Ключевые моменты:

• Применение ультразвукового контроля для установки артериального катетера повышает частоту успешного выполнения катетеризации и снижает риск возникновения перипроцедурных осложнений.

• Нетрадиционные места катетеризации артерий с плохими ориентирами могут быть доступны с помощью ультразвуковой навигации.

• Артерии могут быть дифференцированы от вен с помощью ультразвука на основе сжимаемости, пульсации и допплерографических признаков.

Катетеризацию артерий выполняют для проведения гемодинамического мониторинга, измерения сердечного выброса и забора образцов артериальной крови. Исторически данную процедуру проводили с использованием техник, опирающихся на анатомические ориентиры, и ее успех зависел от знания сосудистой анатомии и клинического опыта специалиста.

Серьезным ограничением методик, опирающихся на анатомические ориентиры, является вариабельность анатомии пациентов в связи с наличием ожирения, отеков, гипотензии, тромбоза сосудов и врожденных пороков. Повторное выполнение катетеризации артерий может быть затруднено в связи с развитием вазоспазма артерии, образованием гематом и расслоением интимы.

Было показано, что применение ультразвукового контроля для катетеризации артерий повышает частоту успешного проведения процедуры, а также снижает количество необходимых попыток, время до катетеризации и частоту развития осложнений. В метаанализе рандомизированных контролируемых исследований проводилось сравнение катетеризации артерий под ультразвуковым контролем и без него, было продемонстрировано увеличение частоты успешного проведения процедуры с первой попытки с 34 до 57%.

Еще в одном исследовании частота успешного проведения процедуры с первой попытки достигала 95%. Было также показано, что использование ультразвукового контроля облегчает выполнение артериального доступа пациентам с низкой перфузией, а также после нескольких неудачных попыток проведения катетеризации по анатомическим ориентирам. В педиатрической популяции пациентов, которая характеризуется увеличенным количеством подкожного жира и меньшим диаметром артерий, использование ультразвукового контроля вело к значительному повышению частоты успешного проведения процедуры с первой попытки и снижению количества попыток.

Ультразвук можно применять для контроля артериального доступа в традиционных участках введения (лучевая, бедренная, плечевая артерии и тыльная артерия стопы) и в нетрадиционных участках введения, таких как подмышечная, локтевая и височная артерии, при работе с которыми нет смысла опираться на анатомические ориентиры.

а) Анатомия:

1. Лучевая артерия. Лучевая артерия чаще всего используется для катетеризации артерий. Поверхностное расположение артерии, простота доступа и низкая частота развития осложнений делают ее предпочтительным местом для катетеризации. Кроме того, двойное кровоснабжение кисти локтевой и лучевой артериями минимизирует риск развития ишемии дистальной части конечности при возникновении осложнений, которые, в свою очередь, могут привести к прекращению кровотока в лучевой артерии. Исследователи спорят о необходимости проведения оценки эффективности коллатерального кровотока перед проведением катетеризации артерий и методе данной оценки.

Чаще всего применяют модифицированный тест Аллена, хотя его прогностическая ценность была опровергнута в ряде исследований.

На уровне запястья лучевая артерия лежит близко к поверхности, медиально относительно плечелучевого сухожилия и латерально относительно сухожилия лучевого сгибателя запястья (рис. 1). Выполнение катетеризации проксимальнее запястья является более трудной задачей, поскольку артерия спускается глубже под плечелучевую мышцу. Анатомические вариации строения и траектории лучевой артерии встречаются примерно у 30% общей популяции.

2. Плечевая артерия. Плечевая артерия является продолжением подмышечной артерии и доступна для пальпации с медиальной стороны локтевой ямки. Плечевая артерия пролегает вдоль медиальной границы двуглавой мышцы плеча и латеральной границы круглого пронатора (рис. 2). В этом месте выполнять катетеризацию плечевой артерии удобнее всего. Некоторые специалисты предпочитают использовать более проксимальный участок введения в связи с меньшей вероятностью перегибания и окклюзии катетера.

Плечевая артерия является менее предпочтительной областью катетеризации, поскольку у нее нет коллатерального кровотока, поэтому блокирование кровотока по плечевой артерии может нарушить перфузию в лучевой и локтевой артериях, что ведет к ишемии дистальной части конечности.

