Ключевые моменты:
• Базовую ультразвуковую оценку клапанов сердца можно проводить в двухмерном режиме и в режиме цветового допплеровского картирования потока.
• Тяжелую недостаточность АК или МК можно обнаружить по результатам проведения УЗИ у постели больного, что чрезвычайно важно для пациентов с острыми нарушениями кровообращения или дыхания.
• Для проведения полной оценки клапанов необходимо пройти углубленную подготовку и полученные данные необходимо оценить у специалиста по комплексной эхокардиографии.

Выявление серьезной патологии клапанов является важным аспектом применения УЗИ сердца у постели больного. Оценку наличия острой патологии клапанов у постели больного необходимо проводить всем пациентам, демонстрирующим недифференцированную сердечно-легочную недостаточность. Базовая оценка клапанов в ходе УЗИ у постели больного включает исследование структуры клапанов в двухмерном режиме (2D) и исследование в режиме цветового допплеровского картирования потока, а также оценку размера и функции предсердий и желудочков.

Среди состояний, при которых ультразвуковая оценка клапанов у постели больного может повлиять на ведение пациента, — отек легких неустановленной этиологии, сердечная недостаточность, септический шок и потребность в проведении ИВЛ. С помощью проведения УЗИ у постели больного также можно исключить наличие противопоказаний для инициации экстракорпоральной поддержки кровообращения [например, для исключения аортальной недостаточности, не позволяющей ввести внутриаортальные баллон-насосы и выполнить вено-артериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО)].

В руководствах Американского общества эхокардиографии (American Society of Echocardiography — ASE) и Европейской ассоциации эхокардиографии (European Association of Echocardiography — EAE) подробно описано проведение эхокардиографической оценки естественной недостаточности клапанов, стеноза и дисфункции искусственных клапанов.

Для определения степени тяжести состояния при проведении полной оценки естественной недостаточности клапанов используют количественные, полуколичественные и качественные показатели. Хотя интегрированная количественная оценка митрального клапана является более точной и отражает долгосрочные исходы и смертность, для ее проведения требуется больше времени и опыта. Использование количественных параметров связано с низкой согласованностью заключений различных исследователей, даже среди опытных специалистов по эхокардиографии. Поэтому сейчас некоторые авторы считают процесс точной количественной оценки клапанной недостаточности скорее искусством, чем наукой.

Кроме того, проведение количественной оценки редко связано с получением дополнительной информации, необходимой для срочного ведения массивной регургитации, — протокол ведения пациента можно составить на основании результатов качественной оценки. Таким образом, опыт, оборудование и время, необходимые для проведения подробной оценки клапанов, не отвечают области применения УЗИ у постели больного.

Был опубликован документ, в котором кратко описаны компетенции в области проведения УЗИ сердца у постели больного, необходимые для получения базовой и повышенной квалификации в области реаниматологии. При проведении фокусированного исследования клапанов сердца с целью оценить наличие тяжелой недостаточности аортального или митрального клапана в основном используются визуальное исследование в двухмерном режиме и цветовое допплеровское картирование потока. Без необходимого лечения тяжелая клапанная недостаточность характеризуется неприемлемо высоким уровнем смертности. При определении клапанной недостаточности без выполнения визуализации трудно оценить хронический характер состояния.

Поскольку смысл проведения оценки клапанов у постели больного заключается в быстром определении аномалий, которые могут оказать влияние на гемодинамику пациента, важно оценить степень тяжести недостаточности. При тяжелой клапанной недостаточности необходимо сразу принимать меры, будь то консультация по поводу экстренного проведения полной эхокардиографии, обеспечение механической поддержки или проведение хирургического вмешательства. Таким образом, полезной базой для интерпретации полученных результатов служит разделение клапанной недостаточности на две категории: «тяжелая» — состояние, которое может привести к развитию острого заболевания или осложнить его течение, и «нетяжелая» для всех остальных типов патологии клапанов.

Если у тяжелобольного пациента невозможно определить степень тяжести клапанной недостаточности, то может потребоваться срочное проведение полной эхокардиографии. Важно отметить, что некоторые случаи тяжелой клапанной недостаточности остаются хроническими и не требуют срочного вмешательства.

а) Общие положения:

1. Визуализация в двухмерном режиме. Исследование клапана и окружающего его анатомического каркаса в двухмерном режиме следует проводить с использованием нескольких позиций. При определении аномалии медицинский работник должен отметить ее точное расположение (то есть пораженную створку клапана), предполагаемый процесс (например, эндокардит, ишемию, дилатацию) и механизм дисфункции (например, пролапс, молотящие створки, ограничение подвижности, перфорацию). Для проведения оценки функции и патологий искусственного клапана необходимо быть экспертом в области эхокардиографии.

