Соединения костей стопы: анатомия, топография

а) Голеностопный сустав. Голеностопный сустав относится к синовиальным соединениям и образован соединением таранной, большеберцовой и малоберцовой костей голени.

Форма голеностопного сустава позволяет совершать движения сгибания и разгибания стопы.

Дистальный конец малоберцовой кости плотно соединен с дистальным концом большеберцовой кости мощными связками. Большеберцовая и малоберцовая кости формируют глубокую вилку для расширенной части тела таранной кости.

- Верхняя стенка вилки образована нижней поверхностью дистального конца большеберцовой кости.

- Медиальная стенка образована медиальной лодыжкой большеберцовой кости.

- Удлиненная латеральная стенка образована латеральной лодыжкой малоберцовой кости.

Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом.

Суставная поверхность таранной кости имеет цилиндрическую форму, сплющенную по сторонам, обращенным к латеральной и медиальной лодыжкам. Изогнутая верхняя поверхность и плоские края покрыты гиалиновым хрящом и ложатся в вилку, образованную большеберцовой и малоберцовой костями.

Вид сверху позволяет заметить, что суставная поверхность таранной кости расширяется кпереди. Это обеспечивает более плотное прилегание суставных поверхностей друг к другу в положении тыльного сгибания, когда более широкая часть суставной поверхности таранной кости соединяется с большеберцовой и малоберцовыми костями. В положении подошвенного сгибания более узкая часть суставной поверхности таранной кости соединяется с костями голени. Таким образом, сустав наиболее стабилен при разогнутой стопе.

Суставная полость ограничена синовиальной мембраной, прикрепляющейся но краям суставных поверхностей, и фиброзной мембраной, покрывающей синовиальную и прикрепляющейся к прилегающим костям.

Голеностопный сустав укреплен медиальной коллатеральной (дельтовидной) (lig. collateral mediale, deltoideum) и латеральной коллатеральной (lig. collaterale laterale) связками.

б) Медиальная коллатеральная связка (дельтовидная связка). Медиальная коллатеральная (дельтовидная) связка, широкая и прочная, имеет треугольную форму. Ее верхушка расположена над медиальной лодыжкой, а широкое основание прикрепляется к линии, соединяющей бугристость ладьевидной кости спереди и медиальный бугорок таранной кости сзади.

В зависимости от меа прикрепления, медиальная связка разделяется на четыре части.

- Часть, прикрепляющаяся к бугристости ладьевидной кости и прилежащему краю подошвенной пяточно-ладьевидной связки, соединяющей ладьевидную кость с опорой таранной кости пяточной кости сзади, называется большеберцово-ладьевидной частью (pars tibionavicularis) медиальной связки.

- Расположенная центрально большеберцово-пяточная часть (pars tibiocalcanea) прикрепляется к опоре таранной кости пяточной кости.

- Задняя большеберцово-таранная часть (pars tibiatalaris posterior) прикрепляется к медиальной части и медиальному бугорку таранной кости.

- Четвертая часть — передняя большеберцово-таранная часть (pars tibiotalaris anterior) — залегает под большеберцово-ладьевидной и большеберцовопяточной частями медиальной связки и прикрепляется к медиальной поверхности таранной кости.

в) Латеральная связка. Латеральная связка голеностопного сустава состоит из трех отдельных связок: передней таранно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой.

- Короткая передняя таранно-малоберцовая связка (lig. talofibulare anterius) соединяет передний края латеральной лодыжки с прилежащей поверхностью таранной кости.

- Задняя таранно-малоберцовая связка (lig. talofibulare posterius) идет горизонтально, внутри и назад от лодыжковой ямки на медиальной поверхности латеральной лодыжки к заднему отростку таранной кости.

- Пяточно-малоберцовая связка (lig. calcaneofibulare) начинается от лодыжковой ямки на заднемедиальной поверхности латеральной лодыжки, идет назад и вниз, и прикрепляется под бугорком на латеральной поверхности пяточной кости.

