Показания и методы ампутации конечности

Показания и методы ампутации конечности

а) Показания для ампутации. Alan Apley со свойственной ему лаконичностью свел показания к ампутации в формулу трех «О»: (1) «омертвение», (2) «опасность» и (3) «осточертевшая конечность»:

«Омертвение» конечности. 90% ампутаций являются следствием заболеваний периферических сосудов. К другим причинам некроза конечности относятся тяжелая травма, ожоги и обморожения.

Опасность. К угрожающим жизни нарушениям относят злокачественные опухоли, потенциально летальный сепсис и размозжение. При раздавливающих повреждениях избавление от повреждающего фактора может привести к почечной недостаточности (краш-синдром).

Осточертевшая конечность. Сохранение конечности может быть хуже, чем ее отсутствие. Такое состояние может возникать из-за:
1) боли;
2) уродующих деформаций;
3) рецидивирующего сепсиса и
4) тяжелой потери функции.

Сочетание деформации и потери чувствительности особенно мучительно; на нижней конечности это приводит к формированию пролежней и язв.

б) Варианты ампутаций. Предварительная ампутация может потребоваться из-за низкой вероятности первичного заживления. Конечность ампутируют максимально дистально (насколько позволяет повреждение). Выкраиваются кожные лоскуты, достаточные для закрытия глубоких тканей, и свободно подшиваются в зону дефекта. Реампутация выполняется при наличии благоприятных условиях заживления культи.

Окончательная опорная ампутация выполняется, когда предполагается, что конец культи будет испытывать давление или вес. Поэтому рубец не должен быть окончательно сформировавшимся, конец кости должен быть не полым, а однородным, таким образом, линия разреза должна проходить через сустав или вблизи него. Примерами являются экзоартикуляция коленного сустава и ампутация Сайма.

Окончательная неопорная ампутация — самый распространенный вариант. К этой категории относятся все ампутации верхней и большинство ампутаций нижних конечностей. Поскольку нагрузка весом не приходится на окончание культи, рубец может быть сформированным.

Традиционный выбор уровня ампутации.
В этом случае опустим несформировавшийся рубец,
потому что культя не несет нагрузку весом.

в) Ампутации на участках выбора. Большинство ампутаций нижних конечностей по поводу ишемических заболеваний выполняется ниже зоны наиболее дистальной пульсации. Определение уровня ампутации может быть упрощено доплерографией; если голеностопно-брахиальный индекс больше 0,5 или окклюзионное давление на голени и бедре больше, чем 65 мм рт.ст. и 50 мм рт.ст. соответственно, то высока вероятность успешного выполнения ампутации ниже коленного сустава (Sarin et al.).

Альтернативным способом расчета уровня ампутации является чрескожное определение кислородного напряжения, но нет достоверных данных об уровне, позволяющем обеспечить нормальное заживление раны и избежать необязательной ампутации выше колена. Коленный сустав должен быть сохранен, если клиническое и инструментальные исследования указывают на то, что это возможно. Расход энергии при ходьбе у транстибиального ампутанта повышается на 10-30 %, у трансфеморальных ампутантов—на 40-60 % (Czerniecki, Esquenazi and Meier, Mattes et al.).

Выбор уровня ампутации также зависит от требований, предъявляемых конструкцией протеза и функцией. Очень короткая культя может выскальзывать из протеза. Очень длинная культя может иметь неадекватное кровообращение, что может вызывать боль или развитие язв; кроме того, осложняется фиксация протеза на культе. Но, несмотря на все это, мастерство современных протезистов позволяет выполнить ампутацию на любом уровне.

Техника. Жгут применяется во всех случаях, кроме состояний, связанных с артериальной недостаточностью. Кожные лоскуты выкраиваются таким образом, чтобы их длина в области ампутации превышала ширину конечности в 1,5 раза. Как правило, для трансфеморальных (над коленным суставом) ампутаций и верхней конечности выкраиваются передний и задний лоскуты одинаковой длины; ниже коленного сустава обычно формируют более длинный задний лоскут.

Мышцы отсекаются дистальнее уровня опила кости; впоследствии мышцы-антогонисты сшиваются над костным опилом между собой и фиксируются к надкостнице, тем самым обеспечивая высокую управляемость культей и улучшение кровообращения. Также полезно накладывать трансоссальные швы, фиксирующие группы мышц-антогонистов к верхушке костного опила, что приводит к остеомиодезу.

Нервы выделяются проксимально и пересекаются таким образом, чтобы культя нерва не подвергалось нагрузке весом.

Кость перепиливается на всю толщу на соответствующем уровне. При проведении транстибиальной ампутации передний край большеберцовой кости, как правило, опиливается наискосок и сглаживается во избежание давления на мягкие ткани, малоберцовая кость опиливается на 3 см короче.

Магистральные сосуды перевязывают, снимают жгут и осуществляют тщательный гемостаз. Кожа зашивается тщательно, без натяжения. Рекомендуется установка вакуумного дренажа, а на культю накладывают повязку без натяжения туров бинта. Лучше накладывать восьмиобразную повязку во избежание формирования венозного жгута проксимальнее конца культи.

Послеоперационный уход. Если формируется гематома, ее следует удалить как можно раньше. После заживления раны проводится постепенная компрессия культи лечебным трикотажем, чтобы сжать ее и придать коническую форму. Мышцы необходимо тренировать и сохранять подвижность сустава, а пациента обучают пользованию протезом.

