Хирургическое лечение рака молочной железы у женщин молодого возраста

Оглавление статьи:
  1. Действующие руководства
  2. Органосохраняющая операция или мастэктомия и повышение значимости первичной системной терапии
  3. Особые случаи у молодых пациенток
  4. Список использованной литературы

Традиционно считали, что рак молочной железы (РМЖ) у молодых женщин имеет худший прогноз, высокий риск местно-регионального рецидива (МРР) и большую вероятность исходных генных мутаций по сравнению с женщинами старшего возраста. Более агрессивные биологические характеристики опухоли зачастую определяли выбор более агрессивных методов хирургического лечения, даже несмотря на то обстоятельство, что их использование не обязательно приводило к лучшим результатам с точки зрения лечения РМЖ.

Онколог клиники "Семейный доктор" (https://www.fdoctor.ru/) в своей кандидатской диссертации ссылается на результаты рандомизированного контролируемого исследования I. Milano, в ходе которого сравнивали квадрантэктомию и радикальную мастэктомию, показали, что в группе органосохраняющего лечения РМЖ частота местных рецидивов у женщин моложе 45 лет почти в 4 раза выше, чем у более старших женщин, однако указанная разница не приводит к разнице в уровне выживаемости после РМЖ (26,1% против 24,3%, р=0,8) или общей выживаемости (41,7% против 41,2%, р=1) при сравнении двух групп после врачебного наблюдения в течение 20 лет [1].

Сводный анализ данных двух крупных рандомизированных исследований, проведенных Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC — от англ. European Organization for Research and Treatment of Cancer) и Датской группой по РМЖ, показал, что у женщин моложе 35 лет, которым была проведена ОСО при РМЖ, риск местного рецидива в 9,24 раза выше, чем у женщин старше 60 лет: в течение 10 лет врачебного контроля показатель местных рецидивов составил 35% против 7% у пациенток после мастэктомии.

Разница в показателях выживаемости без МРР или общей выживаемости выявлена не была [2]. Эти результаты были подтверждены данными более позднего метаанализа с участием более 22 тыс. женщин до 40 лет, направленного на оценку пяти когорт на уровне популяции [3-7], а также показателями аналогичного сводного анализа, выполненного EORTC/Датской группой по РМЖ [2]. По результатам проведения таких аналитических исследований можно сделать вывод о том, что мастэктомия не приводит к увеличению общей выживаемости и выживаемости без заболевания по сравнению с органосохраняющими операциями (ОСО) при РМЖ, дополненными лучевой терапией [8].

На текущий момент литературные источники приводят убедительные доказательства отсутствия влияния типа хирургического лечения на показатели выживаемости и развитие метастатических опухолей у женщин, больных РМЖ, в молодом и старшем возрасте.

Это соответствует результатам предыдущих рандомизированных клинических исследований [1,9-13], в ходе которых было проведено сравнение данных по мастэктомии и ОСО у молодых женщин в целом по популяции и по результатам которого выбор хирургического лечения у молодых женщин должен был быть основан на принятых критериях без влияния на исход [14, 15].

Тем не менее последствия выбора типа хирургического лечения для МРР у молодых пациенток с РМЖ по-прежнему остаются предметом жарких дискуссий. Результаты большей части исследований, проанализированных Vila и соавт. [8], показывают, что ОСО связывали с более высокими показателями местных рецидивов и МРР по сравнению с мастэктомией [9, 16, 17].

Однако при анализе подгруппы численностью в 101 женщину не старше 35 лет с I стадией РМЖ в течение 10 лет врачебного наблюдения значительных различий в показателях МРР (18% ОСО против 19,8% мастэктомии), метастазировании и общей выживаемости выявлено не было [18]. В частности, в рамках исследования van der Sangen и соавт. [5], также включенного в метаанализ, при оценке большой когорты из 1451 пациентки в возрасте не старше 40 лет из Эйндховенского онкологического регистра, которые прошли хирургическое лечение РМЖ в период с 1988 по 2005 г., было выявлено ухудшение показателей МРР после ОСО с линейным темпом роста кумулятивного риска развития местных рецидивов даже по истечении 15 лет врачебного наблюдения, при этом после мастэктомии стадия плато достигалась через 6 лет.

