Формирование атеросклеротической бляшки

Формирование атеросклеротической бляшки - морфология атеросклероза

В формировании бляшки - морфологической основы атеросклероза -участвуют как общие, так и местные факторы. К общим факторам можно отнести в первую очередь нарушение липидного обмена - гиперхолестеринемию, увеличение концентрации ЛПОНП и ЛПНП и повышенное содержание в них холестерина, снижение уровня ЛПВП и уменьшение содержания в них холестерина. К ним могут быть отнесены и другие проявления нарушенного метаболизма - белкового и углеводного обмена, инсулинорезистентность, гомоцистеинурия и др.

К местным факторам относятся, главным образом, изменения, происходящие в сосудистой стенке, особенно в эндотелиальном ее слое.

Атеросклеротические бляшки могут развиваться по-иному, располагаясь поперек сосуда. Такие бляшки часто называют «летальными», поскольку даже единичные бляшки небольших размеров подобного типа могут привести к быстрой коронарной катастрофе.
Общепризнанно, что при развитии эксцентрических стенозов неблагоприятное течение ИБС встречается чаще.

Важнейшая роль в формировании атеросклеротических бляшек на всех этапах их развития принадлежит ЛПНП, особенно их окисленным формам. Среди факторов, способствующих повышенному образованию окисленных ЛПНП, большое значение принадлежит ангиотензину II. Он стимулирует окисление ЛПНП макрофагами, влияет на активность связанной с мембранами клеток НАД- и НАДФ-зависимой оксидазы, значительно увеличивая ее содержание. Оксидаза считается основным источником анионов супероксида О2.

Супероксид, в свою очередь, является одним из окислителей ЛПНП. Избыточный синтез супероксида и его преобладание в стенке сосуда над антиоксидантами создают состояние так называемого окислительного (оксидантного) стресса, который запускает многие реакции атерогенеза. Кроме этого, супероксид кислорода приводит к разрушению важнейшего вазодилатирующего фактора - NO (оксида азота), в результате чего снижается вазодилатирующая функция сосудистого эндотелия, и образованию пероксинитрита (ONOO) - высокоактивного свободного радикала, который также способствует окислению ЛПНП (Н.А. Грацианский).

Ангиотензин II активизирует ядерный фактор, который стимулирует экспрессию адгезивных молекул, цитокинов, белков-хемоаттрактантов, вызывая тем самым прилипание моноцитов к поверхности эндотелия, их проникновение в интиму, способствуя образованию внутрисосудистых тромбов.

Следовательно, ангиотензин II имеет большое значение в формировании атеросклеротических бляшек. Известно, что образование ангиотензина П осуществляется непосредственно в тканях, в том числе в сердце и сосудах, где, как и во многих других органах, имеется собственная ангиотензиновая система. В пораженных атеросклерозом артериях эта система особенно активна.

Взаимодействие супероксида и оксида азота ведет также к образованию радикала пероксинитрита OONO. Считается, что его высокоактивная молекула также может повреждать мембраны миокардиоцитов и участвовать в окислении ЛПНП. Все сказанное позволяет считать, что «...атеросклероз человека характеризуется нарушением равновесия между активностью ангиотензина II и оксида азота» (G.H. Gibbons).

Совокупность этих изменений может быть причиной разрушения или разрыва атеросклеротических бляшек, обострения ИБС, появления нестабильных форм стенокардии, развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти. На состояние коронарного кровотока, естественно, может влиять и изменение тонуса коронарных артерий, во многом зависящее от секреторной функции сосудистого эндотелия (см. «Спонтанная стенокардия»).

В процессе формирования атеросклеротических бляшек ЛПНП вырабатывают огромное количество гидрофобных антигенов. Поглощая их, макрофаги выделяют до 15 медиаторов клеточного иммунитета и ростковых факторов, стимулирующих пролиферацию ГМК. Иммунные реакции в интиме способствуют развитию фиброза. Проникновение в интиму липопротеидов, их поглощение макрофагами с седиментацией (осаждением) антигенов вызывает в этих участках «клеточный хаос». Поэтому каждая атеросклеротическая бляшка имеет свое несопоставимое строение.

Предшественниками бляшки часто являются зоны липидной инфильтрации интимы, так называемые липидные точки, полоски, затем пятна. Через указанные участки сосудистой стенки проникают моноциты, превращающиеся в сосудистой стенке в макрофаги, функцией которых является поглощение чужеродных веществ. Макрофаги имеют рецепторы и к ЛПНП, поэтому, попав в субэндотелиальный слой артериальной стенки, они захватывают ЛПНП. Имеются данные, что пенистыми клетками могут становиться и переполненные липидами ГМК. Скопления пенистых клеток образуют под эндотелием липидные полоски, пятна.

Пенистые клетки могут разрушаться, в результате чего из них высвобождаются биологически активные вещества - хемоаттрактанты, ростковые факторы, стимулирующие пролиферацию ГМК, привлекающие их в субэндотелиальный слой из нижележащих участков сосудистой стенки.

Макрофаги выделяют активный ион кислорода - супероксид, вызывающий перекисное окисление ЛПНП. Накапливающиеся при этом липопероксиды (липоперекиси) токсичны, в том числе и для эндотелиальных клеток. В этих местах поврежденный эндотелий теряет антитромботическую функцию, вследствие чего активизируются тромбоциты, выделяя ростковый фактор, стимулирующий пролиферацию ГМК. Порочный круг замыкается.
На раннем этапе формирования атеросклеротические бляшки в значительной степени обратимы.

В бляшке, под ней, вблизи нее возникают микротромбы, кровоизлияния. Иногда кровоизлияния могут быть значительными, гематома «выталкивает» бляшку в просвет артерии, резко нарушая кровоток, приводя к острому нарушению артериального кровотока (в сердце - к острой коронарной недостаточности).

Возможно разрушение бляшки с выделением в просвет сосуда, в кровоток липидных масс, обломков тромбоцитов, эритроцитов. Это резко активизирует свертывание крови, может быть причиной образования местных тромбов или отдаленных тромбоэмболии иногда с неблагоприятным исходом.

С этих позиций совершенно очевидно, что рыхлая, переполненная липидами бляшка («липидная бляшка») может быть значительно опаснее, чем плотная, бедная липидами, склерозированная бляшка («фиброзная бляшка»). В значительной степени этот процесс может регулироваться гипохолестеринемическими препаратами.

- Читать далее "Нарушение функции эндотелия сосудов при атеросклерозе - патогенез"

Оглавление темы "Атеросклероз":