1. Краткое описание
2. Виды инъекций и методики их введения
• Общий подход
• Иллюстрированное руководство по введению инъекции с использованием микроканюли
• Основные моменты методики введения инъекции
• Особенности введения отдельных препаратов и обработки конкретных областей
• Техника введения инъекций микроканюлями в определенные области
3. Риски осложнений со стороны нервов и сосудов
4. Резюме
5. Список использованной литературы

Свойства различных филлеров и анатомические аспекты контурной и объемной пластики мягких тканей являются на сегодняшний день популярной темой для обсуждения. Петербургская клиника косметологии NuAnce широко применяет инъекцию филлеров на протяжении многих лет и ее специалисты согласились поучаствовать в редактировании данной статьи для наших читателей. Понимание изменений объема тканей, которые наблюдаются у человека с возрастом, и их влияния на наше восприятие красоты изменило методику использования филлеров в течение последнего десятилетия. Вместо того чтобы заполнять отдельные морщины, мы фокусируемся на восстановлении измененной жировой прослойки, что обеспечивает структурную поддержку и объем тканей, а также помогает контурировать лицо.

При введении филлера может использоваться болюсная техника для поднятия тканей либо веерная техника, когда препарат направляют по определенным векторам. В последние годы были разработаны новые инструменты, что обусловило внесение изменений в процесс введения инъекций. Несмотря на то что производители ожидают улучшения косметических результатов и снижения частоты осложнений, мы не знаем, что играет в данном процессе главную роль: инструменты для инъекций, техника введения препарата, специалист либо все вышеперечисленное.

В данной статье на сайте мы описываем методы введения препаратов для контурной пластики лица с использованием микроканюль с тупыми концами и без них. Ниже будет описано, когда и где их использование может обеспечить менее травматичную, надежную и универсальную технику предотвращения старения кожи лица.

а) Краткое описание. Микроканюли с тупыми концами являются стерильными, одноразовыми наконечниками из хирургической стали, предназначенными для инъекций. Их калибр и длина варьируют в широком диапазоне (рис. 1). Они могут использоваться при наличии значительного риска повреждения сосудов и тканей острым концом иглы для подкожных инъекций с последующими осложнениями.

Большинство краткосрочных побочных эффектов, таких как боль, эритема, отек и экхимозы, считаются ожидаемыми осложнениями, связанными с инъекцией. Они в большей степени зависят от техники выполнения инъекции, чем от самого филлера. Существуют сообщения о серьезных осложнениях введения филлеров в мягкие ткани, таких как некроз кожи, слепота или инсульт, однако, как правило, любых осложнений можно избежать путем правильного введения инъекции, а также отбора пациента и выбора материалов.

Канюли с тупыми концами уже давно используются при инъекциях аутологического жира (пересадка жировой ткани) для объемной пластики. Лишь в течение последних нескольких лет, после их появления на европейском рынке, их стали использовать для введения кожных филлеров. Большой размер и гибкость канюлей делают возможным их использование при введении дермальных наполнителей в подкожную и супрапериостальную плоскость. Канюли меньших размеров (большего калибра) могут быть полезны для выполнения внутрикожных инъекций, которые требуют большей точности распределения препарата.

Преимущества канюлей по сравнению с обычными острыми иглами заключаются в снижении риска развития кровотечения и экхимозов после инъекции (атравматическая инъекция), уменьшении количества точек введения инъекции, снижении риска выполнения непреднамеренной внутрисосудистой инъекции, а также в снижении дискомфорта при проведении манипуляции (табл. 1). Кроме того, уменьшается риск развития побочных эффектов. Другими потенциальными преимуществами являются возможность введения большего или полного объема препарата для объемной пластики за одну инъекцию, повышенная точность и безопасность в зонах повышенного риска (например, глабелла, спинка носа, висок, край глазницы и шея), а также контроль распределения препарата в одной плоскости. Это ограничивает время паузы и обеспечивает удовлетворенность пациентов.

В исследованиях также предполагается возможность стимуляции коллагенеза механическим путем, а именно за счет многочисленных движений микроканюли назад и вперед (веерная техника инъекции), а не за счет введения филлеров. Большая продолжительность лечения (в зависимости от опыта специалиста) и повышение стоимости и сложности процедуры могут оттолкнуть неопытных специалистов. Некоторые из них сомневаются в безопасности использования канюлей и считают, что более тонкие канюли с тупыми концами (30-го калибра), особенно если они негибкие, могут повредить сосуды, нервы и глазничную перегородку.

В литературе по пересадке жировой ткани сообщают, что канюли с тупыми концами большего калибра могут привести к инфаркту в бассейне средней мозговой артерии и потере зрения. Данный риск выше, чем при проведении болюсных инъекций под высоким давлением. Тем не менее для получения хороших эстетических результатов необходимо выбрать гибкую и узкую канюлю (предпочтительно 22-го или большего калибра), постоянно ее передвигать и избегать статических инъекций, вводить препарат по частям и избегать введения под высоким давлением, вводить препарат в нескольких плоскостях и избегать образования широких туннелей, равномерно распределять препарат и предотвращать его скопление, а также знать анатомию обрабатываемой области.

Исследование с участием 26 пациентов, которым в периорбитальную область и в область бровей вводили гиалуроновую кислоту (НА, Restylane, Q-Med, Швеция) с помощью укрепленных жестких микроканюль (Pix’L, Esthetique, Ltd., Limassol, Кипр), продемонстрировало высокие показатели удовлетворенности пациентов (85% сообщили, что они довольны или очень довольны) и меньшее количество осложнений, таких как образование неровностей, воспалительные реакции и экхимозы (в 3 случаях наблюдались геморрагии, в 4 — лимфостаз), по сравнению с опубликованными до этого исследования результатами.