В 2016 г. результаты Проспективного исследования по сравнению результатов лечения спорадического и наследственного РМЖ в Англии (POSH) [19] с участием 3024 женщин моложе 40 лет с диагнозом РМЖ, который был поставлен в промежуток с 2000 по 2008 г., показали одинаковый уровень МРР в первые 18 мес после мастэктомии и ОСО и значительный разрыв в течение 5 лет (2,6% против 5,3%, р<0,001) и 10 лет (4,9% против 11,7%, р<0,001), а в последующем значительно больший показатель МРР у пациенток после ОСО.

Однако результаты других исследований хирургических методов лечения молодых пациенток, проведенных в течение последних 10 лет, демонстрируют другую тенденцию. В 2017 г. группа ученых Quan и соавт. [20], исследуя 1381 молодую женщину (не старше 35 лет) из Регистра злокачественных новообразований провинции Онтарио, не обнаружила статистически значимого влияния вида хирургической операции на частоту рецидивов (ОР 0,9) и показатель выживаемости (ОР 0,98).

Кроме того, ученые доказали, что заболевание с отдаленными метастазами у женщин любого возраста представляет собой самую распространенную проблему, вне зависимости от типа хирургического лечения. Высокая частота отдаленных метастазов может отражать характерные биологические особенности молодых женщин с РМЖ по сравнению с женщинами более старшего возраста, что должно требовать системного, а не местного лечения. Даже в исследовании POSH частота местных рецидивов была намного ниже по сравнению с отдаленным повторным заболеванием. Это указывает на то обстоятельство, что основная опасность для молодых пациенток заключается в отдаленном, а не местном рецидиве болезни (752 случая против 139 случаев) [19].

Аналогичным образом ретроспективный анализ 201 пациентки в возрасте не старше 35 лет, которые прошли через процедуру ОСО в Европейском институте онкологии (Милан) в период между 1997 и 2004 г., показал кумулятивную частоту рецидива иРМЖ на уровне 12,3% в течение 10 лет врачебного наблюдения, что, по мнению авторов, не оправдывает выполнение мастэктомии исходя только из фактора возраста [21]. В дополнение к вышеизложенному Aalders и соавт. [22] пришли к аналогичному выводу после анализа данных Нидерландского реестра рака по текущим показателям местных рецидивов и МРР на 1 тыс. молодых (не старше 35 лет) пациенток с РМЖ, получивших хирургическое лечение в период между 2003 и 2008 г.

Исследователи не выявили никакой корреляции между видом хирургического лечения и риском местных рецидивов (3,5%) и заострили внимание на тенденции к снижению риска МРР (3,7%), заключив, что сам по себе фактор молодого возраста не влияет на МРР в течение 5 лет.

Выбор между ОСО и мастэктомией при лечении РМЖ у молодых женщин должен быть основан на надежной и актуальной оценке риска, поскольку увеличивается предполагаемая продолжительность жизни таких женщин и местный рецидив может повлиять на качество жизни. Недавно Botteri и соавт. [23] провели одноцентровое когортное исследование с целью оценки уровня риска рецидива, охватившее женщин моложе 40 лет с РМЖ с ранним началом, которым делали ОСО в Европейском институте онкологии (Милан) в период с 1997 по 2010 г. Основная цель исследования заключалась в оценке потенциального повышения безопасности ОСО при РМЖ в динамике и возможности выявить другие компоненты лечения РМЖ в повышении эффективности лечения.

Испытуемая группа включала 1331 произвольно отобранную больную РМЖ, которым были проведены ОСО с последующей лучевой терапией молочной железы.

