1. Нефропатия при диабете 1 типа. Микроальбулинурия > 30 мг/сут — ранний чувствительный клинический признак диабетической нефропатии. Нарастание альбуминурии (> 300 мг/сут) можно предотвратить или затормозить интенсивным контролем гликемии и АД (целевые значения < 130/80 мм рт. ст.). ИАПФ и/или БРА — препараты первого выбора, предотвращают прогрессирование ХПН у пациентов с клинически выраженной альбуминурией и повышенным уровнем креатинина.

2. Гипертония при сахарном диабете 1 типа. Повышение АД > 130/80 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом 1 типа происходит обычно только при развитии МАУ. На стадии клинически выраженной альбуминурии (> 300 мг/сут) у большинства больных СД 1 типа АД превышает 130/80 мм рт. ст. Агрессивная терапия гипертонии должна стартовать при АД 130/80 мм рт. ст. для профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии и нефропатии, а также сердечно-сосудистой патологии.

Поскольку длительность гипертонии у больных СД 1 типа достаточно значимая, обычно для контроля АД < 130/80 необходимо более одного антигипертензивного препарата. Большинство специалистов предпочитает начинать с небольших доз ИАПФ или БРА, далее добавляются небольшие дозы тиазидовых диуретиков, позже — небольшие дозы блокаторов кальциевых каналов и, наконец, — небольшие дозы кардиоселективных бета-блокаторов.

В этом режиме, если не достигаются целевые значения АД, дозы каждого препарата постепенно повышаются до достижения значений АД < 130/80 мм рт. ст. Есть много вариантов этой схемы. Какие бы подходы ни использовались, обязательно применение ИАПФ или БРА в постоянном режиме для достижения целевых значений АД у больных СД 1 типа с диабетической нефропатией и артериальной гипертонией.

3. Липиды при сахарном диабете 1 типа. Когда пациенты с СД 1 типа хорошо компенсированы на инсулинотерапии и рекомендованной диете, уровень липидов плазмы у них, как правило, в пределах нормы. Альбуминурия чаще всего является фактором, ассоциированным с атерогенным липидным профилем — повышенным уровнем ХС, ЛПНП, ТГ, пониженным уровнем ЛПВП.

Если не принять меры по коррекции этого профиля, он будет вносить основной вклад в повышение кардиоваскулярного риска при СД 1 типа. Другие факторы риска: гипертония, курение, гипергликемия. Стандарты лечения включают мониторирование уровня липидов ежегодно и назначение статинов для достижения уровня ЛПНП < 100 мг%. Терапия фибратами используется в случае, если ТГ и ЛПВП не достигают оптимального значения. Один из вариантов — терапия ниацином.

4. Ретинопатия при сахарном диабете 1 типа. Хотя интенсивный контроль гликемии — основной фактор профилактики развития и прогрессирования диабетической ретинопатии, другие факторы также имеют значение. Особую роль играет гипертония, поэтому так важна агрессивная антигипертензивная терапия, предотвращающая прогрессирование диабетической ретинопатии. Специфические эффекты, оказываемые ИАПФ и БРА, опосредованы не только снижением АД. Необходим ежегодный осмотр окулистом.

5. Беременность при сахарном диабете 1 типа. Не вызывает сомнений необходимость интенсивного контроля гликемии для хорошего исхода беременности при СД 1 типа. В идеале программа интенсивного контроля должна стартовать до зачатия и продолжаться до родоразрешения.

Необходимы регулярные визиты к диабетологу и акушеру, причем их частота должна нарастать с увеличением срока беременности. Потребность в инсулине может транзиторно уменьшаться в первом триместре беременности, но далее она нарастает с увеличением срока беременности, особенно в третьем триместре. При отторжении плаценты потребность в инсулине значительно снижается — до уровня, который был в период зачатия. Необходимо регулярное офтальмологическое наблюдение, так как диабетическая ретинопатия может спрогрессировать во время беременности. Показано мониторирование АД и альбуминурии для распознавания преэклампсии и диабетической нефропатии.

6. Аспирин при сахарном диабете 1 типа. Терапия аспирином показана не всем пациентам с СД 1 типа. Имеются ограниченные данные о пациентах в возрасте моложе 30 лет и синдромом Reye's. Однако пациенты с СД 1 типа в возрасте старше 30 лет имеют высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и являются кандидатами для терапии аспирином. Высокий риск определяется наследственной отягощенностью по ИБС, курением, гипертонией, альбуминурией, ИМТ > 27 кг/м2, измененным липидным профилем (ХС > 200 мг%, ЛПНП > 100 мг%, ТГ > 150 мг%, ЛПВП < 45 мг% у мужчин и < 55 мг% у женщин).
У большинства пациентов гипертония связана с диабетической нефропатией.

Каждый больной СД 1 типа, получающий интенсивное лечение по поводу контроля гликемии и микро- и макроваскулярных факторов риска, должен вести дневник самоконтроля. Необходимо использовать системы компьютеризации. Ведение их — эффективный путь к профилактике и регулярному текущему наблюдению. Кроме того, это способ обсуждения для каждого больного целей терапии, а также путей рационального и успешного их достижения.

- Вернуться в раздел "эндокринология"

1. Пример современной диагностики, лечения сахарного диабета 2 типа
2. Пример патогенетической терапии сахарного диабета 2 типа
3. Пример эффективности диетотерапии сахарного диабета 2 типа
4. Пример осложнений лечения сахарного диабета 2 типа
5. Пример лечения сахарного диабета 2 типа четырьмя препаратами
6. Пример инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа
7. Пример лечения сахарного диабета 2 типа с осложнениями
8. Пример осложнений отсутствия контроля гликемии при сахарном диабете 2 типа
9. Современное лечение сахарного диабета 1 типа. Контроль гликемии
10. Особые вопросы лечения сахарного диабета 1 типа