Инфекционный конъюнктивит - варианты

В норме в конъюнктивальной полости присутствует ряд микроорганизмов. Воспалительные заболевания конъюнктивы развиваются при прямом контакте с патогенными микроорганизмами (через грязные руки, полотенце; в общественном бассейне) при условии наличия провоцирующих факторов (иммунодефицит, травма). Спектр микроорганизмов, способных вызвать инфекционный конъюнктивит, достаточно широк. В таблице ниже представлены клинические симптомы и методы лечения конъюнктивитов, вызванных различными инфекционными возбудителями.

Бактериальный конъюнктивит

а) Эпидемиология. Бактериальные конъюнктивиты распространены очень широко.

б) Этиология. В странах с умеренным климатом возбудителями конъюнктивита чаще являются стафилококки, стрептококки и пневмококки.

в) Клиника. Характерно выраженное покраснение глаза, отек конъюнктивы, гнойное отделяемое с образованием гнойных желтоватых корок.

г) Диагностика. Диагноз бактериального конъюнктивита может быть поставлен на основании клинических данных. Микробиологическое исследование мазка из конъюнктивальной полости показано в случаях отсутствия эффекта от применения антибиотиков.

Для постановки диагноза бактериального конъюнктивита, как правило, достаточно клинических данных. Микробиологическое исследование мазка из конъюнктивальной полости показано в случаях тяжелого течения конъюнктивита, а также при нетипичной картине заболевания.

д) Лечение. Бактериальный конъюнктивит хорошо поддается лечению антибиотиками. На сегодняшний день в арсенале офтальмолога имеется целый ряд высокоэффективных и хорошо переносимых препаратов этой группы для местного применения. Антибактериальные препараты представлены в виде глазных капель и мазей (с более длительным действием, закладывают на ночь). Среди них препараты гентамицина, тобрамицина, хлортетрациклина (ауреомицин), хлорамфеникола, неомицина, полимиксина В в комбинации с бацитрацином и неомицином, окситетрациклина (террамицин), канамицина, фузидиевой кислоты, офлоксацина, азидамфеникола.

Комбинированные препараты, содержащие антибиотик и кортикостероид, обеспечивают более быстрый лечебный эффект. Среди препаратов этой группы комбинация гентамицина и дексаметазона; неомицина, полимиксина В и дексаметазона; тетрациклина, полимиксина В и гидрокортизона.

В случаях тяжелого течения конъюнктивита необходимо сразу назначить антибиотики широкого спектра действия, эффективные против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, либо комбинированные препараты. Следует учитывать, что микробиологическая идентификация возбудителя и выявление чувствительности микрофлоры к антибиотикам занимают несколько дней и не всегда оказываются результативными. Бактериальный конъюнктивит не должен оставаться без лечения на этот период времени.

е) Течение и прогноз. Бактериальный конъюнктивит хорошо поддается лечению антибиотиками, симптомы заболевания регрессируют в течение нескольких дней.

Хламидийный конъюнктивит

Хламидии являются грамотрицательными микроорганизмами.

Конъюнктивит с включениями

а) Эпидемиология. Конъюнктивит с включениями широко распространен в странах с умеренным климатом. Распространенность в развитых странах Западной Европы составляет от 1,7 до 24% случаев среди сексуально активных взрослых людей в различных группах населения.

б) Этиология. Окулогенитальная инфекция (Chlamydia trachomatis, серотипы D-К) обычно развивается вследствие прямого контакта. Инфицирование новорожденных происходит в процессе родов при контакте с цервикальным секретом (см. Конъюнктивит новорожденных). У взрослых передача хламидийной инфекции осуществляется половым путем и, реже, через воду в общественных бассейнах.

в) Клиника. Умеренное покраснение глаз, небольшое количество вязкого липкого отделяемого.

г) Диагностика. Характерными признаками конъюнктивита хламидийной этиологии являются фолликулы на конъюнктиве верхнего и нижнего века, а также рост паннуса. Поскольку инфекция является окулогенитальной, при подозрении на конъюнктивит с включениями у новорожденного необходимо выяснить, имела ли мать ребенка в анамнезе какие-либо проявления вагинита, цервицита или уретрита. При необходимости проводят гинекологическое и урологическое обследование. Хламидии выделяют из материала мазка с конъюнктивы микробиологическим или методом иммунофлюоресценции. Характерными цитологическими признаками хламидийной инфекции являются базофильные включения в цитоплазме эпителиальных клеток.