При проведении оценки в режиме 2D можно различить кальцификацию, патологическое разрастание ткани, утолщение створок, молотящие створки и ограничение их подвижности. Наличие серьезного структурного нарушения должно способствовать тому, чтобы медицинский работник оценил наличие тяжелого поражения. При проведении УЗИ сердца у постели больного нельзя исключить инфекционный эндокардит, поскольку даже полная, полноценная эхокардиография дает ложноотрицательный результат у 15% пациентов. Патологическое разрастание ткани обычно происходит с той стороны клапана, на которую приходится минимальное давление, и может быть обнаружено в том случае, если оно является деструктивным или обширным.

В конце концов необходимо оценить адаптивный ответ камер сердца на возникшие аномалии клапанов. Исследование размеров предсердий и желудочков поможет оценить степень тяжести и хроническое течение нарушения. При острой левосторонней клапанной недостаточности ЛЖ и ЛП часто остаются недилатированными. Однако дифференциация острой и хронической клапанной недостаточности затруднена, требует изучения полученных ранее эхокардиограмм и часто требует наличия обширных навыков в области эхокардиографии.

2. Область исследования. В сравнении с другими областями применения УЗИ сердца у постели больного, такими как оценка ПЖ, ЛЖ и НПВ, оценка клапанов в меньшей степени требует выполнения каких-либо действий. Таким образом, УЗИ у постели больного представляет собой целенаправленное исследование для определения тяжелой недостаточности МК или АК, которые могут привести к развитию критических заболеваний или летальному исходу в случае, если они не будут обнаружены, и без надлежащего ведения. Острая тяжелая недостаточность АК, развившаяся в результате расслоения аорты, эндокардита или травмы, и острая тяжелая недостаточность МК, развившаяся в результате ишемии или эндокардита, должны быть обнаружены своевременно.

Трикуспидальная недостаточность (TH) также легко обнаруживается и может служить подтверждением основного диагноза, такого как легочная гипертензия, ТЭЛА или эндокардит.

При проведении УЗИ в 2D-режиме можно заподозрить наличие стеноза клапана, но для точной оценки степени тяжести нарушения необходим опыт, кроме того, в целом данный диагноз в меньшей степени зависит от времени. Описание стенотических клапанов полагается на результаты визуализации в режиме цветового допплеровского картирования потока, поэтому считается, что это могут делать более опытные специалисты в области эхокардиографии.

3. Цветовое допплеровское картирование. Цветовое допплеровское картирование потока представляет собой основной режим, используемый для быстрой оценки клапанной недостаточности. При использовании допплеровского картирования потока медицинские работники должны знать о важных вопросах и распространенных ловушках, связанных с этим методом. Прежде чем использовать метод цветового допплеровского картирования потока, необходимо понять ключевые идеи, такие как частота повторения импульсов, предел Найквиста и искажение (рис. 1 и табл. 1).

Рекомендации, приведенные ниже, помогут оптимизировать эффективность и точность оценки регургитации в режиме цветового допплеровского картирования потока:
• минимизируйте глубину изображения;
• сужайте размер сектора изображения;
• правильно отрегулируйте усиление цветового картирования;
• выровняйте плоскость визуализации параллельно направлению кровотока;
• установите предел Найквиста на уровне 50— 70 см/с;
• используйте минимальную рамку, которая обоснованно включает в себя клапан и принимающую камеру.

Методом цветового допплеровского картирования можно обнаружить обратный ток и оценить степень тяжести на основании размера цветной струи. Еще один параметр, помогающий оценить степень тяжести клапанной недостаточности, — это vena contracta, ширина перешейка регургитации (ШПР) струи, оцениваемой в режиме цветового допплеровского картирования. ШПР — это диаметр самого узкого места струи регургитации, оцениваемой в режиме цветового допплеровского картирования, который отражает площадь эффективного регургитационного отверстия. ШПР измеряют перпендикулярно по отношению к струе цветного потока в перешейке между проксимальным сужением струи (ПСС) и дистальным расширением струи (рис. 2).

Для отверстий фиксированной величины данное измерение в значительной степени не зависит от давления и скоростей потока; тем не менее при наличии нескольких струй точность данного измерения остается неизвестной.

4. Спектральный допплер. Спектральный допплер включает в себя импульсно-волновую и постоянно-волновую допплерографию — режимы, которые дают возможность провести количественную оценку клапанов и гемодинамики, но являются времязатратными. После прохождения дополнительного обучения данные техники можно применять у постели больного. Такие параметры, как обратные потоки, плотность и скорость антеградного потока, время полуснижения давления, время замедления кровотока и все параметры, оцениваемые спектральным допплером, которые используют для оценки степени тяжести клапанной недостаточности, выходят за рамки данной статьи на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

б) Ультразвуковые признаки, указывающие на наличие патологии. Митральная регургитация (МР) — это обратное движение крови в ЛП, связанное с неполным смыканием створок МК во время систолы. Степень тяжести регургитации в первую очередь определяется площадью регургитационного отверстия, а также продолжительностью систолы и градиентом давления между ЛП и ЛЖ. МР может быть вызвана внутренней патологией клапана (первичная МР) или функциональной патологией (вторичная МР), при которой структура МК соответствует норме.