г) Межпредлюсневые суставы. Множественные суставы между отдельными костями предплюсны отвечают за пронацию и супинацию стопы относительно голени, а также вращение передних отделов стопы относительно пятки.

- Пронацию и супинацию стопы можно описать как разворот всей подошвы наружу или внутрь соответственно.

- Вращение передних отделов стопы совершается относительно пятки и также может быть наружным или внутренниим.

Последние позволяют стопе поддерживать контакт с опорой в процессе разных видов ходьбы, либо стоять на неровной поверхности.

Основными суставами, отвечающими за движения стопы, являются подтаранный, таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы.

Таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы вместе формируют поперечный сустав предплюсны (articulatio tarsi transversa).

д) Подтаранный сустав. Подтаранный сустав (articulatio subtalaris) образован:

- крупной задней пяточной суставной поверхностью нижней поверхности таранной кости;

- соответствующей ей задней таранной суставной поверхностью на верхней поверхности пяточной кости.

Суставная полость ограничена синовиальной мембраной, покрытой фиброзной мембраной.

Подтаранный сустав позволяет совершать движения вращения и скольжения, являющиеся частью пронации и супинации стопы. Сустав укрепляют латеральная (lig. talocalcaneum laterale), медиальная (lig. talocalcaneum mediale), задняя (lig. talocalcaneum posterius) и межкостная (lig. talocalcaneum interosseum) таранно-пяточные связки (ligg. talocalcanea). Межкостная таранно-пяточная связка заполняет пазуху предплюсны.

е) Таранно-пяточно-ладьевидный сустав. Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (articulatio talocalcaneotiavicularis) — это сложный сустав, в котором головка таранной кости внизу соединяется с пяточной костью и подошвенной пяточно-ладьевидная связкой, а спереди с ладьевидной костью.

Таранно-пяточно-ладьевидном суставе возможны скольжение и вращение, которые совместно с такими же движениями в подтаранном сус таве вовлечены в пронацию и супинацию стопы. Также сустав участвует во вращении передних отделов стопы относительно пятки.

Суставными поверхностями таранно-пяточно-ладьевидного сустава между таранной и пяточной костями являются:
- передняя и средняя пяточные суставные поверхности на нижней поверхности головки таранной кости;
- соответствующие им передняя и средняя таранные суставные поверхности на верхней поверхности и опоре таранной кости пяточной кости соответственно.

Часть сустава между таранной костью и подошвенной пяточно-ладьевидной связкой образуется между указанной связкой и медиальной суставной поверхностью на нижней поверхности головки таранной кости.

Сустав между ладьевидной костью и таранной костью является наиболее крупной частью таранно-пяточно-ладьевидного сустава. Его формируют округлая ладьевидная суставная поверхность головки таранной кости и соответствующая ей вогнутая суставная поверхность ладьевидной кости.

Связки. Суставная капсула таранно-пяточно-ладьевидного сустава, являющегося синовиальным соединением, укрепляется:
- сзади межкостной гаранно-пяточной связкой;
- спереди таранно-ладьевидной связкой (lig. talonaviculare), проходящей между шейкой таранной кости и прилежащей частью ладьевидной кости;
- снизу подошвенной пяточно-ладьевидной связкой.

Латеральная часть таранно-пяточно-ладьевидного сустава укрепляется пяточно-ладьевидной частью раздвоенной связки (lig. bifurcatum), представляющей собой Y-образмую связку, расположенную на верхней поверхности сустава. Ее основание начинается от передней поверхности пяточной кости, а ее части прикрепляются к:
- тыльно-медиальной поверхности кубовидной кости (пяточно-кубовидная связка, lig. calcaneocuboideum);
- тыльно-латеральной поверхности ладьевидном кости (пяточно-ладьевидная связка, lig. caicaneonaviculare).

Подошвенная пяточно-ладьевидная связка (lig. caicaneonaviculare plantare) представляет собой широкую плотную связку, протягивающуюся между опорой таранной кости сзади и ладьевидной костью спереди. Она поддерживает головку таранной кост и, участвует в образовании таранпо-пяточно-ладьевидного сустава и препятствует уплощению медиального свода стопы.