Начиная с 2005 г., когда применение трастузумаба стало обычной медицинской практикой, зарегистрирован значительный рост благоприятных прогнозов в отношении исхода лечения. Принимая во внимание, что рост благоприятных прогнозов не коснулся только пациенток с НЕR2-положительным РМЖ, исследователи заявили, что широкое использование классификации по молекулярным подтипам для оказания более адресной терапии, а также общее повышение качества диагностики и введение новых системных методов лечения стали причиной повышения общей результативности в лечении РМЖ.

Согласно предоставленным данным, частота рецидивов иРМЖ ежегодно снижалась на 7%, начиная с 1,42 на 100 человеко-лет у лечившихся вплоть до 2002 г. и до 0,48 на 100 человеко-лет у тех, кто лечился после 2005 г.

Следовательно, частота рецидивов за 10 лет составила 4,8%, что намного лучше удельных показателей лечения молодых женщин за предыдущие отчетные периоды, например 10,2% в течение 5 лет медицинского наблюдения и 12% в течение 15 лет [24, 25].

Подводя итоги, можно сказать, что хирурги, выбирающие мастэктомию, по-прежнему могут наблюдать малую долю молодых женщин в таких статистических клинических исследованиях, поэтому обобщение результатов нельзя считать надежным. Не существует единого определения термина «молодая пациентка», а повышенный риск МРР в последних исследованиях мог стать достаточным основанием для выбора более агрессивного метода лечения. Однако в настоящее время такой подход считают устаревшим ложным представлением, а текущее отчетное повышение результативности ОСО достигается благодаря дооперационному обследованию пациенток при постановке диагноза, а также хирургическому лечению, лучевой терапии и системному лечению, основанному на биологических свойствах опухоли.

Также можно отметить, что РМЖ у молодых пациенток встречается относительно редко (приблизительно 5-7% случаев РМЖ у женщин моложе 40 лет); при этом считают, что они представляют собой меньшинство из пациенток, принявших участие в исследованиях.

а) Действующие руководства. ОСО с последующей лучевой терапией на текущий момент служит стандартом лечения РМЖ у молодых женщин без отличий по показателям общей выживаемости по сравнению с мастэктомией. Рабочая группа Европейского общества специалистов по РМЖ подтвердила, что при лечении РМЖ у молодых женщин первоочередным выбором служат ОСО при отсутствии противопоказаний, выполняемые согласно новейшим международным согласованным руководствам по лечению РМЖ у женщин молодого возраста [26]. Тем не менее выбор хирургического лечения при РМЖ у молодых пациенток по-прежнему представляется трудной задачей из-за малой частоты болезни и потому, что молодой возраст — независимый фактор повышенного риска местного рецидива [1, 12, 13, 27, 28].

В частности, к факторам повышенного риска местного рецидива относят некоторые гистопаталогические характеристики, например большой размер опухоли, степень злокачественности, наличие обширного периферийного внутрипротокового компонента, врастания сосудов и лимфоидных стром [29].

При таком сценарии высока вероятность принятия решений под влиянием эмоций и выбора более агрессивной и, может быть, ненужной хирургической процедуры [21]. Однако применение более агрессивного местного лечения не может смягчить плохой прогноз исхода лечения у многих молодых пациенток, поскольку более обширная операция не может служить гарантом благоприятного исхода лечения.

Клиническое наблюдение за молодыми женщинами, страдающими РМЖ, в обязательном порядке должно быть персонализированным и учитывающим конкретную специфику пациенток, например фертильность, половую конституцию, образ жизни, социальную функцию, беременность и лактацию, которые могут повлиять некоторым образом на выбор и продолжительность хирургической операции. По этой причине молодые пациентки с РМЖ заслуживают особого внимания и применения мультидисциплинарного подхода при выборе оптимального хирургического лечения.