Пациенты обследовались сразу после инъекции, через 10-25 дней после процедуры и через 3 мес после лечения. Было отмечено, что препарат равномерно распределился по всей области инъекции, а также был получен отличный косметический эффект практически без образования гематом или отека.

Кроме того, недавнее двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали использование патентованной металлической канюли 21-го калибра, длиной 30 мм и стандартной острой иглы (30-го калибра, длиной 13 мм) для контурной пластики носогубных складок (n = 25), продемонстрировало меньшее количество побочных эффектов, таких как боль, отек, покраснение и образование гематом, при использовании нового инструмента по сравнению со стандартной иглой. При обследовании пациентов через 3 дня после инъекции по модифицированной шкале морщин Фицпатрика (MFWS) было выявлено симметричное снижение, что означает клиническое улучшение внешнего вида обоих носогубных складок.

Совсем недавно было проведено исследование с участием 96 пациентов в возрасте от 30 до 76 лет, которым для объемной пластики лица, декольте либо кистей вводили ГК (Restylane или Perlane; Juvederm, Allergan, Irvine, CA; Hydrelle, Ankia Therapeutics, Inc., Bedford, MA), при этом использовали либо микроканюли с тупыми концами и боковыми отверстиями для введения препарата (DermaSculpt, CosmoFrance, Inc., Miami Beach, FL; 18, 22, 25, 27 или 30-го калибра; длиной 25, 38, 50, 70 мм), либо иглы для подкожных инъекций (27-го калибра, 0,5 или 1,5 дюйма). Общее клиническое улучшение было эквивалентно в обеих группах, но при использовании канюль реже отмечалась боль, образование синяков и геморрагий, что обеспечивало более быстрое восстановление пациентов из этой группы.

Следует также отметить, что использование микроканюлей с тупыми концами одобрено FDA для введения жидкостей или при проведении аспираций. Введение филлеров в мягкие ткани не является одобренным FDA показанием к их использованию. Следует уведомить об этом пациента и включить данный факт в информированное согласие. Для использования каждого филлера одобрена та острая игла(ы), которая(ые) упакована(ы) вместе с ним. В настоящее время 4 марки микроканюль с тупыми концами отнесены FDA США к категории 510 (к) однопросветных игл для подкожного введения: DermaSculpt, TSK (Merz Aesthetics, Inc., San Mateo, CA), Magic Needle (Needle Concept, France) и SoftFil (SoftFil-USA, Kerylos Corporation, Los Angeles, CA).

б) Виды инъекций и методики их введения:

1. Общий подход. Правильная техника введения инъекции обеспечивает успех процедуры и снижает риск нарушения контура или чрезмерно поверхностного введения препарата с последующими жалобами пациента. Серьезные осложнения при введении инъекции наблюдаются редко, но возможны окклюзия сосудов или эмболия, что приведет к некрозу кожи, слепоте или инсульту. Различают веерную технику введения, метод серийных проколов, технику перекрестной штриховки и метод линейной инъекции. Выбор методики зависит от обрабатываемой области и используемого филлера (рис. 2). На момент подготовки статьи в столичных клиниках процедура чаще всего выполняется нитями APTOS.

В последнее время было разработано 2 новых метода введения препаратов. Техника башни заключается во введении филлера вертикально (под углом 90° к плоскости места инъекции). При выведении шприца небольшие порции филлера откладываются между плоскостями тканей и образуют в них «башни» или «столбики».

Это ограничивает распространение филлера в латеральных направлениях и поднимает ткани (вертикальное распространение), так как он сам себя поддерживает. Данный метод рекомендовано использовать в областях, где нет подлежащего основания, таких как носогубные складки, морщины «марионетки», верхняя и нижняя губа, а также щеки. Вертикальная методика депонирования препарата в супрапериостальной плоскости заключается в создании небольшого депо из филлера на кости или надкостнице. Данная техника подходит для края глазницы, скуловой кости, нижней челюсти, переносицы и области лба. Наконец, метод «папоротника», или «мостовидная» техника, подразумевает под собой комбинацию методов линейной инъекции и серийных проколов. Иглу вставляют перпендикулярно в складку и продвигают на несколько миллиметров от складки.

Эта процедура повторяется на всей протяженности складки, причем места введения чередуются — иглу вводят то по левой, то по правой стороне складки. Распределившийся филлер поднимает и поддерживает морщину. Технику «папоротника» рекомендовано применять в области носогубных складок или морщин «марионетки».

Надлежащее исполнение данных методик может помочь специалисту более равномерно обработать необходимые области с меньшим количеством побочных эффектов. Глогау (Glogau) и соавт. провели проспективное слепое контролируемое исследование с участием 283 пациентов, рандомизированных в группы объемной пластики носогубных складок и морщин углов рта с помощью ГК (Restylane или Perlane). Местные побочные эффекты после инъекции были связаны с техникой ее введения и не зависели от свойств филлера или размера иглы. Было выявлено, что повышенный риск развития побочных эффектов был связан с возможностью диссекции в субэпидермальной плоскости, которая наблюдалась при веерообразной технике, быстром введении препарата, высокой скорости потока и введении больших объемов препарата.

Интересно, что методы инъекций, которые могут привести к повреждению эпидермиса или подкожного слоя, такие как техника серийных проколов или депонирующие препарат инъекции, не влияли на развитие побочных эффектов. Таким образом, правильная техника является ключом к успеху процедуры.