3. Бедренная артерия. После того как наружная подвздошная артерия проходит под паховой связкой, она становится бедренной артерией. Бедренная артерия располагается в сосудисто-нервном пучке между бедренной веной и нервом (рис. 3) в бедренном треугольнике. Верхней границей бедренного треугольника является паховая связка, медиальной границей — длинная приводящая мышца, а латеральной границей — портняжная мышца. Бедренная артерия пальпируется в середине между верхней частью подвздошной ости и лобковым симфизом. У 65% пациентов часть общей бедренной артерии накладывается на общую бедренную вену. Большой диаметр и интенсивный коллатеральный кровоток делают бедренную артерию благоприятным участком для выполнения катетеризации.

4. Артерия тыла стопы. Артерия тыла стопы проходит от уровня лодыжки вдоль медиальной стороны тыла стопы до большого пальца (рис. 4). Данную артерию можно прощупать между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца стопы медиально и длинного разгибателя пальцев латерально. Артерия тыла стопы является менее предпочтительным участком для выполнения катетеризации, поскольку она отдалена от центрального кровотока и ее трудно катетеризировать у пациентов с гипотензией и заболеваниями периферических сосудов.

б) Методика. Используемая техника катетеризации под контролем ультразвука аналогична во всех областях. Ниже приведено общее описание процедуры с конкретными уточнениями для отдельных областей.

1. Подготовка. Для проведения процедуры требуется высокочастотный (>7 МГц) линейный датчик. Высокочастотные датчики дают возможность получить более высокое разрешение при исследовании поверхностных структур. Экран УЗ-аппарата должен располагаться на прямой линии в поле зрения оператора. При правильном взаимном расположении оператора, датчика, целевого сосуда и экрана оператор не должен поворачивать голову во время введения иглы. Процедура проводится с соблюдением стерильности. Участок кожи, в котором будет выполняться введение, следует обработать с использованием раствора на основе хлоргексидина в соответствии с требованиями локального протокола.

Принадлежности для проведения процедуры необходимо расположить в стерильном поле рядом с оператором; особенно важно иметь в доступе проводник, скальпель и катетер. На датчик следует надеть стерильный чехол и нанести стерильный гель под чехол и на его поверхность.

Можно провести чрескожную катетеризацию артерии с использованием модифицированной техники Сельдингера или техники введения катетера на игле. При использовании модифицированной техники Сельдингера перед введением катетера через иглу в просвет сосуда вводят проводник. Для катетеризации лучевой, плечевой и артерии тыла стопы чаще всего используют тефлоновый катетер 20-го калибра длиной 3-5 см. Для работы с бедренной артерией обычно требуется более длинный катетер — 12—15 см.

Глубина визуализации варьирует в зависимости от участка введения и телосложения пациента. Оператор должен удерживать датчик недоминирующей рукой. Артерию находят в поперечной плоскости сканирования (по короткой оси) (рис. 5, А), затем датчик поворачивают на 90° для визуализации артерии в продольной плоскости (по длинной оси) (рис. 5, В). Артерии можно отличить от вен, обращая внимание на несколько особенностей. Артерии характеризуются наличием пульсации, их просвет нельзя полностью сжать, приложив небольшое внешнее давление датчиком. Артериальные стенки толще и более эхогенные.

При исследовании артерии методом цветового допплеровского картирования наблюдается пульсирующий кровоток, возникающий преимущественно во время систолы (рис. 6), при этом окраска не может полностью пропадать при внешнем сдавливании сосуда. Кровоток может выглядеть турбулентным, поскольку в артериях кровь течет с высокой скоростью. На сонограмме, полученной методом импульсно-волновой допплерографии, наблюдается систолическо-диастолический рисунок кровотока с высокими скоростями.

2. Сравнение поперечного и продольного подходов. Вводить иглу можно с использованием поперечного (по короткой оси) или продольного (по длинной оси) подхода. Выбор подхода зависит от расположения артерии, предпочтений специалиста и анатомических особенностей. При использовании поперечного подхода может быть трудно отличить реальный кончик иглы от ее тела. Результаты сравнения данных двух подходов неубедительны. В одном исследовании было продемонстрировано, что при выполнении сосудистого доступа операторами, не имеющими опыта проведения катетеризации, манипуляция с использованием поперечного подхода проводится быстрее, чем с использованием продольного подхода.

