До 1989 года открытая холецистэктомия была операцией выбора при осложненном симптоматическом холецистолитиазе. Затем это вмешательство было почти полностью вытеснено лапароскопической холецистэктомией, как более благоприятной плановой операцией. Принцип открытой холецистэктомии состоит в удалении желчного пузыря и его содержимого с сохранением желчных протоков.

а) Показания:
- Неудача лапароскопической холецистэктомии
- Операция Уиппла или резекция желчного протока, как часть резекции печени
- Выбор пациента
- Подозрение на малигнизированный полип желчного пузыря

б) Противопоказания:
- К холецистэктомии нет абсолютных противопоказаний
- Пациент с тяжелым заболеванием, когда лучшим выбором может быть открытая холецистостомия

В настоящее время открытая холецистэктомия наиболее часто выполняется, как часть большой операции, о чем упомянуто выше. Если эта операция является следствием неудавшейся лапароскопической холецистэктомии, то, скорее всего, она будет очень трудна, и в такой ситуации жизненно необходимо выполнить адекватный разрез.

в) Предоперационное обследование/подготовка к операции:
- Печеночные пробы
- Ультразвуковое исследование
- Планирование сочетанной большой операции
- Клиническая подготовка и профилактическая антибиотикотерапия
- Профилактика тромбоза глубоких вен

г) Операция:

1. Положение пациента и разрез. Необходим операционный стол, позволяющий выполнить рентгеноскопию. Если операция выполняется по выбору пациента, и других противопоказаний нет, выполняется 5-см поперечный разрез, серединой которого является наружный край влагалища прямой мышцы живота.

2. После конверсии из лапароскопической холецистэктомии необходим адекватный разрез, так как основной причиной конверсии являются технические трудности, обычно сочетающиеся с воспалительными изменениями желчного пузыря. Производится длинный правосторонний подреберный разрез на поперечный палец ниже реберной дуги. Влагалище прямой мышцы живота пересекается по линии разреза до брюшины с помощью диатермокоагуляции.

3. Брюшная стенка поднимается пальцами, после чего выполнение разреза завершается. Вводятся три тампона: один - за печень, один - на ободочную кишку и один - над желудком и двенадцатиперстной кишкой. Затем, чтобы растянуть треугольник Кало, в гастро-дуоденальной области и в области печени устанавливаются ретракторы.

4. Удаление желчного пузыря. Ключевым этапом открытой холецистэктомии является пересечение пузырной артерии, что позволяет отвернуть карман Гартмана и четко определить расположение желчных протоков. Пузырный проток клипируется, желчный пузырь оттягивается книзу и отделяется от печени.

Холангиография обычно выполняется через пузырный проток с помощью такого же оборудования, как и при лапароскопической холецистэктомии.

После уточнения анатомической ситуации желчный пузырь отделяется от ложа печени. Отделение обычно начинается от кармана Гартмана, но, в случаях выраженного воспаления, диссекцию с тщательным отделением пузыря от печени можно начать от его дна (А-1, А-2).

д) Осложнения. Осложнения те же, что и при лапароскопической холецистэктомии.

- Рекомендуем следующую статью "Холецистостомия: показания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2020