В данной статье на сайте описаны обе техники выполнения гастроэнтеростомии - как открытая, так и лапароскопическая.

а) Показания для гастроэнтеростомии:
- Временное облегчение клинических проявлений обструкции выходного отдела желудка, вызванной распространенной опухолью желудка, двенадцатиперстной кишки или периампулярной области
- Улучшение опорожнения желудка после ваготомии, когда пилоропластика невозможна

б) Противопоказания:
- Тяжелая гипоальбуминемия
- Подтвержденное отдаленное метастазирование, означающее очень малую ожидаемую продолжительность жизни
- Тяжелое сопутствующее заболевание

в) Операция: Открытая техника с ручным швом. Доступ. Срединный разрез от мечевидного отростка до пупка

1. Подготовка петли тощей кишки для позадиободочного размещения. Выделяются, пережимаются, пересекаются и лигируются желудочно-сальниковые сосуды, начиная примерно на 5 см проксимальнее привратника и на 6-7 см кверху вдоль большой кривизны желудка, так чтобы она была полностью отделена от сальника.

Петля тощей кишки может быть подведена либо впередиободочно, либо через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки (позадиободочно). Считается, что позадиободочная гастроеюностомия более подвержена обструкции, поскольку накладывается ближе к растущей нерезектабельной периампулярной опухоли, однако это никогда не было доказано, поскольку выживаемость в этой группе пациентов редко превышает 6 месяцев. С другой стороны, позадиободочное проведение позволяет накладывать анастомоз проксимальнее, создавая более ровные переходы между приводящей, отводящей петлей и желудком, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости.

В бессосудистой зоне брыжейки поперечно-ободочной кишки, левее средних ободочных сосудов, создается окно (достаточно широкое для свободного перемещения приводящей и отводящей петли). Поднятием поперечно-ободочной кишки обнаруживается связка Трейтца, и петля тощей кишки проводится вверх через окно в брыжейке до большой кривизны (свободной теперь от сальниковых сосудов). Длина приводящей части петли не должна превышать 20 см.

Гастроеюностома может быть наложена с передней (проще и поэтому предпочтительнее) или с задней стенкой желудка; доказательств того, что последний вариант для опорожнения желудка лучше, не получено. Затем из шелка 3-0 накладываются швы-держалки с таким расчетом, чтобы разрез тощей кишки оказался не точно на противобрыжеечном крае, а ближе к брыжейке, на стороне анастомоза. Это обеспечивает более удобное укладывание завершенного анастомоза без образования чрезмерных углов в поперечной плоскости. Задний наружный ряд швов накладываются шелковой нитью 3-0 через 5-мм интервалы, узловые серозно-мышечные швы завязываются по Ламберу.

После этого на противопоставленных участках желудка и тощей кишки выполняются два продольных разреза. Если длина разреза на желудке должна составлять около 4 см, то разрез кишки должен быть несколько короче, поскольку он всегда имеет тенденцию к расширению и, в конце концов, становится длиннее, чем планировалось.

2. Техника наложения анастомоза. Задний внутренний ряд анастомоза формируется двумя непрерывными швами из PDS 3-0, которые накладываются на всю толщину, последовательно, начиная с середины задней стенки, и ведутся в противоположных направлениях к каждому углу анастомоза, где остаются угловые серозно-мышечные держалки. Затем оба непрерывных шва из PDS 3-0 продолжаются на переднюю стенку гастроеюностомы (снова на всю толщину) с использованием техники Коннелля для вворачивания всей слизистой желудка и тощей кишки, которая иначе может выпячиваться наружу через анастомоз.

Двигаясь от углов к средней линии, швы встречаются и связываются. Анастомоз завершается наложением серозно-мышечных узловых шелковых швов 3-0 по Ламберу, начиная с дальнего от хирурга угла, так чтобы нити не запутывались в середине операционного поля. Все наружные швы сначала накладываются, а затем завязываются. Завязывание по мере наложения приведет к стягиванию серозы к внутреннему ряду швов и, тем самым, к увеличению расстояния от каждого последующего шва до внутреннего ряда, что может явиться причиной захвата в шов избытка серозно-мышечной ткани и ее выталкивания в просвет анастомоза с его перекрытием.

После завершения анастомоз опускается под брыжейку поперечно-ободочной кишки, и стенка желудка (не тощей кишки) по окружности фиксируется к краям окна узловыми швами из Vicryl 3-0. Установки дренажа не требуется.

г) Операция: Открытая скобочная техника.

1. Техника с наложением скобок. Большая кривизна освобождается от сальника, в брыжейке поперечно-ободочной кишки формируется окно, желудок и тощая кишка приводятся в вышеописанное положение. В большой кривизне (12 см от привратника) и противобрыжеечном крае тощей кишки (20 см от связки Трейтца) электрокоагулятором выполняются два прокола. У желудочного и кишечного прокола накладываются два зажима Эллиса, захватывающих всю толщину стенки. Бранша сшивающего аппарата GIA-60 с кассетой вводится в просвет желудка, а бранша с наковальней - в просвет кишки (при этом именно бранши аппарата проводятся в просветы, а не стенки анастомозируемых органов натягиваются на сшиватель).