В другом исследовании показано, что опытные операторы предпочитают использовать продольный подход, который характеризуется более высокой частотой выполнения пункции с первой попытки и более низкой частотой развития осложнений. Мы сконцентрируемся на описании поперечного подхода, который используется чаще (описание продольного подхода можно посмотреть в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше).

Расположите целевой сосуд в поперечной плоскости сканирования в центре экрана УЗ-аппарата (см. рис. 5, А). Введите иглу по центру датчика под углом 45° к поверхности кожи (рис. 7). Общее правило гласит, что чем ближе артерия располагается к поверхности кожи, тем меньший угол используют для введения иглы. При более острых углах меньше вероятность, что кончик иглы может непреднамеренно проникнуть сквозь заднюю стенку сосуда. Медленно вводите иглу, визуализируя ее кончик постоянно. Как описано в публикации Фуджи и соавт. (Fujii et al.), введение иглы можно сопровождать наклоном датчика от оператора до тех пор, пока кончик иглы не пропадет с экрана.

После того как кончик на экране исчезнет, иглу продолжают вводить, пока он снова не появится на экране на большей глубине. Таким образом, отклоняя датчик и пошагово отслеживая кончик иглы, повторяют небольшие продвижения кончика, пока не будет видно, как он входит в сосуд. Вероятность успешного проведения процедуры увеличивается при визуализации проникновения кончика иглы по центру сосуда. Прокол артерии не по центру часто ведет к аспирации крови, но не дает возможности ввести проводник или катетер.

При использовании продольного подхода визуализируют всю иглу и ее продвижение к целевому сосуду.

После проникновения иглы в сосуд проводят аспирацию крови, затем в артерию необходимо ввести проводник. Вводить проводник или катетер может второй, ассистирующий специалист. Если всю процедуру выполняет один специалист, то перед введением проводника или катетера он должен отложить датчик. Перед введением катетера следует подтвердить расположение проводника в просвете артерии посредством его визуализации внутри сосуда на поперечном или продольном срезе (рис. 8). При использовании артериального катетера без проводника катетер вводят на игле.

3. Лучевая артерия. Пациент располагается лежа на спине, руку нужно вытянуть и фиксировать на подлокотнике. Под запястье можно подложить небольшое скрученное полотенце, чтобы поддержать небольшое разгибание назад, при этом следует помнить, что нужно избежать избыточного разгибания в запястье, которое может привести к сдавливанию сосудов. Чтобы зафиксировать положение руки с ладонью, обращенной вверх, можно воспользоваться лентой. Надо сканировать боковую волярную поверхность запястья, чтобы найти лучевую артерию в поперечной плоскости.

4. Плечевая артерия. Пациент располагается лежа на спине, рука полностью вытянута. Следует исследовать медиальную сторону локтевой ямки, чтобы найти плечевую артерию в поперечной плоскости. Если требуется более проксимальное место введения, надо проследить плечевую артерию проксимально, сдвинув датчик сверху и медиально к плечу.

5. Бедренная артерия. Пациент располагается лежа на спине, нога слегка отведена и повернута наружу. Место пункции бедренной артерии должно быть доступно более чем на 1—2 см ниже паховой связки, чтобы уменьшить риск забрюшинного кровоизлияния и обеспечить адекватную компрессию бедренной артерии в случае возникновения местного кровотечения.

6. Тыльная артерия стопы. Пациент располагается лежа на спине, слегка согнув ступню для облегчения доступа. Поскольку артерия извитая и лежит близко к поверхности тыльной стороны стопы, следует вводить иглу под небольшим углом <30° (рис. 9).

в) Осложнения. Наиболее распространенными осложнениями катетеризации артерий являются гематома и временная окклюзия артерии. Среди менее распространенных осложнений — псевдоаневризма, кровотечение (забрюшинное кровотечение при катетеризации бедренной артерии), тромбоз, артериовенозная фистула, ишемия конечности, периферическая невропатия и местная или системная инфекция.