В отличие от игл, концы гибких и жестких канюль затуплены, что обеспечивает безопасность за счет уменьшения риска повреждения окружающих мягких тканей, нервов или сосудов. Это коррелирует со снижением боли, частотой образования геморрагий и отечности после проведения процедуры. Пониженный риск образования экхимозов является главным преимуществом, особенно в таких областях, как нососкуловая складка, верхнее веко, предчелюстная борозда и периоральная область, в которых они часто наблюдаются (рис. 3). Специалисты могут прибегать к веерной технике введения препарата без повышенного риска развития побочных эффектов, которые наблюдаются при использовании игл для подкожного введения. Степень гибкости (по сравнению с жесткостью) микроканюль может повлиять на их клиническое поведение. Более длинные (38 мм и более) и узкие (27-го калибра и более) микроканюли, как правило, являются более гибкими, в то время как короткие (25 мм и менее) и толстые (23 мм и менее) канюли жестче.

Физические характеристики могут повлиять на клинический исход лечения, от них будет зависеть прохождение филлера через ткань, а также техника введения инъекций.

2. Иллюстрированное руководство по введению инъекции с использованием микроканюли. Перед использованием канюль необходимо тщательно очистить кожу спиртом и/или хлоргексидином, оценить обрабатываемую область и выбрать точку введения инъекции (рис. 4). Инъекция с помощью канюли не является полностью атравматичной, поэтому в точке введения требуется анестезия и прокол иглой большего диаметра (обычно 21-го или 23-го калибра), чтобы выполнить отверстие в складке кожи перед введением туда канюли (см. рис. 4). Если во время использования микроканюлей и возникают кровоподтеки, они наблюдаются в месте введения иглы-проводника, в областях с повышенной сопротивляемостью ткани (область бороды, фиброз после предыдущей манипуляции, рубцы постакне) или с хрупкими сосудами.

Был принят консенсус об использовании иглы-проводника 23-го калибра для введения микроканюли 25-го калибра и острой иглы-проводника 26-го калибра для введения микроканюли 27-го калибра. Поскольку игла-проводник по размеру сходна с микроканюлей, некоторые специалисты предпочитают «собрать» кожу вокруг иглы нерабочей рукой и поручить ассистенту вынуть ее, а сами они остаются сфокусированными на месте прокола. Авторы считают, что использование иглы-проводника большего калибра (21-го или 23-го для микроканюль 25-го или 27-го калибра) и лидокаина с эпинефрином (Адреналином) У тревожных пациентов или у пациентов с низкой толерантностью к боли можно выполнить блокаду нервов, но это, вероятно, исказит анатомические области до выполнения инъекции, что может привести к получению нежелательных клинических результатов, таких как неправильное или чрезмерное введение филлера.

Авторы обнаружили, что использование инъекционных анестетиков в месте введения и филлеров, содержащих или смешанных с анестетиком, устраняет потребность в проведении дополнительной местной или инъекционной анестезии.

3. Основные моменты методики введения инъекции. Техника серийных проколов и методика линейных инъекций эффективна в таких областях, как носогубные складки, глабелла, две колонки по бокам губного желобка, мелкие периоральные и периокулярные морщинки, губы, морщины лба и углов рта. Техника серийных проколов заключается в последовательном выполнении многочисленных инъекций с депонированием небольших порций препарата вдоль морщин или складок, что позволяет точно разместить филлер. Кожу обрабатываемой области следует натянуть большим и указательным пальцем, а наконечник иглы направить горизонтально и ввести под один лишь эпидермис. Каждая инъекция должна быть одинакового объема. Их вводят последовательно и получают гладкую непрерывную линию, которая приподнимает или заполняет складку.

Мягкое непрерывное давление на поршень шприца обеспечивает поступление препарата в дерму. Массаж области после введения препарата может помочь заполнить углубления и скорректировать незначительные неровности. Следует отметить, что ГК необходимо вводить в средние и глубокие слои дермы, чтобы избежать эффекта Тиндаля (голубоватый цвет кожи вследствие поверхностного размещения филлера), поверхностных глыбок и проступания препарата.

Белотеро (Merz Aesthetics, Inc., Franksville, WI), недавно одобренный FDA США в виде предварительно заполненного стеклянного шприца объемом 1 мл, содержащего 22,5 мг/мл перекрестно сшитой ГК, вводится иглой ЗО-го калибра, 0,5 дюйма. Его можно имплантировать в верхние слои дермы с более низким риском вышеперечисленных осложнений из-за своей уникальной структуры и способности интегрироваться в дерму. Поли-1-молочную кислоту (PLLA; Sculptra, Sanofi-Aventis, Bridgewater, NJ) и гидроксиапатит кальция (СаНА; Merz Aesthetics, Inc., Franksville, WI) следует вводить в глубокую дермальную, подкожную или периостальную плоскость и избегать их поверхностного размещения.

Методика линейных инъекций эффективна в области губ (вдоль «лука Купидона» — каймы верхней губы), носогубных складок, боковых частей скуловых дуг, угла нижней челюсти и в преаурикулярных областях. Надлежащая методика включает в себя введение иглы на всю длину в середину морщины или область, которую необходимо обработать, и создание туннеля, который будет заполнен препаратом путем выполнения антероградной (по мере продвижения иглы) или ретроградной (по мере вытягивания иглы) инъекции. Оба метода являются приемлемыми и позволяют получить превосходные косметические результаты. Некоторые специалисты считают, что антероградный метод является более безопасным, поскольку позволяет вводимому препарату «отталкивать» мелкие кожные сосуды и нервы, что может снизить риск развития осложнений, таких как геморрагии и отек.

Однако в областях с выраженной васкуляризацией, таких как глабелла или губа, ретроградный метод может быть предпочтительнее, поскольку уменьшает вероятность выполнения внутриартериальной инъекции. Сформированные туннели в кайме верхней губы («лук Купидона») и в двух колонках по бокам губного желобка позволяют легко ввести препарат путем выполнения антероградной инъекции.