1. Ультразвуковые признаки в двухмерном режиме. Визуальная оценка морфологии клапана в двухмерном режиме является первым этапом любой оценки клапанов. Важность этой визуальной оценки в режиме 2D нельзя переоценить. Морфологическую оценку МК обычно проводят с использованием парастернальной позиции по длинной оси (PLAX), апикальной четырехкамерной и субксифоидальной четырехкамерной позиций. В норме створки МК тонкие и гибкие, во время диастолы они полностью открываются. Во время систолы клапан закрывается, и сближение створок должно происходить до тех пор, пока кончики створок полностью не приблизятся друг к другу.

В режиме 2D можно обнаружить следующие морфологические аномалии: утолщение, кальцификацию створок, наличие разрастания тканей и перфорацию створок. Нарушения сближения створок включают, помимо ограничения подвижности, провисание створок и молотящие створки (рис. 3). При наличии дилатации ЛЖ и растяжения хорды может развиться функциональная МР с нарушением покрытия створки и недостаточным сближением створок. Гипертрофия межжелудочковой перегородки может приводить к ускорению кровотока в выносящем тракте ЛЖ (ВТЛЖ) и застреванию кончика передней створки МК в ВТЛЖ во время систолы.

Данное застревание створки, которое также называют систолическим движением передней створки, может привести к динамической обструкции ВТЛЖ — состоянию, которое лечат жидкостной нагрузкой и (или) бета-блокадой в зависимости от ситуации, поскольку оно связано с повышенным уровнем смертности, особенно среди пациентов с септическим шоком.

В случае застревания передней створки МК при проведении УЗИ в режиме 2D необходимо обратить внимание на патологическое утолщение межжелудочковой перегородки.

Важно проанализировать размер и функцию ЛЖ и ЛП для того, чтобы получить информацию о временном течении заболевания МК. При продолжительной хронической МР наблюдается небольшое увеличение размера и растяжимости ЛП для компенсации объема регургитации. ЛЖ также может растягиваться в связи с хронической объемной перегрузкой. При острой и подострой МР короткое течение заболевания не ведет к постепенному увеличению размера и растяжимости камер сердца. Поэтому острая МР обычно ведет к развитию острого отека легких при нормальном размере ЛП и ЛЖ по результатам оценки в режиме 2D.

2. Ультразвуковые признаки цветового допплеровского картирования. Цветовое допплеровское картирование потока представляет собой основной метод, используемый для определения и оценки степени тяжести МР. Использование стандартизованных качественных и количественных показателей позволяет определить степень тяжести МР (табл. 2). Из признаков, перечисленных в табл. 2, чаще всего используют оценку площади струи в режиме цветового допплеровского картирования из-за ее относительной простоты, даже несмотря на то что результат оценки несовершенен из-за влияния размера ЛП, условий нагрузки и функции ЛЖ. Хотя для некоторых пациентов нетяжелая МР может являться важной с точки зрения гемодинамики (рис. 4), тяжелая МР важна для всех пациентов, поэтому должен быть быстрый метод для ее определения (рис. 5).

По направлению струи можно судить о патологии и этиологии МР. Часто струя, направленная в центр, говорит о функциональной, или вторичной, МР (см. рис. 1). Нередко причинами развития функциональной МР становятся систолическая дисфункция и дилатация ЛЖ. Эксцентрические струи (рис. 6) обычно возникают при асимметричной дисфункции створок при первичной МР. Как правило, гипермобильность створки (пролапс или молотящая) ведет к образованию струи регургитации, направленной от данной створки, в то время как ограниченная подвижность створки ведет к образованию струи, направленной к затронутой поражением стороне. Пролапс створки часто наблюдается при мукоидной дегенерации МК. Молотящие створки обычно наблюдаются при разрыве сосочковой мышцы в результате ИМ.

Ограничение подвижности створок и образование эксцентрической струи, направленной в сторону пораженной створки, может быть связано с различными состояниями. Среди таких состояний дисфункция сосочковой мышцы вследствие регионарной ишемии ЛЖ, а также ревматическая болезнь МК. Тем не менее ревматическая болезнь в равной степени затрагивает обе створки МК, поэтому струя должна быть центрирована. Разрушение створок вследствие развития эндокардита обычно ведет к образованию струи регургитации с непредсказуемым направлением.

в) Аортальная регургитация. Аортальная регургитация (АР) может являться следствием патологии АК или корня аорты. Среди этиологий острой АР — неэффективный эндокардит, травма грудной клетки и острое расслоение аорты. Другие причины развития АР включают воспалительные заболевания, заболевания соединительной ткани и врожденные состояния, включая двустворчатый АК.

1. Ультразвуковые признаки в двухмерном режиме. Анатомию и движения АК наиболее точно можно проследить в парастернальной позиции по длинной и короткой осям, выполненным на уровне клапана аорты. С использованием данных позиций специалисты могут обнаружить расширение корня аорты, двустворчатый АК и значительные разрастания тканей. Редко можно наблюдать отслоение лоскута аорты, однако чувствительность в отношении определения расслоения аорты низка даже для полноценной трансторакальной эхокардиографии. Разрастания створок АК, вызванные эндокардитом, не следует путать с выростами Ламбла или узелками Арантиуса, которые соответствуют норме.

