«Хожу, будто подпоясанный собственной селезенкой. Выгляжу, как женщина, вынашивающая двойню. Горе мне. Боюсь, мой живот лопнет».
Плавт. Куркулион. Действие II, сцена I

1. Насколько полезны непосредственные методы в диагностике асцита?

Достаточно полезны. Приемы выявления асцита, особенно в сочетании, сохраняют свою диагностическую ценность до сих пор.

2. Что такое асцит?

Скопление свободной жидкости в брюшной полости. Оно свидетельствует о тяжелом заболевании и, подобно гидротораксу, обычно обусловлено одной из трех причин:
(1) повышением гидростатического давления вследствие правожелудочковой сердечной недостаточности или недостаточности обоих желудочков;
(2) снижением онкотического давления вследствие потери белка, как при нефрите или энтеропатии, или уменьшения его синтеза, как при истощении или циррозе печени;
(3) образованием экссудата вследствие инфекции или злокачественного новообразования.

3. Каков наиболее рациональный подход к диагностике асцита?

Прежде всего тщательно проанализировать анамнез, который дает ценную диагностическую информацию еще до непосредственного исследования. Следует выяснить,

(1) не страдает ли обследуемый заболеванием печени или не перенес ли его в прошлом (положительный ответ на этот вопрос значительно повышает вероятность асцита) и
(2) не отмечал ли он у себя за последнее время увеличения веса тела и окружности талии или отечности лодыжек.

Отсутствие этих двух симптомов с большой вероятностью свидетельствует против асцита, особенно если в анамнезе нет указаний на заболевание печени.

Вероятность асцита при неотягощенном анамнезе не превышает 20%, а в отсутствие свежих отеков лодыжек — 2,5%.

На заметку: Вероятность асцита очень мала в отсутствие жалоб на увеличение окружности талии и еще меньше в отсутствие свежих отеков лодыжек, особенно у мужчин.

4. Почему при асците появляется отечность лодыжек?

Причины — сдавление вен ног за счет гидравлического давления и снижение онкотического давления плазмы вследствие гипопротеинемии, нередко сопутствующей заболеваниям печени и почек.

5. Какова роль непосредственных методов исследования в диагностике асцита?

Они общеизвестны, не требуют много времени и дополнительных затрат, но достаточно информативны только при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (500-1000 мл). При меньшем объеме достоверную информацию дает только ультразвуковое исследование — дешевый, по сравнению с компьютерной томографией, метод, выявляющий в брюшной полости скопление жидкости объемом 100 и более миллилитров.

6. Какие непосредственные методы используют при диагностике асцита?

Классических приема 4:
(1) осмотр, позволяющий выявить распластанность живота;
(2) перкуссия для выявления притупления в боковых отделах;
(3) перкуссия со сменой положения обследуемого, позволяющая выявить смещение притупления и
(4) определение флуктуации. Полезно попытаться выявить еще симптом баллотирования, симптом ванночки и вариант Гуарино [Guarino] (последние — разновидность аускультоперкуссии).

7. Что такое «распластанный» живот?

Это характерный для асцита контур стенки живота, заметный, когда больной лежит на спине. Под тяжестью жидкости боковые отделы живота выпячиваются в стороны, делая его похожим на живот лягушки. Однако такую же форму живот принимает при выраженном ожирении. Чтобы отличить от него асцит, применяют перкуссию для выявления притупления в боковых отделах.

8. Как выявляют притупление перкуторного звука в боковых отделах живота?

Перкутируют по расходящимся радиусам от пупка к боковым отделам живота и лобковому симфизу. Наполненные газом резонирующие петли кишечника в вызывающей притупление асцитической жидкости всплывают, что дает возможность выявить округлую область тимпанического звука вокруг пупка и две зоны притупления по бокам с горизонтальными границами.

На заметку: Выпячивание боковых отделов живота и притупление по его бокам — признаки высокочувствительные (> 72% и > 80% соответственно), но для асцита малоспецифичные. Они наблюдаются и при других заболеваниях.