б) Органосохраняющая операция или мастэктомия и повышение значимости первичной системной терапии. При РМЖ на ранних стадиях ОСО с последующей лучевой терапией дает такие же долгосрочные преимущества в выживаемости, как и модифицированная радикальная мастэктомия у женщин с РМЖ I—II стадии. Значимость качества хирургического лечения подтверждается данными, которые показывают, что полнота резекции опухоли важнее объема удаляемых тканей [19]. Для молодых женщин большое значение могут иметь эстетический внешний вид молочной железы, физические изменения тела и ощущение собственной сексуальной привлекательности. В литературе по качеству жизни после ОСО описывают хорошие результаты вне зависимости от возраста. ОСО всегда в большей степени сохраняет качество жизни по сравнению с мастэктомией .

В случае РМЖ на поздних стадиях сам по себе фактор возраста не считают основанием для назначения более агрессивной терапии, и лечение должно быть таким же, как и лечение женщин старшего возраста. Аналогичным образом лечение отечно-инфильтративного РМЖ у молодых пациенток, который немного чаще встречается у молодых женщин африканского происхождения, выполняют по общему протоколу, независимо от возраста.

1. Органосохраняющая операция. Задача ОСО при РМЖ заключается в определении четких границ радиального роста опухоли. У опухоли не устанавливают верхний предел размера, но крупная опухоль в небольшой молочной железе бывает относительным противопоказанием для ОСО, поскольку после соответствующей резекции молочная железа будет иметь неприглядный эстетический вид. В таких случаях, а также когда хирургическое лечение получают пациентки старшего возраста первичная системная терапия способна помочь уменьшить размер опухоли и объем инвазивного хирургического лечения с учетом биологических характеристик опухоли и результатов медицинской визуализации.

При назначении молодым пациенткам с РМЖ ОСО резекцию опухоли можно выполнить путем широкого локального иссечения опухоли единым блоком от подкожной клетчатки до грудных фасций с радиальным макроскопически чистым контуром. Операцию проводят пациенткам любого возраста. Распространение опухоли в радиальном направлении означает значительное ухудшение показателей общей и безрецидивной выживаемости, что подтверждают исследования с участием молодых пациенток, поэтому настоятельно рекомендуют уделить внимание границам опухоли с повторным иссечением пораженных тканей при необходимости [19].

При ухудшении эстетического вида молочной железы после операции следует предложить пациентке услуги онкопластики, чтобы оптимизировать косметический эффект. Среди молодых пациенток услуги онкопластики получили широкое распространение, поскольку они сильнее мотивированы сохранить физическую привлекательность тела, несмотря на двустороннюю операцию или более сложное хирургическое вмешательство. Хотя современное хирургическое лечение молочных желез заключается в удалении опухоли при иссечении минимального объема тканей, с одной стороны, желание получить оптимальную симметрию может стать причиной увеличения границ резекции, то есть основанием для выполнения двусторонней онкопластической хирургической операции.

С другой стороны, желание избежать мастэктомии может вызвать расширение перечня показаний для ОСО на молочной железе, даже если следует выполнить мастэктомию. Иными словами, в качестве последнего шанса на спасение молочной железы можно прибегать к «экстремальной» онкопластике [32, 33].

Однако сложные биологические характеристики РМЖ у женщин молодого возраста предполагают лечение многих пациенток посредством первичной системной терапии для снижения количества выполняемых мастэктомий и в целом для улучшения косметических и функциональных характеристик молочной железы при небольших хирургических резекциях и сохранении эффективности лечения. Еще одно преимущество использования первичной системной терапии заключается в том, что можно выиграть время на генетический анализ и дать возможность пациентке и лечащему врачу подробно обговорить протокол лечения, который может включать малые операции, ОСО или снижающие риск операции.

Повторное обследование после первичной системной терапии обязательно должно включать оценку возможных проявлений воспаления при постановке диагноза, ответа на лечение и вероятности существования остаточной опухоли для оптимального выбора типа хирургической операции.

