1. Что такое тоны изгнания?

Это высокочастотные, громкие, похожие на щелчки ранние систолические добавочные тоны, которые лучше всего слышны через мембрану фонендоскопа. Раньше их называли щелчками изгнания или ранними систолическими щелчками, но с недавнего времени распространение получил термин «тон изгнания», позволяющий не путать их с мезо- и позднесистолическими щелчками пролапса атриовентрикулярных клапанов.

2. Каков механизм возникновения тонов изгнания?

Тоны изгнания возникают при перемещении крови через полулунные клапаны в крупные сосуды. Это нормальные, хотя обычно не слышимые компоненты I тона. Только при патологии эти тоны становятся настолько громкими, что их можно распознать в качестве отдельного акустического феномена.

В отсутствие сердечнососудистой патологии тоны изгнания обычно возникают при синдроме гиперкинетического сердца. При сердечно-сосудистой патологии тоны изгнания могут формироваться в результате:
• Открытия или куполообразного выпячивания врожденного стенозированного или не стенозированного двустворчатого клапана.
• Растяжения устья аорты или легочной артерии. Напряжение, развивающееся в проксимальной части крупного сосуда, практически всегда сочетается либо с его дилатацией, либо с ригидностью и повышением давления в соответствующем сосудистом русле (легочная или системная гипертензия).

3. Как можно отличить тон изгнания над легочной артерией от аортального тона изгнания?

• По их различной локализации (для легочной артерии — над основанием сердца по левой парастернальной линии, для аорты — на верхушке сердца).

• По их изменению в течение дыхательного цикла: громкость аортального тона изгнания в течение всего дыхательного цикла постоянная, в то время как тон изгнания над легочной артерией звучит громче на выдохе и ослабевает на вдохе. Выпячивание клапана легочной артерии, порождающее щелчок, меньше на вдохе из-за более мощного сокращения правого предсердия, обусловленного увеличением венозного возврата во время вдоха.

Ослабление и даже полное исчезновение тона изгнания над легочной артерией во время вдоха значительно отличается от нормального для всех других правожелудочковых феноменов инспираторного увеличения громкости тона (проба Риверо-Карвалло).

4. Может ли тон изгнания сопровождаться систолическим шумом?

Да. Тон изгнания над полулунным клапаном часто сменяется систолическим шумом. Шум возникает вследствие относительного стеноза полулунного клапана, ниже которого по току крови возникает постстенотическое расширение устья аорты или легочной артерии, которое, в свою очередь, усиливает тон изгнания, замыкая патологический круг.

Следовательно, наличие тона изгнания свидетельствует о патологическом характере сопутствующего систолического шума и о клапанном уровне стеноза.

5. А что служит причиной появления аортального тона изгнания?

• Увеличение скорости изгнания крови в неизмененную аорту (при состояниях с увеличенным минутным сердечным выбросом, например при АР) или нормальное изгнание крови в уплотненную и дилатированную аорту (например, при гипертонии, атеросклерозе, аневризме аорты или аортальной недостаточности).

• Изгнание крови через патологически измененный аортальный клапан, что возможно либо при уплотнении трехстворчатого полулунного клапана в результате ревматического поражения, либо (чаще) при врожденном двустворчатом клапане.

6. Где лучше всего выслушивать аортальный тон изгнания?

По-разному. При поражении полулунного клапана тон изгнания хорошо слышен у основания сердца, но еще лучше — на верхушке. В некоторых случаях верхушка может быть единственным местом, где можно уловить этот звук. То же самое верно и для эмфиземы легких. Когда тон происходит из аорты, его лучше всего выслушивать в узкой полосе, соответствующей проекции аорты на переднюю грудную стенку (от верхушки сердца до правого плеча), причем область наибольшей интенсивности расположена у основания сердца.
Аортальный тон изгнания лучше выслушивается после полного выдоха в положении больного сидя.

7. Что означает наличие аортального тона изгнания при аортальном стенозе?

Аортальный тон изгнания указывает на существование клапанного аортального стеноза (так как при под- и надклапанном стенозе этот тон отсутствует). Еще важнее то, что тон изгнания указывает на наличие двустворчатого аортального клапана.

8. Каково клиническое значение громкости аортального тона изгнания?

