Изменения наружных половых органов девочки-подростка при ее совращении

Изменения наружных половых органов девочки-подростка при ее совращении

Краснота преддверия и вульвы — неспецифический признак. Она постоянно сопутствует местному раздражению, например, при наличии круглых гельминтов, при аллергии на пену для ванн, при энурезе или не соблюдении личной гигиены. При наличии местной бактериальной инфекции краснота кожи может сопровождаться выделениями.

В случае стрептококковой инфекции может появиться ярко-красная болезненная эритема вульвы. При инфицировании Herpes simplex возникают болезненные волдыри с красным основанием. Гематомы могут стать следствием недавних развратных действий, возникая под влиянием трения или нанесенной травмы. МсСапп обнаружил неспецифическое покраснение преддверия у 25 % девочек препубертатного возраста [McCann et al.].

Отек половых органов при совращении малолетних. Как и покраснение, это неспецифический признак, он может сопутствовать любой местной инфекции или раздражению.
Травма при совращении малолетних. Гематома в области вульвы может быть результатом случайности или следствием насильственных действий. Случайная травма, нанесенная предметом, попавшим между ног, обычно вызывает синяки и повреждения в области костей, в частности лобковых, и в передней части вульвы, в то время как сексуальные насильственные действия повреждают заднюю спайку половых губ (часто по средней линии) с разрывами девственной плевы или без них.

Случайная травма может сопровождаться повреждениями внутренней поверхности бедер и обычно сильнее выражена с одной стороны, свидетельствуя о падении на твердый предмет [Pierce, Robson]. Насильственные действия могут сопровождаться следами от пальцев на бедрах, если была сделана попытка развести ноги.

Выделения при совращении малолетних. Во время пубертатного периода и после него лейкорея — нормальное явление. Гнойные выделения свидетельствуют об инфекции или наличии во влагалище инородного тела. Кровянистые выделения указывают на присутствие инородного тела или злокачественной опухоли и оправдывают применение анестезии для осмотра.

Иногда выделения появляются в результате раздражения, вызванного круглыми гельминтами, и вследствие вторичной инфекции. Кремообразное раздражающее отделяемое характерно для кандидозов. Постановка диагноза требует взятия мазков для гистологического и бактериологического исследования, а также для определения чувствительности к антибиотикам.

Наличие гонококковой инфекции свидетельствует о насильственных действиях с целью совращения. Хламидийные инфекции передаются через руки, но при этом всегда следует заподозрить насильственные действия.

наружные половые органы девочки-подростка

Девственная плева при совращении малолетних

Девственная плева может быть тонкой и узкой или толстой и мясистой, со складками. По мере наступления сексуальной зрелости девственная плева становится более мясистой. Она может быть кольцеобразной или крестообразной формы без переднего поля. Края девственной плевы могут быть узкими или закругленными, иногда с выступами.

McCann наблюдал 114 девочек препубертатного возраста, которые не подвергались насильственным сексуальным действиям. Он обнаружил бугорки по краям девственной плевы у 34 %, выступы у 33 % и остатки перегородок у 18,5 %. Бугорки обычно бывают в положении между 11 и 1 часом. Перегородки девственной плевы встречались редко (2,5 %), чаще отмечались тяжи (обычно двусторонние).

Вагинальные гребни и складки можно было увидеть в 90 % случаев [McCann et al.]. Нередко встречается неправильной формы девственная плева. Бороздки отмечались у 6 % девочек. Глубокие борозды до основания девственной плевы или отсутствие ее стенки свидетельствует о наличии рубцов и травмы. Отверстие девственной плевы может меняться в зависимости от способа исследования (разделяют ли половые губы или вытягивают их), а также от положения осматриваемого ребенка (на животе или в коленно-локтевом положении).
Кроме того, поскольку влагалище представляет собой мышечную трубку, девственная плева может во время осмотра сужаться и расширяться, поэтому большого значения размеру отверстия придавать не следует.

Если девушка заявляет о насильственных действиях с полным проникновением во влагалище, может потребоваться ручное обследование влагалища. Сначала вводится один палец, затем второй — только, если есть уверенность, что процедура не причиняет девушке боли. Нужно отметить, легко ли производить обследование и какова вместительность влагалища. Широкое влагалище — признак неоднократного введения туда каких-либо предметов или частого полового контакта.

Задняя спайка половых губ при совращении малолетних. При насильственном половом сношении задняя спайка половых губ растянута и носит на себе следы повреждений, обычно по средней линии. Заживление происходит быстро, впоследствии остается линейный рубец. Если насилие применено не было, задняя спайка может быть растянута без разрывов и последующего шрама.

Задний проход при совращении малолетних

На анальный тонус может влиять наличие фекальных масс в прямой кишке, хронические запоры или насильственные сексуальные контакты. Описана гипертрофия внешнего сфинктера при повторных насильственных анальных контактах, вследствие чего задний проход принимает вид «шины» [Bamfird, Kiff]. Наличие шрамов и мягких бородавок указывает на старую травму в области анальной границы и чаще встречается у тех, кто пережил насильственные сексуальные действия, чем у тех, кто не был их жертвой. Однако эти признаки нельзя считать надежным подтверждением сексуального насилия.

Анальные фиссуры ассоциируются с расстройствами кишечника или насильственными действиями, и медицинские причины патологии при этом должны быть исключены. Расширенный задний проход имеет кольцеобразную форму и выглядит гладким. Очень неправильная его форма (которую не надо путать с анальной ампулой) свидетельствует о хронических повреждениях.

