Показания:

а) Обычно данная операция показана при нестабильности кранио-вертебрального сочленения с целью его стабилизации, профилактики повреждения нервных образований, предотвращения развития деформации, уменьшения или купирования болевого синдрома. Наличие нестабильности кранио-вертебрального сочленения сопряжено с высоким риском сдавления или травмы спинного мозга/ствола мозга за счет патологического смещения, продольного смещения или базилярного вдавления С2. Последствиями такой нестабильности могут быть болевой синдром, парезы черепных нервов, дыхательные нарушения, парезы, параличи и даже внезапная смерть.

б) Существует две основных разновидности кранио-вертебральной нестабильности:
• Острая кранио-вертебральная нестабильность—причиной ее обычно служит травма (рис. 1 А и Б). Травматические причины такой нестабильности обусловливают высокую вероятность купирования болевого синдрома после хирургической стабилизации с использованием винтовых и стержневых конструкций.
• Хроническая кранио-вертебральная нестабильность — в ее основе лежит дегенеративное поражение при воспалительных/аутоиммун-ных, инфекционных, неопластических (метастатических и первичных) процессах и врожденных аномалиях (рис. 2 А и Б).

в) Возможные трудности при определении показаний:
• Деформация вправимая или невправимая (требуется ли вытяжение в ходе операции)
• Внутренняя или наружная фиксация
• Окципитоспондилодез или артродез атланто-окципитального сочленения (например, спондилодез боковых масс атланта, фиксация зубовидного отростка винтом).

г) Спорные технические моменты:
• Формирование костного блока на уровне кранио-цервикального сочленения позволяет добиться положительного результата при большинстве типов кранио-цервикальной нестабильности, будь то острая или хроническая нестабильность. Существует много типов спондилодеза, отличающихся использованием различных трансплантатов, проволочных швов, пластин, а в последнее время—конструкций, состоящих из пластин и стержней. Последние, согласно данным литературы, более эффективны в отношении купирования неврологической симптоматики в послеоперационном периоде, характеризуются меньшей вероятностью несостоятельности фиксации и более низким числом осложнений.
• Однако у пациентов с новообразованиями задний спондилодез с фиксацией проволокой и стержнями отличается более высокой частотой формирования костного блока, тогда как фиксация с использованием конструкций на основе винтов и стержней характеризуются гораздо менее благоприятными результатами.
• У пациентов с воспалительными/ауто-иммунными заболеваниями конструкции на основе винтов и стержней позволяют добиться наилучшего результата, особенно по сравнению с задним спондилодезом с интерпозиционной пластикой местной костью и фиксацией проволочными швами, отличающимся наихудшими результатами. Аналогичные результаты наблюдаются и при травматической кранио-церви-кальной нестабильности.
• Необходимость гало-фиксации в предоперационном периоде
• Необходимость гало-фиксации после операции.

д) Альтернативные варианты лечения:
• Только наружная фиксация (гало-аппарат)
• Комбинированное хирургическое лечение (передняя резекция зуба С2, задний спондилодез)
• Различные варианты кранио-цервикального спондилодеза (костью и проволочными швами, проволочной петлей, системами на основе винтов и стержней, «in-out» вариант установки затылочных винтов).

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) Рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях

б) Компьютерная томография (КТ) шейного отдела позвоночника с реконструкцией в сагиттальной и фронтальной плоскости

в) Определение положения референсных линий — линии Чемберлена (Chamberlain) (соединяет заднюю часть твердого неба с задним краем большого затылочного отверстия) и линии Вакенгейма (Wackenheim) (являющейся продолжением ската основания черепа), хотя ценность этих линий, в общем-то, ограничена.

г) Для определения степени и тяжести сдавления спинного мозга (особенно при наличии клиники миелопатии) выполняется магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника (рис. 3).

д) Если МРТ провести невозможно либо она противопоказана (например, если у пациента установлен искусственный водитель ритма или другой несовместимый с МРТ имплант), то необходимо выполнить рентгенили КТ-миелографию. Миелография позволяет не только напрямую визуализировать спинной мозг, но и предоставляет ценную информацию о степени его компрессии или отсутствии таковой.

Хирургическая анатомия:
- Затылок/инион (рис. 4)
- Позвоночные артерии (рис. 5)
- Атланто-окципитальные суставы и особенности анатомии С1 и С2 (введение винтов в С2)
- Боковые массы позвонков (введение винтов в боковые массы С3-С6) (рис. 6 А и Б)

Положение пациента:

а) Пациент укладывается в положение на животе, голова фиксируется с помощью трехточечной системы фиксации.

б) Также может быть наложено кольцо гало-аппарата, которое в положении на животе фиксируется к операционному столу.

в) Другим вариантом укладки является скелетное вытяжение за кости черепа.

г) Нюансы укладки:
• Очень важно добиться оптимального положения головы во время операции, поскольку именно в этом положении голова буде фиксирована после кра-нио-цервикального спондилодеза.
• Пациента необходимо уложить так, чтобы его тело не смещалось во время операции.
• Под грудь пациента подкладываются гелевые валики, которые рекомендуется расположить параллельно оси тела.
• Если до операции осуществлялась фиксация жестким головодержателем, то поворачивать и укладывать пациента следует, не снимая его.
• Руки пациента можно обернуть простынями на подобие косынки и подвесить к операционному столу.
• Шейному отделу позвоночника придается нейтральное положение.
• При использовании скелетного вытяжения следует начать с груза 3 кг и при необходимости увеличивать его максимум до 7 кг.
• На этапе до и после укладки пациента следует осуществлять мониторинг соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов.
• Следует избегать использования миорелаксантов, поскольку они напрямую влияют на показатели нейромониторинга.

д) Возможные трудности при укладке:
• Горизонтально расположенные поддерживающие валики могут ограничивать сгибание головы.
• Крайне важно правильное положение шейного отдела позвоночника, избегайте избыточного сгибания или разгибания.
• В ходе укладки избегайте контакта подбородка с поверхностью стола.
• Если в ходе укладки наблюдаются изменения показателей мониторинга сенсорных и моторных вызванных потенциалов, пациента следует перевернуть обратно на спину. В подобной ситуации можно назначить метилпреднизолон согласно рекомендациям по ведению острой травмы спинного мозга (National Acute Spinal Cord Injury Study [NASCIS II]).

е) Оснащение:
• Ряд авторов рекомендуют использовать скелетное вытяжение (Menezes и Sonntag, 1996).

- Читать далее "Доступ, техника окципитоспондилодеза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.6.2020