1. Окклюзия. Окклюзия является частым осложнением катетеризации артерий. Частота возникновения временной окклюзии лучевой артерии составляет 19,7%. Тромботическая окклюзия может развиваться не ранее чем через 2 ч после введения в лучевую артерию катетера и сохраняться на протяжении 1 нед после его извлечения. Обычно временная окклюзия артерий не несет за собой серьезных последствий. Частота развития постоянной окклюзии лучевой артерии составляет 0,09%. В редких случаях она может вести к ишемии дистальной части конечности, повреждению нервов или некрозу.

Факторы риска развития окклюзии артерии включают продолжительность катетеризации, отношение внешнего диаметра катетера и диаметра просвета сосуда, использование нетефлонового катетера, низкий сердечный выброс и наличие гематомы. Оценка кровотока дистальнее участка введения с использованием допплерографии является самым надежным методом диагностики окклюзии.

2. Гематома. Частота образования гематом составляет 14,4% при катетеризации лучевой и 6,1% при катетеризации бедренной артерии. Данные по частоте развития осложнения при катетеризации плечевой и тыльной артерии стопы в литературе отсутствуют. Клинически у пациента возникают боль, синяк и непульсирующий отек в месте введения. На УЗИ наблюдается мягкотканное образование гетерогенной эхогенности вблизи стенки сосуда или в мышечных слоях (рис. 10). Важно провести оценку методом цветового картирования потока или импульсно-волновой допплерографии, чтобы подтвердить отсутствие в образовании внутреннего кровотока, — это позволит отличить гематому от псевдоаневризмы.

3. Псевдоаневризма. Псевдоаневризма образуется в случае, когда хотя бы один слой артериальной стенки поврежден и кровоток давлением выпячивает остальную часть стенки сосуда. Псевдоаневризма проявляется в виде пульсирующего или доступного для пальпации образования с пальпируемой вибрацией в участке введения. Частота образования аневризмы составляет 0,09% в связи с проведением катетеризации лучевой артерии и 0,3% для бедренной артерии. На УЗИ псевдоаневризма выглядит как мягкотканное образование гетерогенной эхогенности (рис. 11). При помощи цветового картирования потока или импульсно-волновой допплерографии можно наблюдать наличие кровотока в шейке или просвете псевдоаневризмы, это позволит отличить ее от гематомы.

г) Тонкости и ловушки:

• Следует расположить ультразвуковой экран в прямой видимости оператора, чтобы избежать поворота головы, и поместить расходные материалы в пределах досягаемости перед началом процедуры.

• Целевой сосуд должен быть центрирован на экране, а точка введения иглы должна находиться точно по центру ультразвукового датчика.

• Проникновение в целевой сосуд по центру помогает обеспечить успешную канюляцию. Прокалывание стенки сосуда не по центру часто приводит к аспирации крови с невозможностью ввести проводник или катетер.

• Стерильный гель следует использовать как внутри, так и снаружи стерильной оболочки из-за возможности ее прокола во время процедуры.

• Поскольку при возникновении осложнений катетеризации плечевой артерии может быть нарушено кровоснабжение руки, плечевая артерия является менее предпочтительным участком проведения процедуры, при выборе участка выбирать плечевую артерию следует только во вторую очередь.

д) Контрольные вопросы:

1. Какое из приведенных утверждений о применении ультразвукового контроля при катетеризации артерий ВЕРНО?
A. Преимущества использования ультразвукового контроля были продемонстрированы и для взрослых пациентов, и для детей.
Б. Было показано, что использование ультразвука ведет к снижению количества попыток проведения процедуры и увеличению времени до катетеризации артерий.
B. При проведении катетеризации артерий с ультразвуковым контролем и по анатомическим ориентирам наблюдается сходная частота развития осложнений.
Г. Все вышеперечисленное.

Ответ: А. В рандомизированных клинических исследованиях были продемонстрированы преимущества использования ультразвукового контроля для взрослых пациентов и детей. Было показано, что применение ультразвукового контроля связано с увеличением частоты успешного проведения катетеризации артерий, а также снижением количества попыток проведения процедуры, времени до катетеризации артерий и частоты развития осложнений. Было также показано, что применение ультразвукового контроля облегчает катетеризацию артерий у пациентов с низкой перфузией и после нескольких неудачных попыток выполнения катетеризации по анатомическим ориентирам.

