Вследствие ограниченной остаточной высоты кости после удаления зубов в дистальной области верхней челюсти установка стандартных дентальных имплантатов обычно невозможна. Проводить установку стандартных дентальных имплантатов позволяет процедура синус-лифтинга. Эту процедуру выполняют часто вне зависимости от подхода — бокового или трансальвеолярного. ППИ после синус-лифтинга превышает 90% через 3 года (Graziani et al., 2004; Pjetursson et al., 2008; Wallace and Froum, 2003).

а) Обоснование. Биологическое обоснование этой процедуры базируется на способности материала трансплантата стимулировать образование кости в пространстве, создаваемом между мембраной Шнайдера и стенкой пазухи хирургическим путем (Esposito et al., 2014). При боковом подходе на переднебоковой стенке пазухи подготавливают костное окно, чтобы поднять мембрану Шнайдера.

Основное преимущество этой традиционно открытой процедуры заключается в том, что она позволяет непосредственно видеть мембрану пазухи и контролировать ее целостность. Этот подход, однако, более инвазивен, чем трансальвеолярный.

б) Инструменты и устройства:

1. Специальные инструменты:
• Круглые твердосплавные и алмазные боры.
• Пьезоэлектрический хирургический прибор (по усмотрению).
• Кюреты для синус-лифтинга.

2. Трансплантационные материалы. Заменитель кости более предпочтителен, чем аутогенная кость, в связи с отсутствием инфицирования области операции. Аллотрансплантаты, аллопласты и ксенографты можно использовать самостоятельно или в сочетании с аутогенной костью. Ксеноматериалы (Bio-Oss) в настоящее время широко применяются и подробно описаны. Незначительные различия между остеопластическими материалами в ППИ (96,3-99,8%) встречаются у дентальных имплантатов с шероховатой поверхностью (Chiapasco et al., 2009; Lutz et al., 2015; Nkenke and Stelzle, 2009; Schmitt et al., 2013). Аутогенная кость может быть добавлена к ксенотрансплантату, что способно сократить время заживления (Del Fabbro et al., 2004).

3. Барьерные мембраны. Резорбируемая барьерная мембрана может быть применена для закрытия костного окна после синус-лифтинга. Процедуры с мембраной показывают более высокий ППИ, чем выполняемые без ее использования (Tonetti and Hammerle, 2008).

4. Имплантаты. В настоящее время для процедуры синус-лифтинга используют только имплантаты с шероховатой поверхностью, независимо от остеопластического материала или технологии выполнения процедуры (рис. 1).

в) Технология выполнения процедуры. Боковой подход технически сложен. Выполняют разрез по середине костного гребня и щечный высвобождающий разрез, расширяющийся к преддверию полости рта. Слизисто-надкостничный лоскут поднимают. Контур окна обозначают на боковой стороне стенки пазухи при помощи небольшого круглого твердосплавного бора или пилой пьезоэлектрического устройства.

Остеотомию выполняют с помощью круглого алмазного бора №6 до появления прозрачности синусовой мембраны в виде сине-серой линии. Пьезоэлектрическая остеотомия занимает много времени, но более безопасна по сравнению с использованием бора. Наконечники с алмазным покрытием применяют для выпиливания окна и минимизации повреждения мембраны синуса. Синусовую оболочку приподнимают с помощью тупоконечных синусовых кюрет. Кость, прилегающая к мембране, образует крышу наращиваемого пространства.

Костное окно, прикрепленное к мембране, может быть удалено, чтобы облегчить доступ для подъема мембраны и таким образом избежать разрыва.

Если синусовая мембрана повреждена, установку имплантата откладывают для повторной эпителизации синусовой мембраны в течение двух последующих месяцев.

1. Одноэтапный подход. Перед установкой имплантата центральную часть пространства заполняют остеопластическим материалом, имплантаты устанавливают и оставшееся пространство заполняют до самой поверхности кости. Окно затем покрывают резорбируемой мембраной и лоскут закрывают швами без натяжения.

2. Двухэтапный подход. Пространство заполняют до поверхности кости трансплантационным материалом и покрывают резорбируемой мембраной. Дентальные имплантаты устанавливают через 4-6 мес после синус-лифтинга.

г) Показания. Боковой подход используют при установке коротких дентальных имплантатов, а также в случаях, когда трансальвеолярный доступ противопоказан.

д) Противопоказания. Противопоказанием выступает нелеченая патология верхнечелюстной пазухи.

Курение сигарет оказывает негативное влияние на ППИ. Данных, подтверждающих тот факт, что курение является противопоказанием, нет. Однако курильщиков следует проинформировать о том, что: 1) послеоперационные осложнения при курении бывают более частыми и тяжелыми; 2) ППИ ниже, чем у некурящих.

е) Осложнения. Осложнения встречаются нечасто, но все же они могут существенно повлиять на результат и заболеваемость пациентов.

1. Перфорация мембраны. Наиболее частым осложнением является перфорация синусовой мембраны, которая встречается примерно в 20% случаев. С небольшими отверстиями можно справиться осторожным поднятием синусовой мембраны вокруг перфорации, покрытой внутри синуса резорбируемой мембраной (рис. 2). Выживаемость имплантатов обычно не связана с перфорацией мембраны, независимо от методики.

При наличии большого разрыва синусовой мембраны процедуру прекращают. Вторую попытку можно выполнить через 6-9 мес.

2. Периоперационное кровотечение. Как и при любом хирургическом вмешательстве, при синус-лифтинге возможно кровотечение. Альвеолярная антральная артерия иногда проходит внутрикостно через боковую стенку пазухи. Такое расположение может помешать проведению остеотомии, приводя к обширному кровотечению при повреждении артерии. Точное положение необходимо подтвердить во время предоперационной рентгенографии, чтобы избежать повреждения артерий. Крупные артерии иногда легко идентифицировать (рис. 3). Их следует перевязать. В этом случае потребуется пьезоэлектрический аппарат.

3. Инфекция. Инфекции после процедуры синус-лифтинга довольно редки (встречаются примерно в 3% случаев). Они, как правило, связаны с перфорацией мембраны. Гайморит возникает в ранее нездоровых пазухах носа. Отторжение остеопластического материала приводит к тяжелым осложнениям (частота составляет около 2%).

ж) Основные положения:
• Процедуры синус-лифтинга — предсказуемые методы лечения.
• Основное осложнение — перфорация синусовой мембраны.
• Боковой подход — ответственное вмешательство, требующее соответствующей подготовки к выполнению процедуры, а также клинического опыта в лечении осложнений.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Техника синус-лифтинга через трансальвеолярный подход - кратко основы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.4.2023