При необходимости обработать области большой площади, такие как щеки, средняя поверхность лица и морщины «марионетки», эффективной может быть техника перекрестной штриховки, а также веерная техника.

Перекрестная штриховка создается путем выполнения серии линейных инъекций в виде равномерной сетки, подобно решетке, которая обеспечивает заполнение и поддержку большого пространства. Чтобы заполнить и приподнять обрабатываемую область, может понадобиться несколько уровней инъекций, особенно в средней части лица, где нет костной поддержки. Веерная техника аналогична методу линейных инъекций, за исключением того, что иглу достают не полностью и продвигают ее в другом направлении (по или против часовой стрелки), при этом для заполнения конкретной области используется одно и то же место введения инъекции. Это ограничивает количество необходимых проколов кожи и может снизить риск возникновения поверхностных кровоподтеков и отека. Однако процесс продвижения иглы через кожу горизонтально повышает вероятность ее встречи с небольшими сосудами и, следовательно, риск возникновения более глубоких кровоподтеков при использовании острой иглы.

При использовании микроканюль с тупым концом данный риск снижается. В качестве альтернативы можно использовать депонирующий метод, при котором вводятся большие объемы препарата низкой вязкости, а затем обрабатываемая область массируется и контурируется, что позволяет избежать как поверхностных, так и более глубоких движений иглой. Микроканюли не следует использовать для выполнения серийных проколов или введения микропорций препаратов (включая депонирующие инъекции). Данные методики должны проводиться острыми иглами.

4. Особенности введения отдельных препаратов и обработки конкретных областей. В настоящее время врачи, которые работают с микроканюлями с тупыми концами, считают, что преимущество их использования заключается в возможности введения большего объема препарата с меньшим количеством проколов кожи. Длинные микроканюли позволяют с легкостью провести контурную пластику больших площадей, в то время как использование длинных игл требует большей точности при большем сопротивлении тканей в глубокой дермальной плоскости по сравнению с подкожной плоскостью, где проводят канюли (табл. 2).

Согласительная группа по использованию микроканюль с тупыми концами предложила использовать острые иглы 27-го калибра, 1,25 дюйма для инъекций СаНА в среднюю часть лица и микроканюли с тупыми концами 22-го калибра, 70 мм (2,75 дюйма) или острые иглы 25-го калибра, 1,5 дюйма для введения PLLA. Один из участников группы использует в области лица микроканюли с тупыми концами 22-го калибра, длиной 50 мм (2 дюйма) или более. Как было описано ранее, конкретные характеристики и дизайн канюли, а также выбранный препарат определяют наиболее подходящую методику введения инъекции.

При потере объема в больших областях, таких как щеки, носогубные складки, виски, нижняя челюсть, грудная клетка и шея (декольте), используются более длинные канюли (38 мм или более) (рис. 5 и 6). При введении СаНА, PLLA или более вязкой ГК (такой как Perlane, Juvederm Ultra Plus, Juvederm Voluma) используются большие калибры. В области грудной клетки и шеи (декольте), висков или губ облегчить инъекцию может использование полужестких или жестких канюль, однако риск прокола близлежащих сосудов или нервов повышается. Для обработки кистей используются очень длинные гибкие канюли (70 мм) и выполняется лишь несколько проколов. В зависимости от типа филлера выбирают канюли либо крупного калибра (СаНА), либо малого калибра (ГК).

В периокулярной области, включая слезную борозду и латеральную часть брови, используются канюли различных размеров и длины, в зависимости от обрабатываемой области. В губы и периоральную область никогда не стоит вводить СаНа или PLLA (некоторые авторы оспаривают), так как существует риск образования узелков или комков/неровностей вследствие высокой скорости движения мышц и потенциала образования гранулем. Для обработки всей области через одну точку прокола необходима длинная (38 или 50 мм) канюля небольшого калибра (27-го или 25-го).

В целом микроканюли с тупыми концами превосходят острые иглы в отношении безопасности введения наполнителя, но они их не заменяют полностью.

Фактически иглы все еще необходимо использовать для точной коррекции неровностей, в недостаточно обработанных областях, для коррекции бугорков в области губ или колонок по бокам желобка губ, для поверхностного введения препарата в такие области, как очень мелкие периоральные или периокулярные морщины, эластичная кожа на боковой части лица/в преаурикулярной области, на верхней части щеки/нижнем веке/в области слезной борозды, а также для депонирования препарата, особенно путем периостальных инъекций в области нижней челюсти, скуловой кости, скуловой впадины или латеральной части глазничного края.

Микроканюли могут быть инструментом выбора для глубокого введения филлера в области диффузной потери объема, однако объединение их с острыми иглами для устранения поверхностных изменений и очаговой потери объема может обеспечить оптимальный баланс безопасности и эффективности при восстановлении объема и контурной пластики. Микроканюли являются инструментами выбора авторов при обработке верхней части лица, включая слезную борозду, среднюю часть лица, виски, брови и лоб, а также всякий раз, когда поршень шприца не тянется назад перед инъекцией. Таким образом, при введении PLLA, являющегося жидким раствором, микроканюли не используются, так как риск внутрисосудистой инъекции невысок (рис. 7). В то же время поршень шприца, заполненного СаНА, нельзя оттянуть назад, поэтому для проведения супрапериостальной болюсной инъекции используют канюлю и выполняют веерную технику, что позволяет избежать осложнений.