Необходимо оценить адаптацию ЛП и ЛЖ в ответ на АР. Хроническая объемная перегрузка, вызванная АР, ведет к дилатации ЛЖ. Хотя вначале функция желудочков соответствует норме, функция ЛЖ постепенно снижается. У пациентов с острой АР в конце диастолы значительно повышается давление в ЛЖ, и незадействованный желудочек подвергается резкой объемной перегрузке. Обострение хронической регургитации ведет к появлению сходных находок на эхограмме и часто к более высокой симптомной нагрузке.

2. Ультразвуковые признаки цветового допплеровского картирования. При помощи цветового допплеровского картирования потока можно обнаружить наличие АР и определить степень ее тяжести. При визуализации в режиме цветового допплеровского картирования потока часто используют две позиции: апикальную пятикамерную (рис. 7) в связи с возможностью удобного выравнивания сигнала допплера с АК и PLAX в связи с чрезвычайно высоким осевым разрешением изображений АК, ВТЛЖ и аорты (рис. 8). В табл. 3 перечислены критерии тяжелой АР.

г) Трикуспидальная недостаточность. Передняя створка ТК является самой крупной из всех створок. В норме створки ТК тоньше, чем створки МК. Оценку ТК всегда нужно проводить в контексте с оценкой размера и функции ПЖ. Функциональная TH, связанная с повышением давления или с объемной перегрузкой ПЖ, встречается чаще, чем структурная TH, связанная с патологией клапана. Этиология структурной TH включает эндокардит, ревматическую болезнь сердца (с сопутствующими заболеваниями МК и АК), мукоидную дегенерацию, болезнь Эбштейна, карциноидный синдром и травму.

1. Ультразвуковые признаки в двухмерном режиме. Оценка ТК аналогична оценке митрального клапана. Визуализация правой стороны сердца в режиме 2D с использованием субксифоидальной и апикальной четырехкамерных позиций позволяет обнаружить молотящие створки, разрастание тканей и пролапс, а также тяжелые нарушения покрытия и сближения створок клапана, указывающие на функциональную TH.

2. Ультразвуковые признаки цветового допплеровского картирования. С использованием режима цветового допплеровского картирования можно обнаружить тяжелую TH (рис. 9). Признаки, указывающие на диагноз тяжелой TH, включают наличие центрированной струи, занимающей более 50% площади правого предсердия, ширину перешейка регургитации (ШПР) >0,7 см или присутствие эксцентрической струи, охватывающей стенку ПП. Отличительные черты тяжелой TH перечислены в табл. 4.

д) Стенотические поражения клапанов. На УЗИ в двухмерном режиме стенотические поражения обычно характеризуются несколькими аномальными признаками. В целом нормальная морфология исключает наличие какого-либо клинически значимого стеноза. Пораженные стенозом клапаны обычно характеризуются снижением подвижности, утолщением и кальцификацией (рис. 10 и 11). Помимо этого, как правило, наблюдается дилатация или гипертрофия вышележащих камер в ответ на повышение рабочей нагрузки, вызванное стенозом. При проведении УЗИ у постели больного целесообразно выполнить субъективную оценку клапанов на предмет наличия признаков, указывающих на стеноз. Качественная оценка клапанов у постели больного, направленная на исключение наличия выраженного стеноза аорты, может также способствовать получению ценной для диагностики информации.

Если АК морфологически выглядит нормальным и демонстрирует нормальную подвижность створок, то можно исключить наличие тяжелого стеноза аорты. При подозрении на наличие стеноза клапанов необходимо выполнить полную эхокардиографию с использованием допплерографии и количественных методов.

е) Тонкости и ловушки:
• УЗИ клапанов у постели больного, в частности, сосредотачивается на признаках тяжелой митральной недостаточности, трикуспидальной недостаточности, а также АР.
• Проведение визуального исследования морфологии клапанов в режиме 2D является первым обязательным шагом при проведении оценки клапанов.
• Нормальная морфология клапана с нормальным открытием и подвижностью створок исключает наличие клинически значимого стеноза.
• Самой базовой и широко распространенной техникой для определения регургитации и оценки ее степени тяжести является цветовое допплеровское картирование потока.
• Для безопасного и эффективного использования данного режима визуализации необходимо понимать его физику. Для оптимизации изображения, полученного методом цветового допплеровского картирования потока, откорректируйте следующие настройки: уменьшите глубину, подберите подходящие усиление, сузьте сектор изображения, выберите минимальную цветовую рамку и направьте сигнал допплера максимально параллельно кровотоку.
• При отсутствии выраженного увеличения камер сердца изучение результатов проведенных эхокардиограмм для определения острой, обострения на фоне хронической и хронической клапанной недостаточности нецелесообразно. Дилатация ЛП и ЛЖ указывает на хроническую регургитацию МК и клапана аорты соответственно.
• Гемодинамическое влияние поражения клапана не всегда соответствует степени тяжести по данным эхокардиографии и наоборот.
• При наличии изображения с высоким разрешением измерение ширины перешейка регургитации (vena contracta] является полезным дополнительным методом для определения степени тяжести недостаточности МК (>7 мм — тяжелая) и АК (>6 мм — тяжелая).

