Что такое прием Вальсальвы, его периоды и техника проведения?

Что такое прием Вальсальвы, его периоды и техника проведения?

1. Что такое прием Вальсальвы? Как он влияет на артериальное давление?

Прием Вальсальвы позволяет судить как о симпатическом, так и о вагусном влиянии на сердечно-сосудистую систему. Повышение внутригрудного давления при задержке дыхания приводит к изменениям артериального давления, частоты сердечных сокращений и венозного возврата. Однако прием Вальсальвы не так прост, как кажется.

Обследуемому подробно объясняют порядок его выполнения, особенно необходимость поддерживать натуживание до команды прекратить его, а после нее дышать как можно глубже. Прием Вальсальвы состоит из 4 фаз, подразделяемых на 2 периода. I период: период напряжения (натуживания). Обследуемый должен глубоко вдохнуть, а затем усиленно выдыхать при закрытой голосовой щели не менее 10 секунд.

Проще всего попросить его натужиться, как во время дефекации при запоре, или положить кулак на живот в средней его части и попросить лежащего на спине обследуемого напрячься, словно бы пытаясь вытолкнуть его. (Формализованный вариант этого приема — выдох на протяжении 10 секунд против постоянного давления 40 мм рт. ст. по мембранному манометру.)

Независимо от метода выполнения, прием Вальсальвы приводит к повышению внутригрудного давления, снижению венозного возврата, уменьшению диаметра левого желудочка и сердечного выброса. Изменение всех этих показателей может быть весьма значительным. Вебер [Weber], экспериментировавший с приемом Вальсальвы с истинно немецкой дотошностью, довел себя до обморока и судорожного припадка, что и описал позднее.

Период напряжения включает 2 фазы:
• Фаза 1: в начале напряжения систолическое артериальное давление повышается вследствие увеличения сдавления аорты, а частота сердечных сокращений рефлекторно уменьшается вследствие активации барорецепторов.

• Фаза 2: характеризуется снижением венозного возврата вследствие сдавления полой вены. Оно приводит в конце концов к снижению сердечного выброса, а последнее — к снижению давления в аорте и, как следствие, к его медленному возвращению до исходного уровня, а также рефлекторному увеличению частоты сердечных сокращений под влиянием барорецепторов. В фазе устойчивого напряжения среднее артериальное и пульсовое давление постепенно продолжают снижаться, а частота сердечных сокращений — увеличиваться.

II период: период расслабления. Обследуемому дают команду прекратить натуживание или прекращают надавливать кулаком на его живот.

II период также включает 2 фазы:
• Фаза 3. после прекращения напряжения (как только обследуемый вновь начинает дышать) происходит небольшое преходящее снижение систолического артериального давления из-за внезапного прекращения сдавления аорты. Оно рефлекторно вызывает дальнейшее увеличение частоты сердечных сокращений.

• Фаза 4: при полном прекращении сдавления полой вены венозный возврат мгновенно увеличивается, что приводит к быстрому увеличению сердечного выброса и, как следствие, подскоку систолического артериального давления выше исходного, обусловленному повышением системного сосудистого сопротивления из-за активации симпатического влияния в фазе 2. Частота сердечных сокращений при этом вследствие рефлекса с барорецепторов уменьшается.
При сердечной недостаточности реакция системы кровообращения на прием Вальсальвы значительно отличается от описанной выше нормальной.

2. Насколько ценен прием Вальсальвы при диагностике сердечной недостаточности?

Весьма ценен. При диагностике дисфункции левого желудочка, как систолической, так и диастолической, его специфичность составляет 90-99%, а чувствительность — 70-95%. Достаточно велико и отношение вероятностей, как отрицательное, так и положительное. Последнее равно 7,6.

При выполнении обследуемым приема Вальсальвы в манжете сфигмоманометра создают давление, на 15 мм рт. ст. превышающее систолическое артериальное давление в покое, и, поддерживая его на протяжении 10 секунд периода напряжения и 30 секунд периода расслабления, постоянно выслушивают тоны Короткова на плечевой артерии. В начале периода напряжения в норме систолическое давление повышается с отчетливыми тонами Короткова (фаза 1), затем снижается, и тоны Короткова пропадают (фаза 2). В период расслабления при подскоке систолического артериального давления они появляются вновь (фаза 4).

Следует отметить, что на протяжении фазы 1 тоны Короткова всегда отчетливы, если обследуемый напрягся достаточно, чтобы у него повысилось внутригрудное давление. При сердечной недостаточности реакции на прием Вальсальвы довольно разнообразны: тоны Короткова могут сохраняться на протяжении всех 40 секунд выполнения приема вследствие повышения систолического артериального давления, противостоящего повышению внутригрудного (реакция в виде квадратной волны), или исчезнуть и не появиться в фазе 4 из-за отсутствия подскока систолического давления, обусловленного слабостью левого желудочка. Фактически степень подскока давления зависит от фракции изгнания и отражает систолическую дисфункцию. Однако аномальная реакция на прием Вальсальвы может зависеть и от высокого давления наполнения, т.е. указывать на диастолическую дисфункцию.