Свежие множественные анальные трещины с набуханием околоанальной границы и недержание кала характерны для недавнего принудительного и агрессивного полового контакта, но «если половой акт производится с осторожностью или если пассивный партнер привычен к такому контакту, никаких признаков полового сношения может не оказаться, поскольку задний проход может выдерживать значительное растяжение и оставаться неповрежденным, если контакт происходит медленно» [Gordon et al.].

Околоанальный кожный покров и вены при совращении малолетних

Кожа перианальной области может быть темной, и это не является отклонением от нормы. При случайных травмах кровоподтеки в этой области, особенно на границе заднего прохода, бывают редко. При наполненной прямой кишке околоанальные вены растянуты. Если развести ягодицы и в течение минуты или более наблюдать за венами, можно увидеть, как они постепенно растягиваются.

Это явление больше выражено в задней половине круга, который вены образуют около заднего прохода. При постоянных сексуальных насильственных действиях вены выступают, и этот признак исчезает одним из последних, когда насильственные действия прекращаются [Hobbs, Wynne, 1993].

Рефлекс и дилатация при совращении малолетних

Для проверки признаков насильственных действий разводят ягодицы и около 30 с наблюдают за задним проходом. По мере того как распускается внешний сфинктер, задний проход постепенно открывается. При истинных рефлексе и дилатации внутренний сфинктер также открывается и видна слизистая оболочка прямой кишки. В норме задний проход может расширяться до 2 см, при этом отверстие сохраняет округлую форму. Этот «рефлекс» чаще встречается у жертв насильственных сексуальных действий, чем у тех, кто не вступал в вынужденные анальные контакты, однако сам по себе этот признак не имеет большой диагностической ценности, он лишь может дополнять другие свидетельства совращения ребенка.

Бородавки при совращении малолетних. Бородавки могут передаваться при сексуальном контакте или через руки. Важно узнать, у кого в семье ребенка есть бородавки на половых органах или на руках. Они могут быть перенесены на половые органы и самим ребенком, если они есть у него на руках. Так переносятся околоанальные и Бульварные бородавки. Если бородавки находятся на девственной плеве, это свидетельствует о факте сексуального контакта, и важно обнаружить их на половых органах подозреваемого или заявленного совратителя. Тип вируса-возбудителя помогает выявить причину передачи и вероятный путь ее.

Беременность при совращении малолетних. Это — единственное отдельно взятое неопровержимое физическое свидетельство факта полового сношения.

Судебно-медицинское обследование при совращении малолетних. Для такого обследования необходим материал, который важно правильно пометить, упаковать, транспортировать. Важен также способ взятия проб. Все это описано в литературе по судебно-медицинской экспертизе.

Дифференциальная диагностика совращения малолетних

Выше уже приводились варианты объяснений для различных физических признаков. Такие заболевания кожи, как лихен-склероз или псориаз, ограниченные областью половых органов, могут вызывать кровотечения и быть ошибочно приняты за признаки сексуального насилия. Наличие кожного заболевания не исключает факта принудительного контакта, однако необходимо разобраться в естественном течении данного дерматологического расстройства. Следует исключить диабет и инфекции мочевых путей. У любого ребенка с анальной патологией следует иметь в виду вероятность расстройства кишечника, а также случайной травмы.

Если ребенок согласен обсудить свое положение после осмотра, можно поговорить с ним и сопровождающим его лицом. Если ничего патологического не найдено, объясните девочке, что вы верите ее рассказу. Убедите ребенка, что ее половые органы и анальная область в порядке, дайте ей возможность задать вопросы, если они есть, и пригласите для повторного посещения на случай, если впоследствии возникнут какие-либо проблемы.

Если есть вероятность беременности, следует дать ребенку таблетки для посткоитальной контрацепции. Две таблетки она должна проглотить непосредственно в кабинете врача, а еще две — спустя 12 ч. Если возникла рвота, прием нужно повторить.

Если клинические признаки свидетельствуют о возможном присутствии БППП, необходимо взять мазки для идентификации возбудителя — бактерии или вируса. Молодежь часто выражает беспокойство относительно вероятности заражения ВИЧ. Всех пациентов с подозрением на ВИЧ-инфекцию нужно направлять к специалисту по БППП, который их обследует, назначит лечение и консультации.

При острой травме может понадобиться, хотя и редко, наркоз. В случае обнаружения инфекции пациентка нуждается в лечении.
Ведите подробные, полные, тщательные записи, которые необходимо постоянно обновлять. При демонстрации результатов осмотра половых органов и физических повреждений очень удобны диаграммы. Любые описания насильственных действий, сделанные самим ребенком, должны быть процитированы полностью с использованием его лексики. Зафиксируйте в записях эмоциональное состояние ребенка. Отметьте как негативные, так и позитивные результаты обследований. На основании этих записей, возможно, будет делать свои выводы полиция или служба социальной помощи. Ребенок и его родители или воспитатели должны отдавать себе в этом отчет.

Некоторым пациентам полезна консультация психолога или психиатра. Если у девочки обнаружена беременность или БППП, ее должны проконсультировать специалисты, которые в дальнейшем будут следить за ее физическим состоянием. Если ребенок был травмирован, совершенно необходимо повторно его осматривать и следить за процессом заживления. Такое наблюдение дает возможность дальнейших дискуссий и позволяет успокаивать пациентку.

Если есть основания полагать, что ребенку угрожают повторные насильственные действия, созывают конференцию по данному случаю совращения. Во многих районах такие конференции созываются по поводу любого случая жестокого обращения с детьми, и особенно они важны, если случай совращения имел место внутри семьи. Важно, чтобы на конференции присутствовал врач, поскольку будут приняты важные решения, касающиеся судьбы ребенка, и вклад медиков здесь особенно важен. На конференцию необходимо принести отпечатанный медицинский отчет либо раздать его участникам заранее.

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"

Оглавление темы "Детская гинекология":