ж) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. 51-летний мужчина с неизвестным анамнезом поступил в отделение неотложной медицинской помощи с кашлем и прогрессирующей в течение трех дней одышкой. Пациенту диагностировали внебольничную пневмонию, назначили антибиотики и отправили домой, но после этого он вернулся в отделение неотложной медицинской помощи в связи с нарастанием одышки. По прибытии в клинику у пациента наблюдалось затруднение дыхания, сатурация кислорода составила 71%. Его интубировали, после чего развилась гипотензия, потребовавшая введения сосудосуживающих препаратов. Пациента перевели в отделение интенсивной терапии с рабочим диагнозом «септический шок на фоне пневмонии и ОРДС». На электрокардиограмме была обнаружена инверсия зубца Т. Были повышены уровни ферментов сердца и количество лейкоцитов. По прибытии в ОПТ провели УЗИ у постели больного.

- Результаты УЗИ. Было сложно получить апикальные срезы сердца, однако получены подходящие срезы в субксифоидальной и парастернальной позициях. В субксифоидальной четырехкамерной позиции было видно нормальную систолическую функцию ЛЖ, но при использовании режима цветового допплеровского картирования обнаружена тяжелая МР. Аппарат МК выглядел дилатированным, а данные, полученные в субксифоидальной четырехкамерной и парастернальной позициях по короткой оси, указывали на наличие базальной аневризмы МК.

Учитывая выраженные ультразвуковые признаки, указывающие на наличие аномалий, была запрошена консультация о срочном проведении трансэзофагеальной эхокардиографии. В полученной четырехкамерной позиции на уровне среднего отдела пищевода подтвердилось наличие тяжелой МР, дополнительные признаки включали наличие базальной аневризмы и молотящей задней створки МК.

- Итоги и заключение. Диагноз был изменен с ОРДС на острый кардиогенный отек легких в связи с наличием острой МР, развившейся вторично после ишемического разрыва сосочковой мышцы. Эндокардит также был упомянут в качестве возможного диагноза; однако клинические или микробиологические данные, подтверждающие эндокардит, отсутствовали.

Были проведены консультации со специалистами по кардиологии и кардиоторакальной хирургии. При проведении ангиографии коронарных артерий была обнаружена выраженная ишемическая болезнь сердца, а также наличие аневризмы нижней стенки ЛЖ. Пациенту были проведены аортокоронарное шунтирование, коррекция аневризмы с наложением трансплантата и замена МК. После операции у пациента не было отмечено развития каких-либо явлений, его выписали домой через 2 нед после проведения операции.

С использованием УЗИ у постели больного можно обнаружить серьезные аномалии клапанов. Тяжелую митральную регургитацию можно обнаружить при проведении УЗИ у постели больного в режиме цветового допплеровского картирования потока. Ускоренное ведение пациентов и максимальное сокращение задержек до определения окончательной терапии может спасти жизнь пациентам с острой и тяжелой МР.

з) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. 39-летний мужчина поступил в отделение неотложной медицинской помощи с одышкой, усиливающейся на протяжении 5 дней. В анамнезе пациента курение, употребление внутривенных наркотиков и хронический гепатит С. Из-за одышки пациент не мог отвечать на вопросы. У пациента выявлены лихорадка, тахикардия и учащенное дыхание, требовавшее дополнительной ингаляции кислорода через маску (FiO₂ 50%). Дыхательная недостаточность нарастала, требовалась срочная интубация. Наступила выраженная гипотензия, которая сохранялась и после интубации. В связи с недифференцированной сердечно-легочной недостаточностью было проведено УЗИ у постели больного.

- Результаты УЗИ. Первый парастернальный срез по длинной оси (PLAX), полученный в режиме 2D, был ничем не примечателен, но дальнейшая оценка в режиме цветового допплеровского картирования потока обнаружила тяжелую АР. При увеличении АК в PLAX было обнаружено поражение одной из его створок. Апикальная пятикамерная позиция, полученная в режиме цветового допплеровского картирования потока, подтвердила наличие тяжелой АР, при этом цветная струя занимала большую часть выносящего тракта ЛЖ.

- Итоги и заключение. На эхограммах сердца была четко видна острая тяжелая АР. На некоронарной или левой коронарной створке АК обнаружено разрастание ткани. Поскольку в анамнезе пациента были лихорадка и внутривенное употребление наркотиков, медики подозревали наличие у него инфекционного эндокардита АК. Пациенту эмпирически начали вводить антибиотики широкого спектра действия, а полная трансэзофагеальная эхокардиограмма подтвердила наличие эндокардита АК и тяжелой регургитации. Пациенту срочно провели замену АК, он выписался из клиники на 10-й день после операции.

