстоят дела с эвакуацией, и еще во многих вопросах, перечислять которые не имеет смысла. Все это позволит хирургу принять решение, следует ли ему приступать к следующему этапу операции, которым является реконструкция.

Если у раненого отсутствуют признаки гипотермии, ацидоза или коагулопатии, то следует подумать о наложении анастомоза, поскольку это самое оптимальное время для такого вмешательства. Наложение анастомоза можно и отложить, однако выполнение его в ходе повторного вмешательства сопряжено с определенными трудностями, связанными с отеком тканей кишечника. Этапные лапаротомии сохранили свое место в абдоминальной хирургии, однако не стоит упускать возможности выполнить весь необходимый объем вмешательства в течение одной операции, если условия позволяют сделать это, ведь множественные операции связаны и с повышенным риском развития осложнений.

Закрытие раны. Алгоритм «контроля повреждений» предполагает несколько вариантов закрытия ран брюшной полости. При необходимости повторного вмешательства фасция не ушивается до тех пор, пока не будет выполнена последняя ревизия и санация брюшной полости. В брюшной полости могут быть оставлены тампоны для местной тампонады и остановки кровотечения, однако оставление большого количества тампонов в брюшной полости не всегда оправдано. Ряд хирургов предпочитают использовать для закрытия брюшной полости пластиковые пакеты (мешок Bogota), однако более доступным и эффективным способом закрытия раны является ушивание кожи непрерывным монофиламентным швом. Ушивание кожи предотвращает ретракцию фасций, потери тепла и жидкости вследствие испарения. Кроме того, сближение краев кожи создает некоторое напряжение в брюшной полости, т. е. своего рода мягкую тампонаду, способствующую остановке кровотечения. Инфузионная терапия у таких пострадавших является искусством, поскольку недовосполнение потерь нежелательно по вполне понятным причинам, а введение избыточного объема жидкости может привести к таким серьезным осложнениям, как РДСВ, абдоминальный компартмент-син-дром и отек кишечника.

Триада симптомов, состоящая из коагулопатии, гипотермии и ацидоза, связана с увеличением уровня летальности пострадавших. И не секрет, что все эти три состояния встречаются при неконтролируемых кровотечениях. Очевидно, что кровотечения также приводят к увеличению уровня летальности. Геморрагический шок, при котором наблюдается неадекватная перфузия тканей, по сути, является снижением активности клеток, поскольку необходимые для этого компоненты в клетки не доставляются. Это в свою очередь приводит к снижению теплообразования и ацидозу. Сам по себе процесс кровотечения и восполнения кровопотери ведет к развитию коагулопатии.

Гипотермия усиливает явления коагулопатии, поскольку ферменты, участвующие в процессе свертывания крови, не могут нормально функционировать в условиях низкой температуры тела. Коагулопатия еще более усиливает уже имеющуюся кровопотерю. Наиболее эффективным методом, позволяющим разорвать этот порочный круг, является воздействие на главную причину развития этой триады, которая представляет собой кровотечение. Если источник кровотечения единичный, например, им является какой-либо крупный сосуд, то после остановки кровотечения патологический процесс регрессирует сам собой без особых усилий извне. Однако при множественных крупных источниках кровотечения, как это бывает, например, при множественных переломах, переломах костей таза и обширных ранениях, воздействовать на гипотермию и коагулопатию необходимо отдельно и независимо от лечения самого кровотечения.

Также необходимо отметить, что рабочие свойства эритроцитов, которые напрямую коррелируют с уровнем гематокрита и гемоглобина, влияют на способность тромбоцитов к формированию свертка. Если в условиях отделений интенсивной терапии при низких значениях показателей крови наблюдаются относительно неплохие результаты лечения, то в полевых условиях в случаях, когда существует возможность применения свежей цельной крови, избыточное снижение уровня гемоглобина не допускается. Транспортировка этих раненых неизбежно связана с понижением температуры тела, при транспортировке вертолетами MEDEVAC, если не принять соответствующих профилактических мер, отмечаются значительные потери тепла за счет испарения жидкости.

- Читать далее "Эвакуация и транспортировка раненых воздушным транспортом. Принципы"

Оглавление темы "Боевые травмы":