Баллы при сортировке пациентов на месте происшествия. Критерии

Баллы при сортировке пациентов на месте происшествия. Критерии

Баллы при сортировке, присвоение которых основывается на физиологических данных, достаточно точны. Baxt et al. обнаружили, что TS, шкала CRAMS, RTS и PHI имеют значительную связь с ISS, и на их основе можно предсказать вероятность смертельного исхода с точностью, по крайней мере, до 85%. Однако ни одна конкретная балльная система сортировки, применяемая на месте происшествия, до сих пор не была принята повсеместно в качестве «золотого стандарта».

Отчасти это так, потому что до сих пор нет общепринятого стандарта определения понятия обширной травмы, что позволило бы сравнивать между собой данные конкретных оценочных систем. Из-за этого трудно проводить аналитическую работу, которая могла бы опираться на конкретные факты. В результате каждая отдельная система баллов при сортировке имеет как своих сторонников, так и своих противников.

Когда Gormican впервые описал шкалу CRAMS, вместо того, чтобы использовать для определения понятия обширной травмы предельные значения по шкале ISS, он отнес к категории пострадавших с обширными травмами тех, кто умер в отделении неотложной помощи, или был направлен непосредственно в операционную (OR). К пациентам с незначительными травмами он отнес тех, кто из отделения неотложной помощи был направлен домой.

Используя значение по шкале CRAMS на уровне 8 или менее как индикатор наличия обширной травмы, он продемонстрировал чувствительность 92% и точность 98% при выявлении пострадавших с обширными травмами. Другие проверили возможность с помощью шкалы CRAMS точно выявлять пациентов, которым в связи с их повреждениями нужна была госпитализация или какие-либо лечебные манипуляции. Используя такое определение обширной травмы, они установили, что при использовании значения по шкале CRAMS 8 или меньше было неверно определено состояние двух из трех пострадавших.

Champion, разработавший Шкалу травм на основании анализа функций ЦНС, а также сердечно-сосудистых и дыхательных показателей, априори определял наличие обширной травмы, если уровень по TS был 12 или менее, так как такой показатель указывает на невысокую вероятность выживания. Исследование, проведенное Ornato et al., показало, что TS на уровне 12 и ниже также в двух случаях из трех не позволяет выявить пациентов, которым требуется госпитализация или оперативное вмешательство.

Подобные критические замечания можно встретить в литературе по поводу догоспитального индекса (PHI) из-за того, что с его помощью не удается точно выявлять пациентов, которым требуется срочное хирургическое вмешательство, а также касательно RTS потому, что он обладает низким уровнем чувствительности при определении пациентов, которым необходима неотложная помощь. Сочетание показателей возраста, поврежденной части тела, механизма травмы, сопутствующих заболеваний и индекса PHI повысило диагностическую ценность PHI на 10% (его чувствительность достигла уровня 76% по сравнению с 66%).
К сожалению, добавление фактора механизма повреждения к PHI было практически столь же точно, как и все основные идентификаторы.

Baxte et al. сообщили, что системы сортировочных баллов, основанные на учете физиологических показателей, неспособны точно выявлять пострадавших, имеющих хорошие шансы на выживание при обширных травмах, при этом каждая система имеет показатели чувствительности и точности на уровне менее 70%. Не так давно Holcomb провел работу с целью оценки эффективности применения основных жизненных показателей в сочетании с GCS (оценка моторных и вербальных реакций) для выявления необходимости мероприятий по спасению жизни пациентам с открытыми повреждениями головы.

В этой группе пациенты со слабым пульсом в области лучевой артерии в 11 раз чаще нуждались в проведении мероприятий по спасению жизни. Значение показателя вербальных реакций по GCS на уровне 2-3 у пациентов с открытой травмой головы говорило о том, что такие пострадавшие в 6 раз чаще нуждались в проведении реанимационных мероприятий, в то время как значение показателя двигательных реакций по GCS в 2-3 балла говорило о в 20 раз более частой необходимости проведения таких манипуляций.

Дополнительным выводом было то, что автоматическое обследование основных жизненных функций, мониторинг насыщения кислородом, или мониторинг уровня СО2 в конце спокойного выдоха не оказали улучшающего влияния на ту модель, по которой принимаются решения о необходимости проведения пациенту мероприятий по спасению жизни.

Объединение не зависящих от времени данных, таких как механизм повреждения, травмированная часть тела и сопутствующие факторы, показало, что при этом повышается уровень чувствительности балльных систем, основанных на анализе физиологических показателей у пострадавших с обширными травмами. Однако также были подняты вопросы, касающиеся того, позволяет ли такой тип данных выявлять пострадавших с обширными травмами.