д) Лечение. Взрослым пациентам назначают глазные капли или мази, содержащие тетрациклин или эритромицин, длительность их применения должна составлять не менее 4-6 нед. При наличии у пациента генитального хламидиоза конъюнктивит имеет склонность к рецидивированию. В связи с этим сами пациенты и их половые партнеры должны пройти курс лечения тетрациклином внутрь параллельно с местной терапией. Детям вместо тетрациклина назначают эритромицин (побочные эффекты представлены в таблице в приложении).

е) Прогноз. При совместном лечении пациента и его полового партнера прогноз благоприятный.

Трахома

Трахома (вызванная Chlamydia trachomatis, серотипы А-С) редко встречается в странах с умеренным климатом. В эндемичных районах (странах с жарким климатом и низким уровнем гигиены) трахома остается одной из основных причин слепоты. В отсутствие лечения трахома проходит четыре клинические стадии развития.

• I стадия. Гиперплазия лимфоидных фолликулов конъюнктивы верхнего века.

• II стадия. Сосочковые разрастания на конъюнктиве верхнего века, субэпителиальные инфильтраты в роговице, образование паннуса, фолликулы в области лимба.

• III и IV стадии. Рубцевание, сухой кератоконъюн-ктивит. Отмечается прогрессирование симптомов энтропиона, трихиаза, кератита, присоединение инфекции, изъязвление роговицы вплоть до перфорации и гибели глаза.

Вирусный конъюнктивит

а) Эпидемиология. Эпидемический кератоконъюнктивит встречается очень часто и является наиболее распространенной формой среди всех вирусных конъюнктивитов.

б) Этиология. Высококонтагиозный конъюнктивит, заражение происходит при прямом контакте. Возбудителем является аденовирус серотипов 18 и 19. Инкубационный период 8-10 дней.

в) Клиника. В первые дни заболевания процесс обычно односторонний. Характерны слезотечение, зуд, водянистое слизистое отделяемое, отек век и конъюнктивы. Часто у больных отмечаются умеренно выраженные симптомы острой респираторной инфекции.

г) Диагностика. Характерными признаками эпидемического аденовирусного кератоконъюнктивита являются покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца, а также частое присоединение монетовидного кератита через 8-15 дней от начала заболевания. Сегодня с целью экспресс-диагностики эпидемического кератоконъюнктивита применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

д) Лечение. Длительность заболевания с характерной клинической картиной составляет около 2 нед. Специфической терапии не существует. Симптоматическое лечение включает препараты искусственной слезы, охлаждающие компрессы. Следует избегать местного применения кортикостероидов, т.к. они ослабляют локальный иммунитет, затягивая процесс излечения.

е) Профилактика. Этот раздел наиболее важен. Пациент должен быть проинформирован о том, что инфекция передается контактным путем. Несмотря насильный зуд, пациенту следует воздержаться от протирания век руками. Необходимо соблюдать личную гигиену: пользоваться личным полотенцем и банными принадлежностями, избегать прямого контакта с другими людьми при рукопожатии, работе одними инструментами и т.д.

При осмотре больного с эпидемическим кератоконъюнктивитом врач также должен принять профилактические меры, чтобы не допустить распространения инфекции. Такие больные не должны ожидать приема в одном помещении с другими пациентами. Желательно воздержаться от рукопожатия и, по возможности, предотвратить прикасание пациента к предметам в кабинете врача. При осмотре больного следует использовать только бесконтактные методы, избегая аппланационной тонометрии, примерки контактных линз, гониоскопии. После обследования пациента необходимо вымыть руки и продезинфицировать поверхности приборов специальным раствором.

Конъюнктивит новорожденных

а) Эпидемиология. Около 10% новорожденных заболевают конъюнктивитом.