5. Техника введения инъекций микроканюлями в определенные области:

5.1 Височные области. У пациентов с признаками старения вокруг глаз и лба эффективным методом лечения будет временно приподнять обрабатываемую область. Эта процедура приподнимает брови, разглаживает гусиные лапки, контурирует наружную область глаза, смягчает нависание внешнего века, и человек перестает «напоминать скелет». Височная выемка углубляется при старении, некоторых заболеваниях (ВИЧ) или из-за употребления наркотиков (амфетамины). Некоторые пациенты резко худеют, и их молодой внешний вид теряется из-за западения кожи. Таким образом, омоложение в этой области влияет как на самовосприятие человека, так и на оценку его внешнего вида окружающими.

В зависимости от степени углубления височной выемки и длины выбранной канюли, для омоложения кожи в этой локализации используется 1-2 точки введения инъекции.

Несмотря на то что можно использовать различные филлеры, обычно вводят СаНА и/или PLLA, так как они обеспечивают объемную пластику и более долгосрочные результаты при использовании меньшего количества препарата по сравнению с ГК. Тем не менее появление в США новой ГК (Juvederm Voluma) с лучшим эффектом поднятия тканей может изменить ситуацию. В данной локализации все филлеры оказались клинически эффективными и безопасными.

Депонирующие инъекции вводят с помощью острой иглы любого калибра (от 30-го при введении менее вязкой ГК до 27-го при введении СаНА и 25-го при введении PLLA) длиной 1-1,5 дюйма вертикально в периостальную плоскость вдоль височной ямки (клиновидная и височная кости), пока не будет наблюдаться адекватное увеличение объема тканей. Некоторые специалисты используют одну точку посередине между латеральным углом глаза и козелком непосредственно над скуловой дугой. Пальпация височной артерии непосредственно перед козелком/ завитком над височно-нижнечелюстным суставом (ВНС) помогает предотвратить ненамеренное прокалывание артерии или проходящей поблизости вены. Эта область подвержена высокому риску, поскольку в ней проходят височные сосуды и нерв, поэтому следует избегать медиальных и поверхностных инъекций, при которых игла помещается в зону риска.

По этой причине в данной области могут использоваться микроканюли с тупыми концами, которые обеспечат безопасность инъекций, особенно в более поверхностных плоскостях.

Более глубокие плоскости не содержат анатомических структур, которые могли бы повлиять на развитие осложнений. Микроканюли (гибкие или полужесткие) 22-25-го калибра и длиной от 38 до 70 мм являются предпочтительным инструментом для выполнения векторной или веерной техники. Серийные проколы или депонирующие инъекции большого объема препарата должны выполняться вдоль надкостницы только острыми иглами. Для введения препарата с помощью микроканюль с тупыми концами используются точки вдоль глазничного края выше и латеральнее бокового угла глаза, вдоль скуловой дуги посередине между линией роста волос/края завитка и бокового угла глаза/глазничного края, а также вдоль верхней линии роста волос по векторам непосредственно позади боковой трети брови (рис. 8).

5.2 Периорбитальная область и слезные борозды. При правильном выполнении омолаживающих процедур периорбитальной области можно получить оптимальные результаты, которые удовлетворят пациентов. Стандартная инъекция острой иглой требует нескольких проколов. Вследствие сильной васкуляризации в этой области могут возникнуть обширные кровоподтеки и кровотечения. Если внутридермальные инъекции выполняются неаккуратно, может развиться стойкий отек («гирлянды»), видимые папулы/проступание препарата, если он вводится поверхностно, а также эффект Тиндаля. В качестве филлера чаще всего используется ГК, так как PLLA и СаНА могут стать причиной возникновения асимметрии и образования узелков, однако они могут вводиться при надлежащем разбавлении опытным специалистом.

В недавнем докладе была продемонстрирована возможность лечения нежелательных эффектов поверхностно введенного в нижнюю периорбитальную область/веко СаНА инъекциями физиологического раствора и эрбиевым лазером. При более глубоком введении препарата (подкожно в жировую ткань и супрапериостально) побочные эффекты развиваются редко. Таким образом, может быть выполнена объемная и контурная пластика большего объема тканей. В литературе описана потеря либо изменение зрения вследствие инфаркта глазного яблока после инъекции филлера. Чтобы свести к минимуму риск катастрофических осложнений, необходимо знать надлежащую технику введения инъекций и анатомию данной области.

Для введения препарата в слезную борозду некоторые специалисты предпочитают использовать канюли меньшего диаметра (27-й или 30-й калибр) и длины (25 или 38 мм). Они вводят канюли в глубокую (подкожную или супрапериостальную) плоскость вдоль деформации или в среднюю часть щеки. Однако авторы предпочитают вводить препарат от боковой части щеки с использованием канюли 25-го или 27-го калибра, от 38 до 50 мм (1,5-2 дюйма), что снижает риск внутрисосудистой инъекции и количество проколов возле нижнего века, где существует вероятность развития экхимоза или лимфедемы (см. рис. 4). На верхнем веке и под бровью легче контролировать инъекцию, выполняемую более короткими или полужесткими канюлями.

Более длинные (38 или 50 мм) и более крупные (25-го или 22-го калибра) канюли можно использовать для обработки нескольких лицевых областей, и, если они используются, точка введения инъекции должна размещаться в верхнелатеральном отделе средней части лица (вдоль скуловой дуги, латеральнее и ниже бокового угла глаза). Это дает доступ как к нижнему веку, так и к нижней части лба над бровями, а также к средней части лица и слезной борозде. В недавнем описании клинического случая использование единственной точки ниже бокового угла глаза вдоль деформированной слезной борозды с последующим введением в нее 0,7 мл ГК жесткой микроканюлей с тупым концом 27-го калибра, 42 мм, продемонстрировало превосходные клинические результаты без какого-либо дискомфорта или образования кровоподтека или отека. Единственная точка прокола позволяет избежать боли, кровоподтеков и отечности, а также обеспечивает доступ к нескольким участкам лица в течение одной процедуры, что упрощает введение инъекции.