Его способность к этому представляется зависящей от ситуации, в которой он используется. Например, Cooper et al. обнаружили, что механизм повреждения имел диагностическую ценность только в 6,9% случаев, когда он применялся для выявления пациентов с индексом ISS на уровне 16 и выше. Они пришли к выводу, что он не оправдывал пренебрежение больницами местного уровня, когда применялся в качестве самостоятельного критерия при направлении пострадавшего по итогам сортировочных мероприятий в травматологический центр.

Существуют противоречащие друг другу работы, в которых проводится анализ не зависящих от времени параметров как определяющих признаков для прогнозирования исхода лечения у травматологических пациентов. Smith et al. разделили пациентов на две группы: старше 65 лет и моложе 65 лет, и в итоге они обнаружили, что существующие условия не оказывают существенного влияния на исход лечения для пациента.

Возраст, однако, был признан фактором, оказывающим значительное влияние на вероятность смертельного исхода. DeKeyser et al. сравнили уровни смертности и функциональные исходы лечения у пациентов, которые были разделены по возрасту на три группы: от 35 до 45 лет, от 55 до 64 лет и старше 65 лет. Они пришли к выводу, что между этими тремя группами не было разницы по индексам ISS, уровням смертности или по функциональным результатам лечения. Van der Sluis et al. также оценили различия в уровне смертности и долгосрочных последствий между молодыми и пожилыми пациентами.

Они проанализировали две группы пациентов с индексами ISS 16 или выше: в возрасте от 20 до 29 лет и старше 60 лет. По результатам своей работы они сообщили, что, хотя между этими двумя возрастными группами есть значительная разница по вероятности наступления раннего смертельного исхода, но доля выживших в обеих группах составила практически одинаковый процент, и функциональный исход лечения для пациентов спустя два года после травмы был практически одинаков.

Возможным объяснением таких противоречивых результатов может стать то, что между всеми возможными факторами существует взаимодействие, значение которого ранее недооценивалось. Hill et al. проанализировали многочисленные факторы влияющие на результаты лечения пациентов с обширными травмами (ISS < 15).

Они обнаружили, что на основании показателей GCS, измеренных до проведения реанимационных мероприятий, можно было с наибольшей долей вероятности прогнозировать смертельный исход для пострадавшего. Однако когда пациенты были разделены на различные категории по показателям GCS (балл по GCS 3, от 4 до 12, и от 13 до 15), и был проведен аналогичный анализ, авторы обнаружили, что в рамках каждой группы наиболее точно прогнозировать смертельный исход позволяли неодинаковые факторы.

Систолическое кровяное давление было наиболее надежным индикатором вероятного смертельного исхода в группе с уровнем GCS равным 3, в группе с уровнем GCS от 4 до 12 таким показателем оказался индекс ISS, а среди тех, чей показатель GCS составлял от 13 до 15, таким фактором становился возраст.

И наконец, применение независимых от времени данных требует того, чтобы сотрудники, занимающиеся оказанием помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, были хорошо обучены и имели достаточный опыт для того, чтобы распознать и верно интерпретировать упомянутые параметры, а затем сообщить о них врачу. Burstein et al. пересмотрели отчеты догоспитальных служб скорой медицинской помощи (EMS), касающиеся применения специальной методики ACS, описывающей применение механизма получения повреждения в качестве критерия для сортировки, и обнаружили, что оно было плохо освещено в рамках стандартной отчетной документации EMS.

Система отчетности была улучшена путем введения структурной системы записи данных, в рамках которой требовалось отмечать, присутствует или отсутствует какой-либо критерий. Способность среднего медицинского персонала распознавать такой тип параметров и грамотно сообщать о них может объяснить расхождения, имеющиеся в исследованиях, посвященных как раз этому вопросу — правильно или неправильно будет проводиться сортировка, если среднему медицинскому персоналу предоставить право самостоятельно принимать решение о направлении пострадавших в травматологический центр. Можно говорить о том, что механизм повреждения действительно оказывает влияние на то, что пациенту может потребоваться медицинская помощь более высокого уровня или оперативное вмешательство. Согласно исследованию, проведенному Santaneillo, практически 50% пациентов, к которым применялся критерий механизма повреждений, потребовалось оперативное вмешательство.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Внутрибольничная сортировка пострадавших. Критерии"

Оглавление темы "Сортировка пациентов при катастрофах":