9. Как выявляют смещение притупления?

Сначала перкутируют живот с одной стороны от пупка кнаружи в положении обследуемого на спине и отмечают границу притупления. Затем просят обследуемого лечь на правый бок под углом 45 °, подложив ему под спину подушку, и повторяют перкуссию. Смещение границы, остающейся горизонтальной, хотя бы на 1 см показывает, что притупление обусловлено жидкостью, отсутствие такого смещения — что оно обусловлено паренхиматозным органом или солидным образованием.
Еще раз подчеркиваем, что граница тимпанического и укороченного звука горизонтальная.

10. Какова точность симптома смещения притупления?

Чувствительность его достаточно высока (по данным двух независимых исследований, > 83% при наличии в брюшной полости по крайней мере 500-1000 мл жидкости). Специфичность невысока. По данным одного исследования, она достигает 90%, но по более точным — 50%. Основной искажающий фактор — скопление жидкого содержимого в толстой кишке при поносе. Тем не менее, учитывая высокую чувствительность, отрицательный результат этого приема с большой вероятностью свидетельствует против сколько-нибудь значительного скопления жидкости в брюшной полости.

11. Как выявить флуктуацию?

Этот прием выполняют вдвоем (врач действует с помощником или пользуется помощью обследуемого). Обследуемый лежит на спине. Исследователь кладет ладонь одной руки на боковую поверхность живота обследуемого, а пальцами другой осторожно постукивает по боковой поверхности с противоположной стороны. Затем помощника просят поставить обе ладони ребрами по средней линии живота от мечевидного отростка до лобкового симфиза, чтобы предотвратить колебания брыжеечной жировой ткани, которые могут быть приняты за колебания жидкости.

В отсутствие помощника обследуемого просят положить ребро одной ладони по средней линии на область пупка. Если, несмотря на это, колебания доходят до противоположной стороны, они связаны с перемещением жидкости. Доколачивания должны быть умеренным или энергичным. При слабых поколачиваниях результаты у разных исследователей часто не совпадают, и надежность приема резко снижается.

12. Насколько надежна проба на флуктуацию?

Достаточно надежна. Ее специфичность 80-90%. По-видимому, это — единственный действительно надежный непосредственный метод диагностики асцита. Ее положительный результат свидетельствует о большой вероятности асцита, но отрицательный не позволяет исключить его, так как чувствительность пробы всего 50% (она выявляет только значительный объем жидкости).

13. Что такое симптом баллотирования (погружения)?

Еще одна, не особенно чувствительная, проба для выявления асцита состоит в следующем: обследуемого поворачивают в сторону пальпируемого органа (обычно печени или селезенки). Затем отталкивают последний пальцами. При наличии асцита пальцы ощутят до прикосновения к увеличенному органу смещение жидкости.

14. Что такое симптом ванночки? Как его выявить?

Это симптом, который выявляют посредством аускультоперкуссии. Обследуемого просят лечь на 5 мин на живот, а затем перейти в коленно-локтевое положение. При наличии асцита средняя часть живота провиснет, как эластичный резервуар с жидкостью. Поставив мембрану фонендоскопа на наиболее провисший участок, врач слегка постукивает пальцем по боковой части живота в одном и том же месте, а затем, продолжая постукивать, постепенно передвигает мембрану на противоположную сторону. Внезапное увеличение громкости и ясности звука свидетельствует о том, что мембрана пересекла границу скопления жидкости.

На заметку: Эту пробу первоначально сочли очень чувствительной, позволяющей выявить даже всего 140 мл жидкости. В действительности ее чувствительность гораздо ниже (40-50%), особенно при малом объеме жидкости. Кроме того, проба неудобна и сложна для выполнения, поэтому для широкого применения не пригодна.

15. Что такое вариант Гуарино [Guarino]?