Лучше всего пользоваться методом линейных ретроградных инъекций (введение препарата по мере вытягивания иглы). Кроме того, рекомендовано, чтобы пациент сидел во время процедуры прямо, что позволяет правильно распределить филлер и избежать чрезмерной коррекции.

5.3 Средняя часть лица — носогубные складки и щеки. В последние годы процедура омоложения средней части лица претерпела изменения как в отношении методов введения инъекции, так и в отношении восприятия самой процедуры. Это привело к изменениям и в нашем терапевтическом подходе. Вместо того чтобы просто заполнять складки филлерами, мы начали учитывать особенности процесса старения лица и изменения, которые происходят с подкожно-жировой тканью и черепно-лицевой частью скелета, а также трехмерную форму лица, что привело к использованию филлеров для лифтинга и скульптурирования тканей. Контурная пластика тканей может быть достигнута за счет заполнения атрофичных и запавших участков жировой клетчатки с помощью инъекций вдоль надкостницы.

С помощью канюлей можно заполнить, поднять и контурировать большие площади. Если использовать несколько точек введения инъекций, можно избежать паузы. Введение филлеров по векторам и инъекции непосредственно в жировую ткань могут помочь поднять поверхностный слой кожи и придать пациенту более естественный, молодой вид.

Введение препарата в средней части лица возможно в точках выше и латеральнее складок угла рта на кожной части верхней губы, что обеспечивает легкий доступ к носогубным складкам, средней части щеки и морщинам «марионетки». Точки в средней части щеки на середине линии, проведенной позади складки угла рта и верхней части края завитка (или точки на середине линии, проведенной от складки угла рта к козелку), обеспечивают доступ к средним и латеральным частям щеки, включая скуловую дугу (см. рис. 4). В зависимости от длины канюли, для обработки средней части лица может использоваться лишь 1 или 2 точки введения инъекции.

Для обработки больших площадей потери объема в средней части лица требуются более длинные канюли (50 мм и более). Для введения наиболее часто используемых наполнителей (ГК, СаНА, PLLA) могут использоваться канюли 22-го или 25-го калибра. Как только большая потеря объема была скорректирована, заполняют более мелкие и поверхностные углубления, отражающие снижение эластичности кожи по мере старения. Данная задача решается с помощью острой иглы или серийных проколов с введением небольших порций препарата. ГК вводится поверхностно короткой иглой (32-го калибра, 4 мм игла для мезотерапии) с помощью техники депонирования микропорций препарата (инъекции по 0,02 мл по всей площади щеки, в целом около 25 инъекций). Недавно появилась информация о том, что данный метод повышает эластичность кожи и обеспечивает улучшение внешнего вида пациента.

Веерная техника введения препарата линейными инъекциями, перпендикулярными направлению линий улыбки, в поверхностную (субдермальную) плоскость выполняется с помощью гибких микроканюль с тупыми концами. В результате наблюдается разглаживание кожи и исчезновение линий улыбки. При выполнении этой методики используются микроканюли 27-30-го калибра, длиной 38 мм или более. Долгосрочные результаты этой методики зависят от фармакологических характеристик самого филлера, а также от механической стимуляции тканей (микротравма) канюлей в плоскости инъекции, что стимулирует коллагенез. Преимуществом использования канюлей для обработки средней части лица является возможность скорректировать из той же точки введения инъекции и грушевидное отверстие, которое является важной, но часто игнорируемой зоной (рис. 9).

5.4 Губы и нижняя часть лица. В этой области чрезвычайно эффективными могут оказаться гибкие или жесткие микроканюли с тупыми концами, поскольку геморрагии и отек являются распространенными осложнениями при инъекции острой иглой. Ниамту (Niamtu) первым описал использование жесткой микроканюли с тупым концом 0,9 мм (20-го калибра) для инъекции жира, длиной 5 см, при введении препарата в губу и носогубную складку с одним проколом для каждой локализации (рис. 10). Для создания точки введения инъекции (латеральная часть красной каймы губ/складка угла рта и вдоль нижней части носогубной складки) использовалась игла 18-го калибра. Затем микроканюлю вводили на всю длину губы или складки, а филлер имплантировали методом ретроградной линейной инъекции.

Исследователь пришел к выводу, что по сравнению с использованием игл для введения подкожных инъекций данный метод реже приводит к развитию отечности и геморрагии, а пациенты восстанавливаются быстрее.

Сама губа является идеальным местом для использования микроканюлей. Количество филлера легко регулируется, так как канюлю проводят таким образом, чтобы поместить большее количества филлера в середину губы и меньшее — в ее латеральные части (рис. 11). Это придает губе естественный вид и помогает избежать формирования губы в виде «колбаски», которая не имеет контура или формы.

Ввести канюлю в красную кайму губ сложнее, однако в этих целях можно использовать микроканюли небольшого калибра (27-й или меньший). Длина зависит от обрабатываемой области, но длинные канюли (50 мм и более) используются редко. Инъекции в красную кайму губ, «лук Купидона», колонки по бокам губного желобка и в очень тонкие периоральные морщины чаще выполняются острыми иглами, что обеспечивает их точность.

Складки углов рта можно обработать из точек, расположенных латеральнее складки, а также выше и латеральнее и ниже и латеральнее складки, или же из точки, расположенной выше предчелюстной борозды. Микроканюлю не следует вводить в точки прикрепления мышцы, опускающей угол рта (МОУР), и платизмы к углу нижней челюсти.

