Путь к верифицированному диагнозу представляется следующим: рентгенологическое исследование, включающее томографию, и бронхоскопия. Каждый из методов необходим не только для ориентировки, но и для верификации диагноза, желательно гистологической, подтверждающей его. Лучше всего сочетание методов. Рентгенологические методы исследования ориентируют, а бронхоскопия уточняет природу и локализацию источника кровотечения, последняя была обнаружена в наблюдаемой группе у 237 больных (93,31 %) из 254 бронхоско-пированных. В 17 случаях (6,69 %) кровоточащее место бронхоскопически не установлено.

Во избежание этого следует использовать методику, предложенную I. Smiddy и R. Elliot (1973), заключающуюся в последовательном посегментарном промывании бронхов изотоническим раствором хлорида натрия во время трансназальной фибробронхоскопии. Авторы обнаружили источник кровотечения у 66 из 71 больного, причем в отдельных наблюдениях кровоточащий участок не соответствовал рентгенологически установленному. Подобное отметил L. Fiora (1977). Из 18 больных с гемофтизом и рентгеноотрицательной картиной у 9 фибро-бронхоскопически он обнаружил рак главного (2) и сегментарного (7) бронхов. Все же это не предрешает окончательного выбора методов диагностики для расшифровки «идиопатических» кровотечений.

Исследования последних лет показали, с какой частотой развивается избыточная сосудистая артериальная сеть вокруг туберкулезных рубцов, рядом с бронхоэктазами и псевдотуморозными зона ми при пневмокониозах, а еще больше вокруг остаточных полостей, заполненных аспергиллемами, где гиперваскуляризация достигает наивысшей степени, образуя настоящую ангиоматозную сеть из бронхиальных и париетальных артерий. Напрашивается вывод о правомочности включения в методы исследования еще одной методики, выполняемой вслед за рутинными рентгенологической и бронхоскопической, - бронхиальной артериографии. Без сомнения, ангиография бронхиальных артерий, не посягая при этом на место бронхоскопии в любой ее разновидности, сведет к минимуму число «идиопатических» гемоптоэ.

С. Voisin и соавт. (1976) у 44 больных сравнили результаты фибробронхоскопии и арте-риографии бронхиальных артерий, последовательно выполненных для установления топографического диагноза легочного кровотечения. Восемь больных подвергнуты исследованию, когда не наблюдалось кровохарканья: в 7 случаях фибробронхоскопия (ФБС) была безрезультатной, в то время как ангиографически определена зона гиперваскуляризации. Во время гемоптоэ (36 больных) фибробронхоскопический диагноз полностью коррелировал с анги-ографическим у 21 больного; у 15 больных отмечено несоответствие диагноза. Эндоскопически не удалось определить долевую принадлежность кровоточащего участка - выявить двусто-ронность ангиографически доказанного поражения. В этой последней ситуации гиперваскуляризация оказалась более выраженной на стороне, противоположной установленной с помощью ФБС.

Первым методом, с помощью которого верифицируют диагноз, должно быть рентгенологическое исследование, сопровождаемое бронхоскопией -фиброоптической при гемофтизе, ригидной с инжекционной вентиляцией при гемоптоэ в случае, если возникнет необходимость в тампонаде бронха.

Этот вариант может быть дополнен, т. е. расширены границы обзора за счет комбинированной бронхоскопии. Рентгенологические и бронхоскопические отрицательные результаты служат показанием к артериографии бронхиальных артерий. Быть может и нам, следуя этим путем, удалось бы вскрыть истинную причину гемофтиза у «гипертоников» и выявить истоки пяти «беспричинных» кровохарканий. Артериография показана и там, где намечена искусственная эмболизация с целью гемостаза. Сложность выявления причины гемофтиза - возможный пароксизм гемоптоэ - заставляют прибегать к исследованию таких больных в условиях специализированного стационара, минуя поликлинический консультативный прием пульмонолога. Более того, частота злокачественных опухолей, как одной из причин кровохарканья, заставляет отказаться от попыток продолженной гемостатической и пробной противотуберкулезной терапии до момента окончательной верификации диагноза путем бронхоскопии.

Подводя итог изложенному, считаем необходимым сделать некоторые выводы. Диагностика болезней органов дыхания невозможна без традиционного клинического обследования больных. Информацию, позволяющую говорить о легочном заболевании, несут такие данные, как пол, возраст, профессия, предшествовавшие болезни, особенности начала и развития данного заболевания, предъявляемые жалобы в момент осмотра, иногда стет-акустические изменения.

Жалобы, предъявляемые больными, разнообразны. Наиболее частые из них: кашель, сопровождающийся выделением мокроты, повышение температуры, боль в груди, одышка, кровохарканье и легочное кровотечение. Гипертермия, боль в грудной клетке, одышка могут быть обусловлены многочисленными легочными и нелегочными заболеваниями. Наблюдаемые симптомы чрезвычайно вариабельны и непостоянны, что затрудняет (а в значительной части случаев исключает) их объективную оценку, поэтому основную роль в диагностике болезней органов дыхания мы отводим кашлю, мокроте, кровохарканью и легочному кровотечению.

Кашель - самый частый и постоянный признак всех болезней легких и дыхательных путей. Под влиянием естественного и лекарственного патоморфоза частота этого признака уменьшилась, но и сейчас частый кашель, а тем более постоянный и некорригируемый служит достоверным признаком легочного заболевания. Частым спутником кашля является мокрота. Она менее других клинических симптомов подверглась патоморфозу и может быть одним из надежных признаков болезней легких и дыхательных путей (прежде всего болезней воспалительного происхождения).

Выделение крови из дыхательных путей - тревожный и опасный симптом заболеваний органов дыхания, свидетельствующий об опухолевом или прогрессирующем воспалительном процессе, поэтому кровохарканье и легочное кровотечение служат абсолютным показанием к незамедлительному рентгенобронхоскопическому исследованию.

Несмотря на свою большую или меньшую диагностическую значимость, каждый клинический симптом должен быть расшифрован, подтвержден и уточнен с помощью рентгенологических и эндоскопических методов исследования.

- Читать далее "Анализ легочных рентгенограмм. Долевые и сегментарные затемнения легких"