3. Какие находки, кроме аномальной реакции на прием Вальсальвы, указывают на сердечную недостаточность?

Эти находки касаются всех пяти направлений непосредственного исследования сердечно-сосудистой системы. Со стороны венозной системы, например, набухание яремных вен или крепитация в конце вдоха — высокоспецифичные (90-100%), но малочувствительные (10-50%) признаки повышения давления наполнения левого желудочка как при систолической, так и при диастолической дисфункции.

Из двух указанных симптомов значительным положительным отношением вероятности обладает только высокое давление в яремной вене (3,9). Абдоминально-яремный рефлюкс обладает столь же высокой специфичностью, большой чувствительностью (55-85%) и более высоким отношением вероятностей (8,0). Третий тон галопа, смещение верхушечного толчка вниз и кнаружи, периферические отеки — высокоспецифичные (более 95%), но слабочувствительные (1 -40%) признаки высокого диастолического давления наполнения. Положительным отношением вероятностей обладают только третий тон (5,7) и смещение верхушечного толчка (5,8). Если рассматривать отрицательное отношение вероятностей, то против высокого давления наполнения свидетельствуют только отсутствие абдоминально-яремного рефлюкса и нормальная реакция на прием Вальсальвы.

Четвертый тон обладает высокой чувствительностью (71%), но недостаточно специфичен (50%) и не имеет значимого отношения вероятностей.

4. Что можно сказать относительно систолической дисфункции?

Она сопровождается не только повышением диастолического давления наполнения, которое характерно как для систолической, так и для диастолической сердечной недостаточности, но и уменьшением фракции изгнания более чем наполовину, поэтому проявляется одышкой и утомляемостью. Из данных непосредственного исследования высокой чувствительностью (более 70%), специфичностью (более 90%) и положительным отношением вероятностей (7,6) в качестве признака систолической дисфункции обладает только аномальная реакция на прием Вальсальвы.

Третий тон и смещение верхушечного толчка имеют положительное отношение вероятностей 3,8 и 5,7; соответственно, обладают высокой специфичностью (90%), но их чувствительность низкая (10-50%).

Таким образом, отсутствие соответствующих данных непосредственного исследования не исключает снижения фракции изгнания более чем наполовину. (Однако отсутствие третьего тона свидетельствует о том, что фракция изгнания не ниже 30% нормальной.) Прочие симптомы (крепитация, набухание яремных вен, периферические отеки, увеличение печени, митральная регургитация) высокоспецифичны (более 90%), но чувствительность их слишком низка для появления значимого отношения вероятностей.

Высокочувствителен (91%) и высокоспецифичен (83%) такой признак низкого значения сердечного индекса, как пропорциональное пульсовое давление. Его определяют путем деления пульсового артериального давления на систолическое.

При дилатационной кардиомиопатии пропорциональное пульсовое давление ниже 0,25 обладает положительным отношением вероятностей 5,4 для прогнозирования величины сердечного индекса, равной 2,2 л/мин/м2.

5. Обладают ли данные непосредственного исследования при сердечной недостаточности прогностической ценностью?

Да. Они представляют собой ценные независимые прогностические показатели неблагоприятного исхода. Например, при ишемической болезни сердца наличие третьего тона сопровождается резким повышением смертности в течение ближайшего года (57% против 14%), как и смещение верхушечного толчка (39% против 12%).

6. Кто такой Вальсальва?

Антонио Вальсальва (1666-1723) — профессор анатомии в Болонье, ученик Мальпиги и учитель Морганьи. Он разработал прием, названный его именем, для очистки и продувания евстахиевой (слуховой) трубы, и в 1704 г. описал его в работе о строении уха. Как метод исследования кровообращения, используемый до сих пор, этот прием 150 лет спустя описал Вебер.

7. Каким образом прием Вальсальвы используют в диагностических и терапевтических целях?

В диагностических в основном:
• Для выявления сердечной недостаточности.
• Чтобы более отчетливо выслушать шум при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и пролапсе митрального клапана.

Кроме того, прием Вальсальвы используют с лечебной целью в 4 ситуациях:
• Для прерывания наджелудочковой тахиаритмии путем повышения тонуса блуждающего нерва.
• При атонии мочевого пузыря при рассеянном склерозе, чтобы добиться его полного опорожнения.
• В отдельных случаях — для уменьшения болей в груди при легких приступах ишемической болезни сердца.
• Не в последнюю очередь: его рекомендуют мужчинам как средство избежать преждевременной эякуляции.

Следует иметь в виду, что использование приема Вальсальвы при стенокардии требует большой осторожности, так как он резко снижает венозный возврат и сердечный выброс (свидетельством чему служит описанный выше опыт Вебера на самом себе). Неосторожное его применение небезопасно не только при тяжелой ишемической болезни сердца или свежем инфаркте миокарда, но и при умеренной и выраженной гиповолемии. Противопоказан он и в раннем периоде после офтальмохирургических вмешательств, кровоизлияний в сетчатку или центральную нервную систему.

- Читать далее "Первичные элементы кожной сыпи и их характеристика"

Оглавление темы "Советы по обследованию пациента":