ж) Пяточно-кубовидный сустав. Пяточно-кубовидный сустав (articulatio calcaneocuboidea) образован:
- кубовидной суставной поверхностью переднего отдела пяточной кости;
- соответствующей ей задней суставной поверхностью кубовидной кости.

Пяточно-кубовидный сустав участвует в пронации и супинации, а также позволяет совершать движения вращения передних отделов стопы относительно пятки.

Связки. Пяточно-кубовидный сустав укреплен раздвоенной связкой (см. выше), длинной подошвенной связкой, и подошвенной пяточно-кубовидной связкой.

Подошвенная пяточно-кубовидная связка (tig. calcaneocuboideum plantare) короткая, широкая и очень прочная. Она соединяет пяточный бугорок с нижней поверхностью кубовидной кости. Она не только укрепляет пяточно-кубовидный сустав, но также участвует в поддержании латерального свода стопы наравне с длинной подошвенной связкой.

Длинная подошвенная связка (lig. plantare longum) является самой длинной связкой подошвенной части стопы и залегает поверхностнее подошвенной пяточно-кубовидной связки.

- Сзади она начинается от нижней поверхности пяточной кости между бугристостью и бугром пяточной кости.

- Спереди она прикрепляется к широкому гребню и бугорку на нижней поверхности кубовидной кости, позади борозды длинной малоберцовой мышцы.

Самые поверхностные волокна длинной подошвенной связки достигают оснований плюсневых костей.

Длинная подошвенная связка укрепляет пяточнокубовидный сустав и является самой мощной связкой, препятствующей уплощению латерального свода стопы.

з) Предплюсне-плюсневые суставы. Предплюсне-плюсневые суставы (articulationes tarsometatarsales), образующиеся между костями предплюсны и прилежащими плюсневыми костями, являются плоскими по форме и позволяют совершать незначительные скользящие движения.

Объем движений в предплюсне-плюсневом суставе, образующемуся между Г плюсневой костыо и медиальной клиновидной, больший, чем в других предплюсне-плюсневых суставах, и позволяет совершать сгибание, разгибание и вращение. Предплюсне-плюсневые суставы вместе с поперечным суставом предплюсны участвуют во вращении передних отделов стопы относительно пятки.

и) Плюснефаланговые суставы. Плюснефаланговые суставы являются эллипсовидными по форме и образуются между закругленными головками плюсневых костей и соответствующими им основаниями проксимальных фаланг пальцев стопы.

Плюснефаланговые суставы позволяют совершать сгибание и разгибание, ограниченные приведение и отведение, вращение и циркумдукцию.

Суставные капсулы укрепляются медиальными и латеральными коллатеральными связками (ligg. collateralia) и подошвенными связками (ligg. plantaria), несущими на подошвенных поверхностях борозды для сухожилий длинных сгибателей пальцев.

к) Глубокие поперечные плюсневые связки. Глубокие поперечные плюсневые связки (ligg. metatarsalia transversa profunda) соединяют между собой головки плюсневых костей, позволяя им действовать, как единой структуре. Эти связки срастаются с подошвенными связками прилежащих плюснефаланговых суставов.

I плюсневая кость, лежащая в основании большого пальца стопы, ориентирована параллельно остальным плюсневым костям и соединяется со II плюсневой костыо глубокой поперечной плюсневой связкой. Кроме того, сустав между I плюсневой костью и медиальной клиновидной костью имеет ограниченный объем движений. Таким образом, большой палец стопы ограничен в возможности функционировать независимо от других пальцев стопы. Этим он отличается от большого пальца кисти, где 1 пястная кость располагается под углом в 90° по отношению к остальным пястным костям, отсутствует глубокая поперечная пястная связка между большим и указательными пальцами, а сустав между 1 пястной костью и костью-трапецией запястья позволяет совершать большой объем движений.