Даже несмотря на то что исключение эндокардита обычно выходит за пределы области применения УЗИ у постели больного, с использованием данного метода можно обнаружить крупные разрастания тканей. Важно понимать, что даже при проведении полной трансторакальной эхокардиографии можно пропустить около 15% разрастаний. Помимо разрастаний тканей, с использованием УЗИ у постели больного можно обнаружить другие аномалии, например снижение систолической функции ЛЖ или перикардиальный выпот, что направляет лечение тяжелобольных пациентов.

и) СЛУЧАЙ 3:

- Описание клинического случая. Слабая 81-летняя женщина из дома престарелых поступила в отделение неотложной медицинской помощи с прогрессирующим спутанным сознанием и усиливающейся одышкой. В анамнезе пациентки гипертензия, сахарный диабет и ранняя деменция. Ее дочь утверждала, что за последние несколько месяцев у пациентки снизилась функция сердца, и упомянула о наличие шумов в сердце в анамнезе. По результатам обследования были отмечены затруднение дыхания, гипоксия (SpO₂ 89% при введении кислорода 6 л/мин через маску) и гипотензия (85/50 мм рт.ст.). В отделении неотложной медицинской помощи срочно провели УЗИ у постели больного, чтобы оценить сердечно-легочную недостаточность.

- Результаты УЗИ. В парастернальной позиции по длинной оси (PLAX) были обнаружены расширенный ЛЖ, сильно сниженная систолическая функция и сильная кальцификация АК с ограничением подвижности его створок. На УЗИ в режиме цветового допплеровского картирования потока были обнаружены турбулентные потоки ниже АК в корне аорты, что достоверно указывает на стеноз аорты, а также значительная МР с эксцентрической струей, направленной назад. Эти признаки заставили специалистов запросить проведение трансторакальной эхокардиографии и консультации специалистов в области кардиологии.

- Итоги и заключение. Полная эхокардиограмма подтвердила диагнозы тяжелого стеноза аорты, умеренно-тяжелой МР и тяжелой систолической дисфункции ЛЖ. Впоследствии был подан запрос о проведении консультации со специалистами в области кардиоторакальной хирургии для обсуждения вариантов лечения. С осторожностью было предложено хирургическое лечение, однако после обсуждения рисков, связанных с операцией, дочь пациентки отказалась от проведения вмешательства. В связи с наличием реалистичных ожиданий от результатов лечения семья пациентки решила изменить цели и сосредоточиться на паллиативном лечении.

УЗИ у постели больного представляет собой бесценный инструмент для оценки недифференцированных шумов сердца, особенно у тяжелобольных пациентов. Наличие на эхограмме в режиме 2D морфологически нормального АК и нормального открытия створок клапана во время систолы эффективно исключает тяжелый стеноз аорты. Напротив, сильная кальцификация и неполное открытие достоверно указывают на наличие стеноза аорты, следует провести дополнительное исследование методом полной трансторакальной эхокардиографии.

к) СЛУЧАЙ 4:

- Описание клинического случая. 32-летняя женщина, недавно иммигрировавшая из Африки, поступила в отделение неотложной медицинской помощи с усилением одышки и кашля на протяжении последних 3 нед. На момент поступления женщина находилась на 28-й неделе беременности, поэтому сначала она связала одышку с беременностью. Пациентка сообщила о влажном кашле с тонкой белой мокротой, усилении одышки и неспособности лежать неподвижно на протяжении последних нескольких дней. У медиков не было доступа ни к одной из медицинских карт женщины в Африке. Частота дыхательных движений пациентки составляла 32 в минуту, показатель SpO₂ составлял 94% при введении кислорода 10 л/мин через маску, артериальное давление и ЧСС соответствовали норме. Для дальнейшей оценки было проведено УЗИ у постели больного.

- Результаты УЗИ. В парастернальной позиции по длинной оси (PLAX) МК выглядел утолщенным, открытие было неполным и наблюдался диастолический купол. В парастернальной позиции по короткой оси наблюдалась нормальная сократимость ЛЖ. Апикальная четырехкамерная позиция подтвердила неполное открытие МК, а в апикальной пятикамерной позиции также был виден купол МК во время диастолы.

При применении режима цветового допплеровского картирования потока в апикальной четырехкамерной позиции были обнаружены признаки нетяжелой МР и обращения диастолического потока через ограничивающий поток МК. Медики запросили проведение полной эхокардиограммы в связи с подозрением на наличие стеноза МК. - Итоги и заключение. Полная эхокардиограмма подтвердила диагноз «стеноз митрального клапана», вероятно, развившийся вторично вследствие ревматического заболевания клапана, степень тяжести поражения была оценена как умеренная. Ведение пациентки осуществлялось с применением мультидисциплинарного подхода, включавшего кардиологию, сердечную хирургию, акушерство и неонатологию.