2. Мастэктомия. «Золотым стандартом» проведения мастэктомии у всех женщин, страдающих РМЖ, особенно у молодых пациенток (при наличии показаний) служит мастэктомия с сохранением кожи молочной железы и соска, за исключением отечно-инфильтративного РМЖ, при котором, как правило, рекомендовано отсроченное восстановление молочной железы [34]. По данным Национального ревизионного управления Великобритании, возраст считают единственным фактором, который связан с реакцией пациенток на изменение качества жизни и который показывает, что у молодых пациенток более высокие ожидания и они склонны выбирать одномоментное восстановление молочной железы хирургическим путем [35].

3. Подмышечная диссекция. Показания для биопсии сигнального лимфатического узла или подмышечной диссекции и хирургического лечения затронутых лимфатических узлов у молодых пациенток с РМЖ должны быть такими же, как и у более старших женщин при открытых операциях или неоадъювантном лечении. Доказательства какой-либо разницы в обусловленных возрастом пациентки результатах биопсии сигнальных лимфатических узлов отсутствуют. Выбор оптимального варианта лимфодиссекции после первичной химиотерапии остается спорным и должен учитывать состояние конкретной пациентки, вне зависимости от ее возраста [35] (рис. 1, 2).

Хирургическое лечение рака молочной железы у женщин молодого возраста
Рисунок 1. Хирургическая оценка при постановке диагноза. БСЛУ — биопсия сигнального лимфатического узла
Хирургическое лечение рака молочной железы у женщин молодого возраста
Рисунок 2. Хирургическая оценка после первичной системной терапии. БСЛУ — биопсия сигнального лимфатического узла

в) Особые случаи у молодых пациенток. РМЖ у молодых женщин может возникать в особых обстоятельствах, которые очень часто коррелируют с фактором молодого возраста. В таких случаях протокол хирургического лечения может быть незначительно изменен.

1. Высокий генетический риск. Лечение молодых пациенток с РМЖ и мутацией гена BRCA зародышевого типа очень сложное. Подробному описанию лечения посвящена отдельная статья на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).

У пациенток с мутацией гена BRCA1/2 или другими ярко выраженными генными мутациями, определяющими предрасположенность к РМЖ, двустороннюю профилактическую мастэктомию можно считать частью первичного клинического обследования пациентки, призванного сбалансировать риск рецидива иРМЖ и возникновения новой первичной опухоли. Однако ОСО при РМЖ по-прежнему остается приемлемым вариантом лечения, и пациенток следует должным образом проинформировать об отсутствии фактических преимуществ в части выживаемости, несмотря на высокий риск рецидива иРМЖ и кРМЖ, по сравнению с пациентками без выявленных генных мутаций (соответственно 27% против 4% и 25% против 1% через 10 лет) [36].

Также с пациентками старше 35 лет можно обсудить вариант профилактической сальпингоовариэктомии при условии, что женщина не планирует больше рожать. Такую операцию рекомендуют делать до 40 лет, особенно это касается носительниц мутаций гена BRCA1, в обязательном порядке принимая во внимание желания пациентки и учитывая ее семейный анамнез [37, 38]. У женщин из группы высокого риска, которые сделали выбор в пользу ОСО, профилактическая сальпингоовариэктомия может снизить риск рецидива опухоли в молочной железе (ОР 1,37, р=0,19) и, как и тамоксифен, риск развития кРМЖ [39].

Всем молодым женщинам, больным РМЖ, нужно предлагать генетическую консультацию, желательно до начала какого-либо лечения, но, если пациентка не готова принимать во внимание вопросы генетики при постановке диагноза, рекомендуют сначала начать лечение опухоли, а потом вернуться к вопросу консультирования во время последующего врачебного наблюдения. Пациенток необходимо подробно проконсультировать по всем вариантам хирургического лечения и особенно по профилактической мастэктомии, а также дать им достаточно времени на принятие решения. Следует относиться с уважением к взвешенным и обдуманным решениям пациенток [34].