С помощью двух зажимов Эллиса стенки желудка и кишки выравниваются на браншах аппарата, брыжейка отодвигается от зоны анастомоза, аппарат закрывается и прошивает. Рукоятки аппарата медленно разводятся, и бранши выводятся наружу.

2. Завершение формирования анастомоза. Оба зажима Эллиса теперь перемещаются, захватывая углы скобочного шва, и внутренняя (внутрипросветная) линия анастомоза осматривается на предмет кровотечения. Стенки желудка и кишки сопоставляются еще двумя зажимами Эллиса. Под них заводятся бранши аппарата ТА-55, захватывающие все слои ткани и концы скобочного шва GIA. Концы линии скобок GIA должны совпадать с концами линии скобок ТА, так чтобы эти три линии скобок (две от GIA, одна от ТА) образовывали треугольник, обеспечивая широкую проходимость анастомоза. Аппарат ТА закрывается и прошивает. Выступающая ткань иссекается скальпелем по специальной борозде на поверхности сшивателя. Инструмент открывается и прошитый участок осматривается для выявления кровотечения.

На все три угла скобочного анастомоза накладываются три полнослойных усиливающих шва из шелка 3-0, так как углы представляют собой наиболее «уязвимые» места анастомоза, поскольку здесь встречаются и накладываются две линии скобок. Установки дренажа не требуется.

д) Операция: Лапароскопическая техника.

1. Положение пациента и оперативной бригады. Пациент укладывается на спину. Оперирующий хирург становится с правой стороны пациента, а первый ассистент - с левой. Пневмоперитонеум накладывается иглой Вереша (инсуффляция до давления 12-15 мм рт. ст.), 0 или 30-градусный лапароскоп вводится через околопупочный порт. При необходимости, во время операции, лапароскоп может быть перемещен в другой порт. Затем через переднюю брюшную стенку вводятся два 10-мм троакара и один 12-мм троакар. Стол переводится в положение Тренделенбурга (30 градусов), и зажимом Бэбкока (менее травматичным) большой сальник с поперечно-ободочной кишкой смещаются кверху для обнаружения связки Трейтца.

2. Подведение петли тощей кишки к желудку. Первая петля тощей кишки захватывается и сближается с антральным отделом желудка впередиободочно. Если избран позадиободочный путь, то в брыжейке поперечно-ободочной кишки с помощью ультразвукового скальпеля создается окно, и петля тощей кишки проводится через него. Для сопоставления тощей кишки (на расстоянии 20 см от связки Трейтца) и большой кривизны желудка (на расстоянии 5 см от привратника) накладываются два шва-держалки из шелка 3-0 (на расстоянии 5-6 см друг от друга). В сопоставленных стенках желудка и тощей кишки электрохирургическим крючком делаются два прокола, друг напротив друга.

3. Техника наложения анастомоза. При удерживании желудка и кишки, сопоставленных двумя зажимами, наложенными на швы-держалки, через 12-мм порт вводится 45-мм сшиватель Endo-GIA. Бранши инструмента вставляются в просветы желудка и кишки. Сшивающий аппарат позиционируют, потягивая за швы-держалки. Аппарат закрывается, прошивает и затем извлекается. Линия скобок осматривается изнутри (для оценки проходимости и выявления кровотечения).

Отверстие между желудком и кишкой закрывается интракорпоральным однорядным непрерывным швом из Vicryl 2-0, захватывающим всю толщину стенки. Для закрытия общего отверстия может также использоваться аппарат Endo-TA или Endo-GIA. Установки дренажа не требуется.

е) Стандартные послеоперационные исследования:

- Рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с гастрографином (если имеется значительный застой отделяемого но зонду дольше недели после операции)

ж) Послеоперационные осложнения:
- Желудочное кровотечение
- Кровотечение из анастомоза
- Недостаточность анастомоза
- Обструкция (анастомозная или функциональная)
- Стеноз анастомоза (отдаленное)

з) Советы опытного хирурга:
- Если избрана впередиободочная гастроэнтеростомия, то приводящую тощекишечную петлю можно сделать короче, поместив поперечно-ободочную кишку как можно правее анастомоза.
- Избыточная длина приводящей петли может предрасполагать к «синдрому приводящей петли».
- Непреднамеренная гастроилеостомия не столь редка! Убедитесь, особенно при лапароскопическом доступе, что выбран правильный участок тощей кишки.
- Опорожнение желудка основывается на естественной перистальтической активности, а не на градиенте гидравлического давления. Поэтому, наложение анастомоза в «наиболее провисающей» части желудка не имеет никакого научно обоснованного достоинства.
- Накладывайте анастомоз там, где его положение окажется наиболее удобным. При отсутствии перегиба, острых углов или сдавления приводящей и отводящей петли выбор позади- или впередиободочного, дистального или проксимального положения желудочного анастомоза не так существенен.

- Рекомендуем следующую статью "Стандартная гастростомия по Кадеру (наложение желудочного свища): показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2020