г) Ампутации на других уровнях:

1. Ампутация верхней конечности (с обширной резекцией плечевого пояса). Эта калечащая операция должна выполняться только при травматическом отрыве верхней конечности (в редких случаях), если есть надежда на радикальное вмешательство при злокачественном новообразовании или при проведении паллиативных вмешательств по поводу некупируе-мых сепсиса или боли.

2. Экзартикуляция плеча показана редко, и если есть возможность оставить головку плечевой кости, то внешний вид пациента будет намного лучше. При сохранении 2,5 см плечевой кости ниже уровня переднего края подмышечной складки появляется возможность фиксации к культе протеза.

3. Ампутация предплечья. Самая короткая культя, которая может быть использована для ношения протеза, составляет 2,5 см от линии локтевого сгиба. Тем не менее, более короткая культя также может быть полезна в качестве крючка для подвешивания вещей.

4. Ампутация кисти рассматривается в отдельных статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска выше).

5. Гемипельвиэктомия (удаление нижней конечности с половиной таза) выполняется только при злокачественных образованиях.

6. Экзартикуляция тазобедренного сустава. Эта операция редко показана и сложна для протезирования. При сохранении головки бедра» шейки и вертелов, появляется возможность установки протеза с качающейся приемной гильзой, в котором верхняя часть бедра находится в положении сгибания; однако при хорошем обслуживании протеза экзартикуляция может быть предпочтительнее.

7. Трансфеморальная ампутация. Максимально возможная длина культи позволяет пациенту лучше контролировать протез, и обычно для коленного узла протеза оставляется по меньшей мере 12 см под культей. Однако недавние исследования походки предполагают некоторую свободу выбора длины культи, которая должна быть не менее 57 % от длины здорового бедра (Baum et al.).

8. Ампутация на уровне коленного сустава. Операция Stokes-Gritti (предполагает артродезирование надколеннико-бедренного сустава) выполняется редко, так как не всегда возможно добиться надежного сращения бедра и надколенника; опорная культя редко приносит удовлетворительный результат, а также отсутствует пространство для размещения коленного узла протеза.

9. Экзартикуляция на уровне коленного сустава применяется нечасто и связана с худшим функциональным и психологическим результатом, чем у надколенных ампутантов. Установка современного коленного механизма проблематична и в положении сидя выявляется чрезвычайная разница уровня коленных суставов. В основном она показана у детей для сохранения дистальных зон роста бедра, позволяя эффективно сформировать культю после окончания периода роста по длине эквивалентную надколенной ампутации.

10. Транстибиальная (подколенная) ампутация. Здоровая культя ниже уровня коленного сустава может быть дополнена прекрасными протезами, обеспечивающими хорошую функцию и практически здоровую походку. Культя даже длиной 5-6 см может быть фиксирована в протезе у худого пациента; при большей длине установка протеза легче, но культя голени длиннее 14 см не дает преимуществ.

11. Надголеностопная ампутация Сайма. Иногда эта операция приносит вполне удовлетворительный результат, обеспечивает хорошую циркуляцию конечности. Достигается прекрасный функциональный результат у детей с теми же преимуществами, что и чресколенная ампутация, при которой сохраняется дистальная зона роста. У взрослых она может быть рекомендована для мужчин, но для женщин косметически нежелательна. Показаний для выполнения немного, и операция сама по себе трудновыполнима.

Поскольку необходимо сформировать опорную культю, рубец должен быть перемещен с опорной поверхности посредством выкраивания длинного заднего лоскута. Лоскут должен содержать не только кожу пяточной области, но и фиброзно-жировую тело пятки так, чтобы обеспечить хорошую опорную поверхность. Кости опиливаются непосредственно над лодыжками, чтобы сформировать широкую площадку губчатой кости с плотным прилеганием лоскута; в противном случае мягкие ткани будут подвижны, что приведет к сползанию и травматизации лоскута.

12. Ампутация по Пирогову. Принцип такой же, как при ампутации по Сайму, однако выполняется редко. При этой операции задняя часть пяточной кости фиксируется к срезу большеберцовой и малоберцовой костей.

13. Частичная ампутация стопы. Проблема заключается в том, что ахиллово сухожилие приводит стопу в положение эквинуса, но это можно предотвратить шинированием, тенотомией или транспозицией сухожилий. Стопа может быть ампутирована на любом уровне; например, уровне шопарова сустава, лисфранкова сустава, костей плюсны или плюснефаланговых суставов.

Целесообразно не обращать внимания на классическое описание уровня ампутации и постараться оставить стопу настолько, насколько возможно, чтобы обеспечить подошвенную опорную функцию и адекватное укрытие культи кожным подошвенным лоскутом. Единственный протез, необходимый в этом случае,—специальный вкладыш, который носится в обычной обуви.

На стопе, где возможно, лучше проводить ампутацию через основания проксимальных фаланг, чем через плюснефаланговый сустав. При диабетической гангрене септический артрит не редкость; в такой ситуации должен быть ампутирован весь пораженный луч (палец плюс кость предплюсны).

- Читать далее "Протезы культи и осложнения от их применения"

Оглавление темы "Операции в ортопедии":