Вариант Гуарино недавно описан как метод, требующий проверки клинической практикой. Проба состоит в следующем: обследуемого просят после мочеиспускания оставаться в положении стоя или сидя 3 мин, чтобы свободная жидкость из брюшной полости под собственной тяжестью стекла в малый таз. Расположив стетоскоп над лобковым гребнем по средней линии живота, врач проводит перкуссию от реберной дуги вниз перпендикулярно горизонтальной оси таза по крайней мере по трем линиям.

В норме притуплённый звук сменяется громким на границе таза, как раз на уровне расположения стетоскопа. При наличии в брюшной полости свободной жидкости это происходит выше.

16. Насколько точна в целом диагностика асцита непосредственными методами?

Ни один из симптомов асцита не обладает одновременно и высокой специфичностью, и высокой чувствительностью. Они или достаточно специфичны, или достаточно чувствительны. Результаты их оценки разными врачами в основном совпадают, что позволяет достичь общего мнения о наличии или отсутствии асцита. Два симптома указывают на большую вероятность асцита: (1) флуктуация и (2) отечность лодыжек. Наименее информативны симптом ванночки и аускультоперкуссия (вариант Гуарино).

И наоборот, отсутствие (1) отечности лодыжек (или увеличения окружности талии) и (2) притупления перкуторного звука в боковых отделах живота позволяют почти наверняка исключить асцит.

17. Как повысить точность диагностики асцита непосредственными методами?

Путем сочетания приемов, например выявления флуктуации — малочувствительной (50%), но высокоспецифичной (80-90%), и симптома смещения притупления — высокочувствительного (> 83%), но малоспецифичного (55%).

На заметку: Сочетание приемов позволяет повысить точность непосредственной диагностики асцита до 80%. Однако асцит доступен для диагностики непосредственными методами только при скоплении жидкости объемом не менее 500 мл, тогда как ультразвуковое исследование само по себе улавливает уже 100 мл.

18. В какой степени диагностика асцита непосредственными методами опирается на теорию вероятности?

Опора на теорию вероятности, даже без подробного знания последней, повышает точность диагностики. Прогностическая ценность любого показателя, в том числе и симптомов, выявляемых непосредственными методами, зависит от распространенности искомого заболевания в обследуемой группе населения. Если речь идет о мало распространенном заболевании, вероятность того, что находка окажется ложноположительной, выше, чем истинно положительной (крайний вариант — положительный тест на беременность у мужчины**). Попробуем оценить положительную прогностическую ценность в отношении асцита симптомов флуктуации и смещения притупления с учетом других признаков его вероятности.

Например, положительная прогностическая ценность выраженной флуктуации чрезвычайно высока (96%) в сочетании с увеличением протромбинового времени, но значительно ниже (48%), если оно нормальное. Отсутствие симптома перемещения притупления при нормальном протромбиновом времени указывает на очень низкую (2%) вероятность асцита. Следовательно, интерпретация двух симптомов (флуктуации и перемещения притупления) с учетом вероятности асцита на основании других признаков, в первую очередь протромбинового времени, повышает точность непосредственной диагностики, что позволяет более рационально и без излишних затрат использовать ультразвуковое исследование.

На заметку: Учитывая сказанное выше, сочетание заболевания печени в анамнезе, увеличения протромбинового времени и флуктуации фактически подтверждает диагноз асцита, в силу чего ультразвуковое исследование не требуется. И наоборот, при нормальном протромбиновом времени и отсутствии смещения притупления асцит маловероятен, несмотря на заболевание печени в анамнезе, что делает ультразвуковое исследование излишним.

- Читать далее "Советы по диагностике острого живота (симптомов раздражения брюшины)"

1. Советы по оценке мочевого пузыря
2. Советы по диагностике асцита
3. Советы по диагностике острого живота (симптомов раздражения брюшины)
4. Советы по оценке симптомов аппендицита
5. Советы по осмотру мужских половых органов
6. Советы по осмотру полового члена
7. Что такое приапизм?
8. Что такое фимоз?
9. Что такое парафимоз?
10. Что такое баланопостит и баланит?