Пластика задней стенки влагалища при энтероцеле: техника операции, этапы

К дефектам заднего отдела тазового дна относят разнообразные расстройства поддерживающего аппарата и анатомические дефекты анального сфинктера. Эти нарушения могут протекать бессимптомно, вызывать классическую симптоматику выпадения или приводить к функциональным нарушениям.

Опущение задней стенки влагалища сосуществует с опущением передней стенки или верхушки у 50% больных. К типам выпадения задней стенки влагалища относят заднее энтероцеле, ректоцеле, сигмоидоцеле и опущение промежности (рис. 26). Несмотря на то что эти нарушения могут встречаться по отдельности, все же чаще всего они сочетаются друг с другом.

Дефекты наружного анального сфинктера, который участвует в формировании промежности, могут приводить к зиянию тазового дна и к недержанию газов, жидкого или оформленного стула.

Восстановительные операции при энтероцеле. До недавнего времени мы плохо понимали анатомию прямокишечно-влагалищного пространства и его связь с формированием энтероцеле. После гистерэктомии верхушка влагалища должна быть подвешена или фиксирована к кардинальной и крестцово-маточной связкам.

Энтероцеле развивается, когда расходятся лонно-шеечная и прямокишечно-влагалищная фасции, что позволяет брюшинному мешку выпячиваться в образовавшийся дефект (рис. 27). Таким образом по определению энтероцеле развивается когда брюшина вступает в непосредственный контакт с вагинальным эпителием, не прикрытым фасцией.

У женщин с сохраненной маткой энтероцеле обычно локализовано позади шейки матки и кпереди от прямой кишки. После гистерэктомии энтероцеле может быть локализовано кпереди от верхушки влагалища, в области верхушки влагалища, или кзади от верхушки влагалища. При апикальном расположении энтероцеле лонно-шеечная фасция спереди, а прямокишечно-влагалищная фасция сзади отходят от верхушки влагалища. Переднее энтероцеле редко встречается при дефекте в поперечном отделе лонно-шеечной фасции в месте ее прикрепления к верхушке влагалища и его можно спутать с цистоцеле.

Брюшинный мешок со своим содержимым, подобно грыже, выпячивается кпереди от верхушки влагалища и кзади от основания мочевого пузыря. Заднее энтероцеле — это дефект верхнего или поперечного отдела прямокишечно-влагалищной фасции, при котором брюшинный мешок со своим содержимым выпячивается во влагалище кпереди от прямой кишки, но кзади от верхушки влагалища.

Так как энтероцеле является истинной грыжей, то устраняют его в ходе обнаружения фасциального дефекта, выделения и иссечения грыжевого мешка, вправления содержимого в брюшную полость и закрытия дефекта. Техника влагалищного устранения энтероцеле предусматривает литотомическое положение больной лежа на спине. Перед разрезом опорожняют мочевой пузырь.

Влагалище над энтероцеле захватывают двумя зажимами Эллиса и производят осмотр границ дефекта (рис. 28, 29 А). Над энтероцеле выполняют срединный разрез через эпителий влагалища (см. рис. 29 А). Влагалищный эпителий острым путем отсепаровывают от мешка энтероцеле, а сам мешок мобилизуют на всем протяжении до его шейки (см. рис. 29-32).

Такая мобилизация может включать отделение грыжи от мочевого пузыря (рис. 33) и отделение грыжевого мешка от передней стенки прямой кишки (см. рис. 32, 34). Если грыжевой мешок трудно отличить от прямой кишки, то при его отделении одновременно проводят пальцевое ректальное исследование (см. рис. 32 А, 34 Б). Иногда возникают затруднения при дифференцировании мешка энтероцеле от массивного цистоцеле (рис. 35). В этой ситуации может оказаться полезным введение зонда в мочевой пузырь или его подсветка цистоскопом.

После отсечения энтероцеле от мочевого пузыря и прямой кишки его приподнимают двумя зажимами Эллиса и острым путем открывают (см. рис. 32-37). Выполняют пальцевое исследование грыжевого мешка, чтобы удостовериться в отсутствии спаек тонкого кишечника или большого сальника. Выбор метода закрытия дефекта выбирают в зависимости от того, показано ли подвешивание свода влагалища и, если показано, то от того, каким методом оно будет выполнено. При достаточной длине влагалища и при отсутствии показаний к подвешиванию для закрытия дефекта можно наложить кисетный шов, захватывающий дистальные отделы крестцово-маточных связок (см. рис. 30).

Восстановление целостности фасции осуществляют сближением влагалища с подлежащей фасцией. Однако если показано подвешивание влагалища, то закрытие дефекта становится этапом подвешивания. Если показано выполнение остисто-крестцового или подвздошно-копчикового подвешивания, то энтероцеле ушивают кисетным швом, а в параректальное пространство входят латерально от мешка энтероцеле, чтобы обеспечить доступ к этим швам.

- Читать далее "Пластика задней стенки влагалища при ректоцеле: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.1.2023