Было принято решение, что во время беременности самым безопасным вариантом лечения является чрескожная баллонная вальвулопластика МК, а после родов пациентке его заменят.

Баллонная вальвулопластика МК была проведена успешно — симптомы пациентки быстро облегчились, роды прошли в срок и не сопровождались осложнениями, связанными с клапанной недостаточностью.

Даже несмотря на то что подробная оценка и определение степени тяжести стеноза МК выходит за рамки применения УЗИ у постели больного, визуальная оценка морфологии и функции клапана в режиме 2D может обеспечить получение чрезвычайно ценной информации у постели больного. Оценка МК должна включать общий внешний вид, толщину клапана, смыкание створок во время систолы и открытие во время диастолы. Утолщение створок МК в сочетании с неполным открытием и диастолическим куполом образуют рисунок «хоккейная клюшка», характерный для ревматического заболевания клапана. При хроническом стенозе МК обычно увеличивается ЛП, что может привести к развитию легочной гипертензии и дисфункции ПЖ.

л) Контрольные вопросы:

1. С помощью какого из перечисленных ниже методов можно наиболее точно описать необходимые составляющие базовой оценки клапанов сердца и аорты при проведении УЗИ у постели больного?
A. Только визуальная оценка морфологии и функции клапанов в режиме 2D.
Б. Визуальная оценка морфологии и функции клапанов в режиме 2D и исследование в режиме цветового допплеровского картирования потока.
B. Исследование в режиме цветового допплеровского картирования потока и оценка скоростей струй и градиентов с использованием импульсно-волнового и постоянно-волнового допплера.
Г. Исследование в режиме цветового допплеровского картирования потока, оценка скоростей струй с использованием импульсно-волнового и постоянно-волнового допплера и визуализация отверстия клапана с использованием тканевой допплерографии.

Ответ: Б. Визуальная оценка в режиме 2D и исследование в режиме цветового допплеровского картирования потока являются двумя неотъемлемыми компонентами базовой оценки клапанов у постели больного. Применение импульсно-волновой и постоянно-волновой допплерографии требует прохождения расширенного обучения в дополнение к основным компетенциям в области УЗИ у постели больного. Тканевая допплерография отверстия клапана — это техника, широко используемая при оценке диастолической функции, но не при оценке клапанов.

2. Какие позиции чаще всего используют при проведении визуальной оценки МК в режиме 2D?
А. Парастернальная позиция по длинной оси, апикальная четырехкамерная и субксифоидальная четырехкамерная позиции.
Б. Парастернальная позиция по длинной оси, апикальная четырехкамерная позиция и парастернальная позиция по короткой оси на уровне середины сосочковой мышцы.
В. Парастернальная позиция по короткой оси на уровне середины сосочковой мышцы, апикальная четырехкамерная позиция и субксифоидальная позиция по короткой оси на уровне середины сосочковой мышцы.
Г. Парастернальная позиция по короткой оси на уровне середины сосочковой мышцы, апикальная четырехкамерная и субксифоидальная четырехкамерная позиции.

Ответ: А. Створки МК хорошо видны и доступны для оценки в парастернальной позиции по длинной оси, апикальной четырехкамерной и субксифоидальной четырехкамерной позициях. Створки плохо видны в парастернальной позиции по короткой оси или субксифоидальной позиции по короткой оси на уровне середины сосочковой мышцы.

3. Какая из предложенных техник улучшает регистрацию изображений и точность при проведении УЗИ клапанов сердца в режиме цветового допплеровского картирования потока?
A. Выровнять ультразвуковой луч максимально перпендикулярно направлению кровотока.
Б. Установить предел Найквиста на уровне менее 30 см/с.
B. Максимально увеличить глубину изображения.
Г. Использовать в режиме цветового допплеровского картирования потока минимальную цветовую рамку, включающую клапан и принимающую камеру.

Ответ: Г. Для улучшения регистрации и точности изображения, полученного в режиме цветового допплеровского картирования потока, важно использовать минимальную цветовую рамку, включающую целевые клапан и принимающую камеру. Оценка скорости потока в значительной степени зависит от максимально возможного выравнивания ультразвукового луча параллельно, а не перпендикулярно, направлению кровотока.

Предел Найквиста на уровне 30 см/с и ниже больше подходит для исследования низкоскоростных потоков (например, кровотока при дефекте межпредсердной перегородки), однако для оценки клапанной недостаточности предел Найквиста должен быть установлен на уровне 50—70 см/с. Пространственное разрешение можно улучшить, максимально снижая, а не увеличивая, глубину визуализации.

4. Какое утверждение лучше всего описывает vena contracta — ширину перешейка регургитации (ШПР)?
A. Это минимальный диаметр струи регургитации при проведении оценки в режиме цветового допплеровского картирования потока.
Б. Она измеряется на расстоянии 2—3 см от клапана, в принимающей камере струи регургитации.
B. Данный параметр используется для оценки степени тяжести стеноза клапана.
Г. Этот параметр в значительной степени зависит от величин давления и скоростей потоков.