Для всех типов филлера используются микроканюли различных калибров (22, 25 или 27-го), длиной 38 мм или более. Следует проявлять осторожность при использовании СаНА или PLLA в периоральных областях, так как движения круговой мышцы рта могут повысить риск образования узелков и гранулем. Не стоит вводить СаНА или PLLA в губы, даже если препараты значительно разбавлены.

Вся нижняя часть лица, включая угол нижней челюсти/предчелюстную борозду, подбородок и кожную часть нижней губы, может быть обработана из точки, расположенной выше и медиальнее места прикрепления МОУР к нижней челюсти (рис. 12 и 13). Дополнительная точка введения инъекции вдоль линии подбородка, непосредственно под мочкой уха (данная точка используется при липосакции шеи), позволяет получить доступ ко всей преаурикулярной области и к углу нижней челюсти.

Чтобы получить доступ к челюсти по всей ее длине, необходимо использовать длинные микроканюли (50 или 70 мм). Депонирование препарата вдоль надкостницы должно выполняться острыми иглами.

Для этих целей подходят СаНА или PLLA. Для самой линии подбородка авторы предпочитают использовать иглу 25-го или 27-го калибра, длиной 5/8-1 дюйм, что обеспечивает формирование резких границ, особенно у пациентов, которым ранее выполнялись операции.

5.5 Кисти. К признакам старения кистей человека относят проступающую сосудистую сеть и сухожилия, костные выступы, солнечные пятна и морщины (тургор кожи), что является следствием сложного взаимодействия между генетическими и экзогенными факторами (дерматогелиоз). Многие специалисты сообщают об успешном использовании филлеров (главным образом НА, СаНА, жировой ткани) в этой области, но для получения адекватных результатов необходимо выполнять процедуру надлежащим образом.

Единственная необходимая точка прокола на тыле кисти находится на запястье или в межпальцевом пространстве между средним (III) и безымянным (IV) пальцем. Альтернативным подходом является введение инъекции через 2 точки, находящиеся между указательным (II) и средним (III) пальцем и между безымянным (IV) пальцем и мизинцем (V). Точка введения инъекции на запястье и введение препарата с проксимального края кисти к дистальному обеспечивает легкий доступ ко всей обрабатываемой поверхности, но для этой процедуры сложнее правильно расположить пациента. Предпочтительнее использовать микроканюли 22-го или 25-го калибра, длиной 38 мм.

Фултон (Fulton) сообщил о получении отличных результатов через 6 мес после введения 2 мл ГК в тыл кисти микроканюлей 18-го калибра, длиной 70 мм. Таким образом, филлер и микроканюля должны быть подобраны с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Если используется СаНА, который считается препаратом выбора в данной области благодаря его непрозрачности, его следует разбавлять 1:1 с 1 или 2% лидокаином, что снижает вязкость наполнителя и облегчает его распределение в тканях после введения. Техника введения филлеров в кисти не отличается от вышеописанных, однако из-за тонкости кожи и повышенной васкуляризации необходимо выбрать точку введения инъекции, которая не будет располагаться прямо над веной, что предотвращает возможность введения внутрисосудистой инъекции и развития кровотечения/кровоподтеков. Кожа в точке введения инъекции собирается, затем для создания вкола для канюли в нее вводится игла (большая, чем сама микроканюля).

Не отпуская кожу, специалист удаляет иглу, а канюля вставляется в направлении от дистального края к проксимальному. Для достижения оптимальных результатов следует прибегнуть к веерной технике введения инъекций. Для адекватной объемной пластики требуется большее количество филлера, чем при обработке лица, особенно при использовании ГК. Некоторые специалисты предпочитают, чтобы во время манипуляции пациент сжал кулак, поскольку это может помочь предотвратить введение инъекции дистальнее пястно-фаланговых суставов (ПФС) или проксимальных костей лучезапястного сустава, чего следует избегать. Однако это может изменить внешний вид кожи и вен и создать ложное впечатление об адекватности процедуры. Для надлежащего распределения препарата, а также чтобы избежать боли и формирования кровоподтеков или отека, после инъекции можно провести массаж с использованием вазелина или продуктов, содержащих глицерол (Глицерин*), а также использовать лед.

5.6 Декольте. Использование микроканюль в области декольте помогает обработать большую площадь за короткий период времени с минимальным дискомфортом и небольшими кровоподтеками. Морщинистость кожи и проступающую с возрастом сосудистую сеть можно корректировать путем введения филлера в эту область.

Для заполнения вертикальных морщин в этой области можно прибегнуть к веерной технике введения инъекций гибкими или полужесткими канюлями 25-го калибра, длиной 38 мм или более. ГК является филлером выбора в данной области. СаНА разводится 2:1 или больше с 1% лидокаином плюс 0,9% физиологическим раствором, что позволяет получить оптимальный косметический результат. Можно использовать сильно разбавленную PLLA, однако существует риск образования узелков, видимых под тонкой кожей.

в) Риски осложнений со стороны нервов и сосудов. Как было описано выше, клиническими преимуществами использования микроканюль является возможность избежать травматической инъекции и повреждения жизненно важных нервов и сосудов. Некоторые анатомические области более чувствительны к повреждению вследствие свойств кожи (тонкая кожа) или расположения сосудов или нервов. К основным анатомическим структурам, которые можно повредить при введении филлеров в мягкие ткани лица, относят: 1) надблоковую артерию, 2) верхнюю и нижнюю губные артерии, 3) угловую артерию и 4) проток околоушной железы. При использовании микроканюли 27-го или большего калибра вероятность внутрисосудистой инъекции практически равна нулю, а жизненно важные структуры по мере передвижения канюли отодвигаются в сторону. Канюля 30-го калибра, особенно жесткая, потенциально может повредить отдельные структуры, поэтому ее необходимо проводить через ткани медленно, аккуратно вводя при этом препарат.