л) Межфаланговые суставы. Межфаланговые суставы, блоковидные по форме, позволяют совершать только сгибание и разгибание. Они укрепляются медиальными и латеральными коллатеральными связками (ligg. collateralia) и подошвенными связками (ligg. plantaria).

м) В клинике:

1. Перелом голеностопа. Знание анатомии голеностопного сустава играет важную роль в понимании возможных мест переломов костей в области голеностопа.

Голеностопный сустав и связанные с ним структуры могут рассматриваться как костно-фиброзное кольцо, расположенное во фронтальной плоскости.

- Верхняя часть кольца образована соединением дистальных концов малоберцовой и большеберцовой костей и самим голеностопным суставом.

- Боковые стороны кольца образованы связками, соединяющими медиальную и латеральную лодыжки с прилежащими костями предплюсны.

- Нижняя часть кольца не связана с голеностопным суставом и включает подтаранный сустав и укрепляющие его связки.

Представление голеностопного сустава как костно-фиброзного кольца позволяет специалисту предполагать характер повреждений, связанных с определенными видами травм. Например, травма, связанная с пронацией стопы, может привести к перелому медиальной лодыжки и разрыву связок, соединяющих латеральную лодыжку с костями предплюсны.

Целостность кольца может быть нарушена не только в результате повреждения костей (переломов), но и в результате повреждения связок. В отличие от переломов, повреждения связок не видны на рентгенограммах. При признаках перелома на рентгенограмме специалист должен помнить о возможном наличии повреждений связок.

2. Оттавские правила обследования голеностопа. Оттавские правила для голеностопа были разработаны с целью упрощения оценки целесообразности назначения рентгенологического исследования пациентам с травмами голеностопа. Названные в честь клиники, где они были разработаны, высокоточные правила позволили снизить количество ненужных рентгенологических исследований голеностопа.

Проведение рентгенологического исследования голеностопа требуется в случае наличия боли в области голеностопа или любого из перечисленных симптомов:
- болезненности при пальпации нижних 6 см по ходу задних отделов большеберцовой кости либо болезненность в области верхушки медиальной лодыжки;
- болезненности при пальпации нижних 6 см по ходу задних отделов малоберцовой кости либо болезненность в области верхушки латеральной лодыжки;
- невозможности выдержать вес тела при выполнении четырех шагов как и непосредственно после травмы, так и при обследовании в приемном отделении.

Проведение рентгенологического исследования стопы требуется в случае наличия боли в средних отделах стопы или любого из перечисленных симптомов:
- болезненности при пальпации основания пятой плюсневой кости;
- болезненности при пальпации ладьевидной кости;
- невозможности выдержать вес тела при выполнении четырех шагов как и непосредственно после травмы, так и при обследовании в приемном отделении.

3. Вальгусная деформация большого пальца стопы. Вальгусная деформация большого пальца стопы возникает с медиальной стороны первого плюснефалангового сустава. Эта область является крайне значимой, поскольку в ней расположены сухожилия и связки, распределяющие вес тела в процессе движения. Считается, что к деформации приводят избыточные нагрузки на указанную область стопы.

Клинически вальгусная деформация большого пальца стопы представляет собой значительное выпячивание кости и мягких тканей с медиальной стороны первого плюснефалангового сустава. По мере прогрессирования, большой палец стопы отклоняется в сторону остальных пальцев, приводя к «наползанию» пальцев друг на друга.

Такая деформация чаще развивается у лиц, носящих обувь, сужающуюся к мыскам, или высокие каблуки. Однако остеопороз и наследственная предрасположенность также относятся к факторам риска развития вальгусной деформации.

Чаще всего пациенты жалуются на боль, отек и воспаление. Вальгусная деформация часто прогрессирует и создает неудобства при подборе подходящей обуви.

Лечение начинают с ношения стелек и смены обуви, а также приема противовоспалительных средств. У некоторых пациентов лечение требует хирургического вмешательства для восстановления положения большого пальца и исправления деформации.

- Читать далее "Канал предплюсны: анатомия, топография"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.1.2022