Советы по перкуссии легких

Советы по перкуссии легких

1. Что такое непосредственная перкуссия?

Это и есть оригинальный метод, разработанный Ауэнбруггером в испанском военном госпитале в Вене. Метод заключался в постукивании по грудной клетке пациентов, которых даже не раздевали, плотно сомкнутыми кончиками пальцев. Иногда Ауэнбруггер при перкуссии обнаженной кожи даже надевал кожаные перчатки. Пользуясь этим методом, он выяснил, что в норме грудная клетка дает резонансный звук, а при патологических изменениях — более высокий или более низкий звуки.

Корвизар также использовал непосредственную перкуссию по Ауэнбруггеру и сделал ее обязательным элементом осмотра у постели больного — методом сравнения звуковых характеристик двух половин грудной клетки (сравнительная перкуссия).

2. Какова роль непосредственной перкуссии на сегодняшний день?

Ее все еще используют для быстрого осмотра. Например, одна из форм непосредственной перкуссии основана на использовании ключиц в роли плессиметров при обследовании верхушек легких.

3. Что такое опосредованная (непрямая) перкуссия?

Это методика, разработанная в 1828 г. французом Пиорри (Piorry), другим учеником Корвизара, изобретшим топографическую перкуссию — способ определения по перкуторному звуку границ различных органов. Опосредованная перкуссия заключалась в перкутировании грудной клетки не напрямую, а через приложенный к ней плотный предмет.

Этот предмет, названный плессиметром, полагалось ударять маленьким молоточком. Для изготовления плессиметра Пиорри пытался использовать свинец, кожу, рог и дерево, но в итоге остановился на слоновой кости, обрабатываемой в виде маленького диска, который «должен был иметь диаметр 5 см и толщину 2,5 мм». Несмотря на подобные строгие рекомендации, рынок немедленно наводнили более дешевые плессиметры (обычно изготовленные из дерева).

Чтобы не потерять их, многие из этих приспособлений прикрепляли к концам лаэннековских стетоскопов. Если теряли оба инструмента, плессиметр заменяли монетой.

Наконец, англичане Уильям Стокc (William Stokes) и Джеймс Хоуп (James Hоре), обучавшиеся у Пиорри в Париже (и, должно быть, часто терявшие свои плессиметры), упростили методику, используя вместо плессиметра средние пальцы своих рук (в то время жесты этими пальцами еще не считались обидными). Хотя эта модификация не понравилась Пиорри, постепенно она завоевала популярность, в основном под влиянием Шкоды (Skoda), доктора, ставшего в Вене ведущим проповедником метода непрямой перкуссии.

Шкода описал четыре основных типа перкуторного звука, выделяемые и в настоящее время.

Видео №1: сравнительная перкуссия легких

4. Опишите современные приемы непрямой перкуссии.

Перкуссию проводят, разместив палец-плессиметр (обычно у врача-правши это средний палец левой кисти) на межреберный промежуток (а не на ребро, чтобы избежать превращения в плессиметр самого ребра, что приведет к более широкому распространению перкуторного звука). Во избежание ослабления вибрации допускается соприкосновение с кожей лишь дистального межфалангового сустава отставленного пальца-плессиметра. Остальная часть пальца (и другие пальцы) должны быть подняты над поверхностью грудной клетки.

Звук получают при помощи среднего пальца второй руки, расположенного в виде молоточка под углом в 90° и ударяющего по пальцу-плессиметру в области дистального межфалангового сустава. Удар должен быть сильным, но не чрезмерным (чтобы не вызвать вибрации отдаленных органов). На самом деле тихая перкуссия позволяет различить перкуторный звук лучше (и воспринять его «тактильно»).

Тихую перкуссию проводят, используя в качестве точки опоры запястье (а не локоть). После удара перкутирующий палец следует поднимать от плессиметра, чтобы избежать приглушения звука, хотя некоторые данные свидетельствуют, что это в действительности не столь уж важно.

5. Каково современное значение непрямой перкуссии?

Оно важное, но несколько ограниченное. Следует помнить следующее:
• «Нормальный» перкуторный звук часто может встречаться и при заболеваниях легких. Поэтому не следует считать, что его отсутствие исключает заболевание.
• По отношению к другим методам обследования перкуссия дополняет аускультацию при дифференциальной диагностике спаек, ателектазов, пневмоторакса и плеврального выпота.
• При лихорадке и кашле одностороннее притупление перкуторного звука — веский признак наличия пневмонии. Однако его отсутствие не исключает пневмонию, что свидетельствует о высокой специфичности, но низкой чувствительности этого метода.
• При массивном плевральном выпоте перкуссия, напротив, обеспечивает превосходную чувствительность (одностороннее притупление звука возникает почти во всех случаях), а специфичность ее не столь велика.
• Сравнительная перкуссия малоинформативна или вообще неинформативна при выявлении ограниченных образований, окруженных нормальной тканью, например узелков в ткани легких.
• Наконец, односторонний гиперрезонансный звук свидетельствует о пневмотораксе, тогда как двусторонний — о возможной обструкции дыхательных путей, как острой (астматический статус), так и хронической (ХОБЛ). Даже в этом случае специфичность метода в три раза выше, чем его чувствительность.

6. Различаются ли перкуторные звуки при коллапсе легкого и выпоте и при фиброзе в легких и пневмонии?

В теории — да, на практике — нет. В действительности различия могут быть скорее тактильными, чем слуховыми. Другими словами, вибрация, ощущаемая пальцем-плессиметром, может различаться в зависимости от характеристик перкутируемой ткани. Различие ощущений при сравнении наполненных воздухом или жидкостью тканей естественно, но оно может играть определенную роль и при сравнении уплотнения ткани при фиброзе (тупой перкуторный звук) или в результате сдавления легкого при плевральном выпоте (т.е. притупление звука).

В связи с этим Ослер писал, что «притуплению при плевральном выпоте свойственно особенно устойчивое деревянное качество, которое опытные пальцы могут отличить от притупления при пневмонии». При всем уважении к сэру Уильяму и его замечаниям о роли тактильного ощущения при перкуссии, наша способность различить тупой и притуплённый звуки по меньшей мере невелика.

7. Какова роль топографической перкуссии в настоящее время?

Непрямую топографическую перкуссию чаще всего используют для определения объема экскурсии диафрагмы. Результаты топографической перкуссии у различных исследователей значительно различаются, что не позволяет использовать этот метод для определения границ органов. Для определения экскурсии диафрагмы грудную клетку пациента перкутируют сзади сверху вниз по средней лопаточной линии до момента обнаружения тупого перкуторного звука. Затем пациента просят задержать дыхание на высоте глубокого вдоха, и возобновляют перкуссию.

В норме на высоте вдоха дополнительно перкутируется еще 3-6 сантиметров резонантного звука, что свидетельствует о нормальном движении диафрагмы. При заболеваниях легких (или параличе диафрагмы) эта экскурсия либо уменьшена, либо отсутствует. При ХОБЛ (сопровождающихся вздутием легких) экскурсия диафрагмы может быть ограничена до менее чем 2 см. Этот симптом при ХОБЛ обладает высокой специфичностью (> 90%), но слишком малой чувствительностью (около 10%), поэтому клинически бесполезен.

Видео №2: методика топографической перкуссии легких

- Читать далее "Советы по аускультации легких"

Оглавление темы "Объективное обследование органов дыхания":