Гнойные раневые гониты возникают в результате осложнения инфекцией открытых и огнестрельных повреждений коленного сустава, в том числе изолированных повреждений надколенника, а также при нагноении ран околосуставных мягких тканей. Значительно реже они наблюдаются после оперативных вмешательств по поводу закрытых повреждений коленного сустава — его переломов, разрывов мениска, после пластического восстановления связочного аппарата.

Гнойная инфекция из околосуставных мягких тканей чаще проникает в сустав при повреждении его сумки и открытых внутрисуставных переломах. Неповрежденная синовиальная оболочка, создающая замкнутую полость, является барьером, препятствующим проникновению инфекции в сустав, но не всегда предотвращающим развитие и распространение гнойного осложнения. Обнаружив нагноение раны, нужно как можно раньше снять наложенные на нее швы, удалить скопление гноя и создать хороший отток из раны. Таким образом можно прервать развитие гнойной инфекции и распространение ее на сустав даже в тех случаях, когда имеется перелом костей.

Наиболее опасно возникновение гнойного раневого гонита при обширных многооскольчатых переломах эпифизов и метафизов бедра и голени. При обширных повреждениях верхнего эпифиза и метафиза большеберцовой кости гнойные раневые осложнения протекают более тяжело, чем при повреждении нижнего метаэпифиза. Это объясняется, по-видимому, особенностью строения и васкуляризации губчатого вещества верхнего эпифиза большеберцовой кости. Медленно и значительно позднее развивается гнойный гонит при распространении гнойно-некротического процесса из губчатой кости метафиза на губчатую кость эпифиза.

Течение гнойной раневой инфекции зависит от тяжести и обширности повреждения околосуставных мягких тканей и костно-хрящевых элементов сустава, вида и вирулентности возбудителя инфекции и общего состояния больного. В одних случаях гнойный процесс в суставе с самого начала проявляется выраженными острыми симптомами: высокой температурой и признаками раневой интоксикации.

Состояние больного с первых дней нередко становится тяжелым. В других случаях при общем удовлетворительном состоянии пациента отмечается постепенное повышение температуры и нарастание явлений общей интоксикации. Такое развитие чаще всего наблюдается при ограниченных повреждениях костных структур сустава, например надколенника. Местные и общие симптомы развивающейся инфекции при открытых переломах начинают появляться чаще на 3—4-й день после травмы. Коленный сустав увеличивается в объеме, контуры его сглаживаются, при пальпации определяемся напряжение сустава. Боль резко усиливается при движении в суставе. Нога обычно находится в согнутом положении, выпрямить ее невозможно из-за болей. Выпот скапливается в первую очередь в верхнем завороте.

Болезненность при пальпации в подколенной ямке, области задних заворотов коленного сустава указывает на распространение гнойной инфекции на эти отделы. Эмпиема сустава вначале клинически нередко протекает с умеренным повышением температуры и не особенно тяжелым общим состоянием больного. Кожа в области сустава обычно становится горячей на ощупь, но окраска ее не меняется. Коленная чашечка баллотирует. При пункции коленного сустава обнаруживается серозно-гнойная или гнойная жидкость.

При вовлечении в воспалительный процесс капсулы сустава последняя подвергается флегмонозному воспалению. Капсульные флегмоны обычно наблюдаются также при остеомиелите суставных концов костей. Контуры коленного сустава при капсульной флегмоне сглажены вследствие быстро нарастающего отека окружающих мягких тканей. Конечность принимает еще более согнутое положение, что, увеличивая емкость суставной полости, снижает напряжение околосуставных тканей и тем самым несколько уменьшает боль в суставе. Однако даже незначительная попытка движений в нем вызывает жесточайшую боль. Общее состояние больного при развитии капсульной флегмоны ухудшается, температура нередко повышается до 40°С.

Если оперативное вмешательство своевременно не производят, то per continutatum или вследствие очагового расплавления капсулы происходит гнойная инфильтрация или прорыв гноя из полости сустава в окружающие околосуставные мягкие ткани. В результате возникают скопления гноя в подколенной впадине (прорыв гноя из заднего заворота) и образуются гнойные затеки на бедре и голени.

Развитие остеомиелита в поврежденных эпифизах резко отягощает течение гнойного раневого процесса в области коленного сустава. Повреждение и гнойное поражение суставных концов могут быть выявлены при рентгенологическом исследовании, а также в процессе хирургического вмешательства. Однако необходимо помнить, что даже при рентгенографии в двух проекциях остеомиелитическое поражение и небольшие трещины эпифизов обнаруживаются не всегда. Продолжающаяся лихорадка и тяжелое состояние больного, несмотря на широкое вскрытие и дренирование всех затеков, пышные, но бледные грануляции, заставляют заподозрить и настойчиво искать остеомиелит эпифиза, секвестры или инородное тело.

Общее состояние больных с флегмонозно-гнойным поражением всех элементов коленного сустава весьма тяжелое. Характерно выраженное септическое состояние с гектической температурой, частым пульсом, ознобом и токсическим поражением печени, почек, селезенки, сердечной мышцы. В запущенных случаях наступает ареактивное состояние, раневое истощение и, если не провести радикального оперативного лечения, больной может погибнуть. По данным А. В. Каплана, Ю. М. Свердлова и А. X. Хуснитдинова, касающимся 267 больных с открытыми переломами коленного сустава, заживление ран первичным натяжением наступило в 60,8%, гнойная раневая инфекция развилась в 39,2% случаев (поверхностное нагноение — в 12,3%, глубокое нагноение — в 17,6%, остеоартрит и остеомиелит — в 4,5%, гонит — в 3,3%, сепсис — в 1,5% случаев).

Ампутация конечности была произведена у 15 больных (5,6%). Остеоартрит, остеомиелит и сепсис отмечались в основном при открытых переломах коленного сустава с обширным повреждением мягких тканей, сочетавшимся с тяжелыми переломами мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей. Лишь в отдельных случаях гонит развивался при открытых переломах коленного сустава с ограниченным повреждением его костных элементов.

Отдаленные результаты были изучены у больных с открытыми переломами коленного сустава: хорошие результаты (полное восстановление функции коленного сустава) получены у 65 больных (54,1%), удовлетворительные (ограниченные движения в коленном суставе и умеренные боли в нем) — у 26 (21,7%), плохие — у 29 больных (24,2%). Плохие результаты были связаны с гнойным процессом — остеоартритом и остеомиелитом, развившимися при обширных повреждениях мягких тканей и костных элементов сустава.

- Читать далее "Лечение гнойного артрита коленного сустава. Точки пункции коленного сустава"

1. Лечение гнойных раневых артритов - принципы
2. Резекция плечевого сустава при гнойном артрите
3. Гнойный артрит локтевого сустава - причины, диагностика
4. Лечение гнойного артрита локтевого сустава. Точка пункции локтевого сустава
5. Гнойный артрит тазобедренного сустава - причины, диагностика
6. Лечение гнойного артрита тазобедренного сустава - точка пункции
7. Резекция тазобедренного сустава при гнойном артрите
8. Экзартикуляция тазобедренного сустава при гнойном артрите
9. Гнойный артрит коленного сустава - причины, диагностика
10. Лечение гнойного артрита коленного сустава. Точки пункции коленного сустава