2. Какое из следующих утверждений о катетеризации бедренной артерии ВЕРНО?
A. Необходимо использовать катетер 20-го калибра длиной 3—5 см.
Б. Проводить катетеризацию артерии следует на глубине 1—2 см ниже паховой связки.
B. Во время проведения процедуры нога пациента должна быть приведена и повернута внутрь.
Г. Бедренный нерв и вена располагаются медиально и латерально относительно артерии соответственно.

Ответ: Б. Большой диаметр и интенсивный коллатеральный кровоток делают бедренную артерию благоприятным местом для выполнения катетеризации. Доступ к бедренной артерии следует выполнять на глубине более 1—2 см ниже паховой связки, чтобы избежать попадания в перитонеальное пространство, что позволит снизить риск возникновения забрюшинного кровотечения и выполнить эффективную компрессию бедренной артерии в случае возникновения местного кровотечения. Для упрощения катетеризации бедренной артерии пациента следует положить на спину, немного отвести и повернуть наружу ногу. Для работы с бедренной артерией обычно требуется более длинный катетер — 12—15 см. Бедренная вена располагается медиально, а бедренный нерв — латерально по отношению к бедренной артерии.

3. Какое осложнение катетеризации артерий является наиболее распространенным?
A. Гематома.
Б. Псевдоаневризма.
B. Временная окклюзия.
Г. Ишемия конечности.

Ответ: В. Окклюзия является наиболее часто встречающимся осложнением катетеризации артерий, частота развития окклюзии в лучевой артерии составляет 19,7%. Обычно окклюзия является временной и не связана с какими-либо долгосрочными последствиями. Гематома и псевдоаневризма являются вторым и третьим по встречаемости осложнениями, частота развития данных осложнений в лучевой артерии составляет 14,4 и 0,09% соответственно.

4. Какое из приведенных утверждений об окклюзии лучевой артерии ВЕРНО?
A. Частота развития окклюзии в данном участке низка в сравнении с частотой в других участках, используемых для катетеризации артерий.
Б. Окклюзия чаще развивается при наличии состояний с высоким сердечным выбросом.
B. Обычно окклюзия приводит к некрозу дистальной части конечности.
Г. Окклюзия чаще всего возникает при наличии гематомы.

Ответ: Г. Окклюзия является наиболее часто встречающимся осложнением катетеризации лучевой артерии. Частота развития временной окклюзии лучевой артерии достигает 19,7%. Обычно окклюзия носит временный характер и не несет серьезных последствий. Частота развития постоянной окклюзии лучевой артерии составляет 0,09%. В редких случаях окклюзия может привести к ишемии дистальной части конечности, повреждению нерва или некрозу. Факторы риска развития окклюзии артерии включают продолжительность катетеризации, отношение внешнего диаметра катетера и диаметра просвета сосуда, использование нетефлонового катетера, низкий сердечный выброс и наличие гематомы.

5. Какие из перечисленных особенностей позволяют отличить гематому от псевдоаневризмы?
A. По данным цветового допплеровского картирования в гематомах отсутствует внутренний кровоток.
Б. Обычно в области образования гематом наблюдается пульсирующий отек.
B. Псевдоаневризма обычно сопровождается образованием синяков и болью.
Г. Частота образования псевдоаневризм при катетеризации лучевой артерии составляет 14,4%.

Ответ: А. В отличие от псевдоаневризм, в гематомах не регистрируется наличие внутреннего кровотока по данным цветового допплеровского картирования или импульсно-волновой допплерографии. Обычно гематомы сопровождаются болью, образованием синяков и непульсирующим отеком в участке введения, частота развития осложнения составляет 14,4% при катетеризации лучевой артерии и 6,1% при катетеризации бедренной артерии. Обычно псевдоаневризма представляет собой пульсирующее или пальпируемое образование с пальпируемой пульсацией в участке введения. Частота образования псевдоаневризм составляет 0,09% при катетеризации лучевой артерии и 0,3% при катетеризации бедренной артерии.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.2.2024