Ответ: А. ШПР — это диаметр самого узкого места струи регургитации, оцениваемой в режиме цветового допплеровского картирования, который отражает площадь эффективного регургитационного отверстия. ШПР измеряют перпендикулярно по отношению к струе цветового потока в перешейке между проксимальным сужением струи (ПСС) и дистальным расширением струи. Этот узкий перешеек обычно находится на уровне створок клапана при проведении исследования в режиме цветового допплеровского картирования потока. Измерение ШПР в значительной степени не зависит от величин давления и скоростей потоков, в отличие от результатов цветового допплеровского картирования потока, однако на данный показатель оказывает влияние площадь регургитационного отверстия.

5. Какое из утверждений, описывающих проведение визуальной оценки в двухмерном режиме, ВЕРНО?
A. Увеличение ЛЖ и ЛП обычно наблюдается при острой левосторонней клапанной недостаточности.
Б. В норме передняя створка МК сближается с межжелудочковой перегородкой во время систолы.
B. Нормальная морфология створок клапана и достаточное открытие исключают наличие клинически значимого стеноза.
Г. Разрастание тканей обычно наблюдается на поверхностях предсердно-желудочковых клапанов со стороны желудочков.

Ответ: В. Значительный стеноз клапана можно исключить, если на эхограмме в двухмерном режиме морфологически клапан выглядит нормальным и полностью открытым. Увеличение ЛЖ и ЛП — это зависимый от времени процесс, который обычно характерен для хронической левосторонней регургитации. В норме передняя створка МК сближается с межжелудочковой перегородкой во время диастолы. Разрастания тканей чаще всего возникают на митральном и трехстворчатом клапане со стороны предсердий, характеризующихся более низким давлением, а также на АК со стороны желудочка. Разрастания обычно проявляются в виде колеблющихся образований, движение которых не зависит от движения самого клапана.

6. При использовании режима цветового допплеровского картирования потока для оценки клапанной недостаточности какой из перечисленных принципов ВЕРНЫЙ?
A. Традиционно на цветовой карте синим цветом изображают потоки, направляющиеся к датчику, а красным — потоки, направляющиеся от датчика.
Б. Предел Найквиста — это граница скорости кровотока, при превышении которой невозможно точно определить направление и скорость потока.
B. Искажения можно избежать, если превысить предел Найквиста.
Г. Предел Найквиста не зависит от частоты повторения импульсов.

Ответ: Б. При проведении исследования в режиме цветового допплеровского картирования потока лучше всего оценивать направление потока, параллельное направлению ультразвукового луча, и не превышать предел Найквиста. Если скорость кровотока превышает предел Найквиста, аппарат не может с точностью определить направление или скорость кровотока. Это явление называют «алиасингом» — искажением. Предел Найквиста устанавливает оператор, и на большинстве УЗ-аппаратов он обозначен как «шкала». Предел Найквиста равен половине частоты повторения импульсов. Традиционно на цветовой карте синим цветом изображают токи, направляющиеся от датчика, а красным — токи, направляющиеся к датчику. Чтобы запомнить данное правило, используют мнемокод СОКК (синий — от, красный — к).

7. Какой из перечисленных ультразвуковых признаков указывает на наличие тяжелой митральной регургитации?
A. Центрированная струя регургитации с шириной перешейка регургитации 0,5 см.
Б. Центрированная струя регургитации, занимающая 30% площади ЛП.
B. Эксцентрическая струя образует водоворот, направленный в сторону ЛП.
Г. Струя регургитации связана с ослаблением систолических токов в легочных венах.

Ответ: В. Эксцентрическая струя регургитации МК, которая часто охватывает стенку ЛП и циркулирует в нем, указывает на тяжелую недостаточность МК вне зависимости от области распространения струи регургитации. Прочие признаки, указывающие на тяжелую МР, включают: центрированную струю, занимающую более 50% площади ЛП, центрированную струю с шириной перешейка регургитации >0,7 см и струю регургитации, связанную с обращением систолического кровотока в легочные вены.

8. Какой из перечисленных признаков указывает на наличие тяжелой аортальной регургитации?
A. Ширина струи регургитации занимает 40% ширины выносящего тракта ЛЖ.
Б. Регургитация связана с голодиастолическим обращением кровотока в нисходящем отделе аорты.
B. Струя регургитации с шириной перешейка регургитации 0,5 см.
Г. Струя регургитации, характеризующаяся временем полуснижения давления более 500 мс.

Ответ: Б. Аортальная регургитация с голодиастолическим обращением кровотока в нисходящем отделе аорты указывает на тяжелую АР. Другие признаки, указывающие на тяжелую АР: ширина струи регургитации занимает более 65% ширины ВТЛЖ, струя регургитации с шириной перешейка регургитации более 0,6 см и струя, характеризующаяся временем полуснижения давления менее 200 мс.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭ) у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2024