Громкость отражает подвижность створок клапана: она уменьшается при фиброзе и исчезает при кальцификации (как правило, трансклапанный градиент превышает 50 мм рт. ст.). Следовательно, аортальный тон изгнания чаще встречается у молодых пациентов с аортальным стенозом, створки клапанов у которых эластичнее и подвижнее, чем у больных старшего возраста.

9. Может ли тон изгнания появляться при открытии двустворчатого клапана легочной артерии?

Да. При стенозе легочной артерии внезапное открытие куполообразного клапана легочной артерии может генерировать тон изгнания.

10. Отражает ли наличие легочного тона изгнания тяжесть стеноза легочной артерии (ЛС)?

Зависимость в этом случае обратная. Наличие легочного тона изгнания свидетельствует о незначительном или умеренном стенозе (что и понятно: тон изгнания подразумевает подвижность створок клапана). Очень редко тон изгнания сочетается с повышением давления в правом желудочке до более чем 70 мм рт. ст. В более тяжелых случаях ЛС тон изгнания над легочной артерией возникает рано, либо сливаясь с I тоном, либо даже опережая его.

11. Объясните клиническое значение изменений громкости тона изгнания над легочной артерией.

Это значение не столь велико, как у аортального тона изгнания. Слабый тон изгнания может возникнуть как при выраженном, так и при незначительном стенозе. В обоих случаях интенсивность тона зависит от дыхания (громче на выдохе и тише на вдохе), что характерно и для часто сопутствующего ему систолического тона изгнания.

12. Назовите причины неклапанного тона изгнания над легочной артерией.

Существуют два механизма; оба связаны с легочной артерией:
• Легочная гипертензия. Тон изгнания образуется при изгнании крови в ригидную легочную артерию. Время появления тона изгнания коррелирует с величиной диастолического давления в легочной артерии: чем выше давление, тем позднее появляется систолический тон изгнания.
• Дилатация легочной артерии. В отличие от тонов, связанных с поражением клапана, громкость обоих тонов изгнания остается во все фазы дыхательного цикла постоянной.

13. С чем следует дифференцировать щелчок изгнания?

Самое трудное — это отличить щелчок изгнания от расщепления I тона. Меньше трудностей вызывает дифференцирование с IV тоном (который тише, низкочастотный, предшествует I тону и лучше всего выслушивается воронкой стетоскопа), а также со средне- или позднесистолическим щелчком (высокочастотный и громкий, как и тон изгнания, но возникает несколько позже в систолу).

14. Что такое «скребущий» шум Минза-Лермана при гипертиреозе?

Это скрипучий, скрежещущий систолический звук, выслушиваемый над легочной артерией при гипертиреозе и напоминающий сочетание шумов изгнания. Описан в 1932 г. американскими врачами Дж. Лерманом (J. Lerman) и Дж.Х. Минзом (J.H. Means). Шум Минза-Лермана напоминает шум трения перикарда как своим «скребущимся» характером, так и свойством усиливаться при выдохе. Этот звук образуется при трении перикарда о плевру вследствие гиперкинетического синдрома.

Этот симптом встречается реже других кардиологических признаков гипертиреоза, таких как тахикардия (у 90% пациентов ЧСС превышает 90 ударов в минуту), ускоренный пульс на периферических сосудах, увеличение пульсового давления, видимый сердечный толчок, увеличение звучности сердечных тонов, шумы изгнания (до 50% случаев). Кроме того, шум Минза-Лермана встречается и в отсутствие гипертиреоза — при гиперкинетическом синдроме любой другой этиологии, например при анемии или лихорадке.

- Читать далее "Советы по оценке cредне- и позднесистолических щелчков сердца"

1. Советы по оценке четвертого тона сердца в норме (IV тона)
2. Что такое щелчок открытия при аускультации сердца?
3. Что такое перикард-тон при аускультации сердца?
4. Что такое опухолевый клик при аускультации сердца?
5. Советы по оценке тона изгнания (раннего систолического щелчка)
6. Советы по оценке cредне- и позднесистолических щелчков сердца
7. Советы по оценке шума трения перикарда
8. Советы по аускультации шумов сердца
9. Как образуются шумы сердца?
10. Классификация шумов сердца и их характеристика