б) Этиология. Наиболее часто конъюнктивит новорожденных вызван хламидиями и гонококками. Гораздо реже причиной заболевания могут быть Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Herpes simplex. Инфицирование происходит при прохождении ребенка по родовым путям матери. Особое значение имеет хламидийная инфекция, т.к., с одной стороны, она плохо диагностируется у женщин детородного возраста, а с другой — присутствует у 5% беременных женщин. В ряде случае конъюнктивит развивается в результате инстилляции в конъюнктивальную полость новорожденного раствора нитрата серебра с целью профилактики бактериальной инфекции по методу Креде, проведение которой необходимо в соответствии с европейскими законами.

в) Клиника. В зависимости от этиологии симптомы конъюнктивита обычно появляются в период со 2-го по 14-й день жизни ребенка. Выраженность симптомов варьирует от небольшого раздражения конъюнктивы до инфекционного процесса, угрожающего жизни ребенка (особенно при инфицировании гонококками). Конъюнктивит, вызванный инстилляцией нитрата серебра, развивается в течение нескольких часов после процедуры и характеризуется небольшим раздражением конъюнктивы.

Острый гнойный конъюнктивит новорожденных (гонококковый конъюнктивит) относится к неотложным состояниям. Для установления точного диагноза необходима консультация офтальмолога.

г) Диагностика. При постановке диагноза врач ориентируется на время начала заболевания и клиническую картину. Например, характерным симптомом гонококкового конъюнктивита является обильное гнойное отделяемое. Веки новорожденного плотно сомкнуты, отечны. В момент открывания глаза ребенка гной выходит под давлением и может попасть в глаз врача.

При подозрении на гонококковый конъюнктивит врач должен использовать защиту для своих глаз, чтобы предотвратить попадание гноя из глаза новорожденного. Гонококки способны проникать внутрь глазного яблока даже при отсутствии дефектов роговицы, приводя к гибели глаза.

Диагноз должен быть подтвержден результатами цитологических или микробиологических исследований. Однако в случае отрицательных результатов лабораторного исследования лечение необходимо назначать, исходя из клинической картины заболевания.

д) Дифференциальный диагноз. Время появления симптомов заболевания является важным показателем при дифференциальной диагностике заболевания. Конъюнктивит новорожденных следует дифференцировать от дакриоцистита, который развивается через 2-4 нед. после рождения ребенка, сопровождается покраснением и отеком в области слезного мешка, гнойным отделяемым из слезных точек. Указанных клинических признаков, как правило, достаточно, чтобы провести дифференциальную диагностику между конъюнктивитом и дакриоциститом новорожденных.

е) Лечение. Токсический конъюнктивит (в результате инстилляции нитрата серебра). При регулярном промывании конъюнктивальной полости симптомы спонтанно регрессируют в течение 1-2 дней.

1. Гонококковый конъюнктивит. Местно назначают антибиотики широкого спектра действия (глазные капли, содержащие гентамицин, каждый час), системно — антибиотики пенициллинового ряда или цефалоспорины (при подозрении на наличие штаммов, продуцирующих пенициллиназу).

2. Хламидийный конъюнктивит. Показано применение эритромицина местно и системно. Глазные капли с эритромицином инстиллируют 5 раз в день. При неадекватной терапии возможны рецидивы заболевания. Необходимо обследовать родителей ребенка с целью выявить у них урогенитальный хламидиоз и провести адекватное лечение.

3. Конъюнктивит, вызванный вирусом простого герпеса. В конъюнктивальную полость и на кожу век, где также обычно присутствуют пузырьковые высыпания, закладывают глазную мазь с ацикловиром. Системно ацикловир назначают только при тяжелом течении заболевания.

ж) Профилактика. Профилактика по методу Креде (аппликации 1% раствора нитрата серебра) предотвращает развитие бактериальной инфекции, однако этот метод неэффективен в отношении хламидий и вируса простого герпеса. Профилактика хламидийной инфекции у новорожденного заключается в регулярном осмотре и, при необходимости, своевременном лечении беременных женщин.

Паразитарный и грибковый конъюнктивит

В странах с умеренным климатом паразитарный и грибковый конъюнктивит встречается достаточно редко. Как правило, такой конъюнктивит развивается на фоне первичного поражения роговицы, например язва роговицы грибковой этиологии.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Неинфекционный конъюнктивит - варианты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.9.2020