2. Контралатеральная профилактическая мастэктомия. Несмотря на отсутствие преимуществ с точки зрения выживаемости, все больше и больше молодых женщин с односторонним РМЖ выбирают контралатеральную профилактическую мастэктомию даже без установленной наследственной предрасположенности к РМЖ. Молодой возраст на момент постановки диагноза считают предиктором для возможной контралатеральной профилактической мастэктомии [40-44]. Недавний анализ данных Калифорнийского регистра онкологических заболеваний выявил увеличение доли двусторонней мастэктомии главным образом среди женщин моложе 40 лет — с 3,6% в 1998 г. до 33% в 2011 г. [45].

Последний анализ SEER показал, что беспокойство, так называемое критическое мнение и желание повысить шансы на выживаемость бывают основными мотивами, движущими пациентками при выборе контралатеральной профилактической мастэктомии, хотя это означает, что очень много молодых женщин переоценивают риск развития кРМЖ [46]. Риск кРМЖ у молодых женщин, у которых генетический анализ не выявил мутаций гена BRCA1/2, даже при высоком риске канцерогенеза в семейном анамнезе, соответствует риску развития спорадического РМЖ. Тем не менее, если после получения подробной и исчерпывающей информации, основанной на текущих данных прогнозирования, а также о послеоперационных осложнениях и психологических последствиях, молодая женщина по-прежнему сохраняет сильную мотивацию для профилактической операции, следует принять во внимание ее предпочтение [47].

Эти данные подтверждают необходимость подробно информировать молодых женщин о риске и преимуществах хирургического лечения, обращая их внимание на то обстоятельство, что риск системных рецидивов, на который не влияет выбор хирургической операции, превышает риск развития кРМЖ [48].

3. Хирургическое лечение рака молочной железы у беременных. Если РМЖ возникает во время беременности, следует объяснить молодой пациентке, что прерывание беременности не улучшит прогноз в отношении исхода лечения, а также что РМЖ и его лечение не повлияют на здоровье плода. Хирургическое лечение может быть безопасным на любой стадии беременности, и большинство обезболивающих средств не вредит плоду [49]. Факт беременности не должен влиять на выбор метода хирургического лечения, и ОСО при РМЖ, мастэктомия и восстановление молочной железы хирургическим путем должны быть выполнены по тем же стандартам, что и для небеременных [50, 51]. Однако в случае ОСО лучевую терапию следует отложить на послеродовой период [52].

Не рекомендуют делать мастэктомию исключительно из-за факта беременности и отсрочки лучевой терапии. Кроме того, одномоментную хирургическую реконструкцию молочной железы с тканевыми расширителями, если увеличение длительности операции не приведет к нежелательным результатам для женщины или плода, можно безопасно учитывать при рассмотрении всех вариантов восстановления молочной железы. Во время беременности можно выполнять даже биопсию сигнальных лимфатических узлов, поскольку примерные дозы поглощения облучения намного ниже порогового значения 0,1-0,2 Гр для плода [53]. Чтобы минимизировать воздействие облучения, рекомендуют по утрам инъекционно вводить коллоидный раствор (протокол 1 дня), а не синий краситель из-за возможного риска анафилактической реакции у матери [54].

4. Хирургическое лечение местно-регионарного рецидива (МРР). Рекомендации для молодых женщин не отличаются от рекомендаций для других пациенток. Лечить изолированный местный рецидив после ОСО можно посредством мастэктомии, но, если это представляется возможным, следует предложить пациентке вторую ОСО при условии подробного предварительного консультирования и принятия ею информированного решения. На текущий момент результаты исследования CALOR [55] позволяют также предложить химиотерапию женщинам с гормон-позитивными опухолями несмотря на то, что лечение второго изолированного местного рецидива имеет неблагоприятный прогноз [56]. В случае местного рецидива на основе убедительного экспертного заключения можно также рекомендовать ЭТ и лечение трастузумабом пациенткам с ER-позитивным и HER2+-типом РМЖ соответственно [34].

Видео методика осмотра и пальпации молочной железы гинекологом онкологом

- Читать далее "Профилактика нейроэндокринного рака легкого. Принципы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.10.2024