При использовании более длинных канюль по сравнению с острыми иглами (обычно от 13 мм/0,5 дюйма до 19 мм/0,75 дюйма) сила введения филлера снижается.

По мере развития техники заполнения височных впадин, а также исправления контуров носа повышенному риску стала подвергаться поверхностная височная артерия, а также артерия спинки носа. Периокулярная область, слезный желобок, висок, боковая часть брови и угол нижней челюсти являются зонами, которые сложно обрабатывать начинающему специалисту. Строгое соблюдение главных принципов введения инъекций снижает риск развития серьезных побочных эффектов в данных областях, однако незначительных побочных эффектов избежать сложнее, что следует разъяснить пациенту до начала выполнения процедуры.

Например, периорбитальная область окружена несколькими крупными сосудами и нервами, которые можно повредить при неосторожном введении инъекции или невезении, и этот тип травмы может привести к нарушению зрения или слепоте. Инъекции над костным краем глазницы могут привести к повреждению перегородки и, возможно, травмам глазного яблока, которые могут иметь необратимые последствия.

Надблоковая артерия подвергается особому риску при проведении инъекции в области глабеллы и/или медиальной части костного края глазницы. Поверхностная височная артерия наиболее уязвима в пре-аурикулярной области, боковой части скуловой дуги и области виска. Повреждение сосуда в этих местах может привести к серьезному осложнению в виде одностороннего некроза кожи головы.

Верхние и нижние губные артерии подвергаются риску повреждения при увеличении мягких тканей периоральной области и губ, так как эти артерии снабжают верхнюю губу и некоторые зоны крыльев носа и нижнюю губу и верхнюю часть подбородка соответственно. Угловая артерия (продолжение лицевой артерии) обеспечивает кровоснабжение средней части щеки, крыльев носа, боковых частей и спинки носа. Следует проявлять осторожность при введении инъекций вблизи желобка крыла носа, так как чрезмерное давление большими объемами филлера или прямая внутрисосудистая инъекция могут привести к некрозу в области крыльев носа, кончика носа, носогубной складки и верхней губы.

Клиницисты должны соблюдать все меры предосторожности, чтобы избежать сосудистых осложнений. Полезно оттягивать поршень шприца перед инъекцией в анатомически опасных зонах, но при использовании вязких наполнителей это может оказаться сложным. Надежным этот метод является лишь при использовании PLLA. Внутрисосудистая инъекция может проявиться немедленным побледнением зоны, а затем происходит ишемия и некроз (рис. 14). При использовании локальных анестетиков либо при смешивании их с филлером важно знать, содержит ли анестетик эпинефрин (Адреналин), так как он тоже может вызвать побледнение. Это является одной из причин, по которой большинство клиницистов при введении филлера предпочитает использовать лидокаин без эпинефрина (Адреналина). Однако один из авторов считает, что эпинефрин (Адреналин) помогает избежать развития кровоподтеков.

Другие структуры также могут подвергаться риску. Как и артерия, поверхностный височный нерв уязвим в преаурикулярной области, боковой части скуловой дуги и области виска. Височная ветвь лицевого нерва подвержена риску в области боковой брови, а скуловая ветвь лицевого нерва находится под угрозой в области скуловой дуги. Травмирование нервов в этих местах может привести к нарушению подвижности брови или верхнего века со стороны повреждения.

Инъекции вблизи угла нижней челюсти опасны в отношении повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва и денервации депрессоров губы/рта, что приводит к хроническому слюнотечению и нарушениям жевательных движений. Наконец, проток околоушной железы (проток Стенсена) открывается во рту на уровне второго моляра. Он уязвим при проведении увеличения мягких тканей средней части лица и щек, особенно у пациентов с более выраженными признаками старения, после значительной потери веса и при ВИЧ-ассоциированной липоатрофии. Уменьшение объема подкожной жировой клетчатки делает данный проток более восприимчивым к травме.

Во избежание осложнений при использовании микроканюль в целом вместо острой иглы 30-го калибра следует использовать канюли 27-го или большего калибра, а вместо острой иглы 27-го калибра должна использоваться микроканюля 25-го или большего калибра. Снижение давления при введении препарата облегчает его распределение, понижая риск поступления большой порции филлера, что ведет к асимметрии, сжатию сосудов или гиперкоррекции.

г) Резюме. При введении филлера в мягкие ткани значительные преимущества может принести использование микроканюль с тупыми концами.

При проведении любой косметической процедуры результаты зависят от знаний и навыков специалиста, а также от безопасности и эффективности применяемого метода. Здесь описаны методы использования гибких микроканюль с тупыми концами, однако для разработки надлежащих руководств необходимо провести контролируемые исследования использования микроканюль различного типа и сравнить их с острыми иглами для подкожных инъекций. В большинстве случаев требуется применять комбинацию микроканюль с тупыми концами и острых игл. Это позволяет провести оптимальную объемную и контурную пластику, а также заполнить мелкие морщины и очаги потери объема.

Преимущества, такие как снижение болезненности манипуляции, предотвращение образования кровоподтеков и отечности, а также возможность обрабатывать большие площади через несколько точек введения инъекции, являются основополагающими для этой методики. Однако для определения оптимального местоположения и использования этих относительно новых инструментов для инъекций необходимо прибегнуть к методам доказательной медицины.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Х-сцепленная доминантная протопорфирия - краткая характеристика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.4.2025