Пластическая хирургия промежности: показания, техника операции, этапы

Реконструкция промежности показана пациенткам, которые страдают от диспареунии, обусловленной одной из множества причин, включая рубцовые изменения на фоне склерозирующего лишая, после родов, эпизиотомии, инфекционных осложнений, травмы, электрохирургического воздействия, воздействия лазером или химическими агентами; изъявление вследствие нарушения кровоснабжения; атрофию тканей промежности (рис. 1-3).

Несмотря на длительно существующее убеждение, что укрепление промежности и сужение входа во влагалище благоприятно влияет на сексуальный ответ, на самом деле эти вмешательства, скорее, приводят к развитию диспареунии. Анатомия вульвы и влагалища изложена ранее, однако здесь следует остановиться на некоторых аспектах. Во-первых, леваторы не соединяются по средней линии ниже (кзади) влагалища.

Эти мышцы сливаются с боковыми стенками влагалища под луковицей преддверия, а также с передним сфинктером ануса. Во-вторых, поверхностные мышцы промежности являются очень тонкими структурами и составляют незначительную часть трудноидентифицируемого тела промежности, представленного в основном передним сфинктером ануса. В-третьих, в области промежности нет хорошо выраженной фасциальной пластины, за исключением фасции Коллеса и фасции, лежащей над наружным сфинктером ануса. В-четвертых, пликация мышечной массы через среднюю линию кзади от нижнего отдела влагалища создает неестественный «гребень»; кроме того, наложение значительного количества швов вызывает воспалительный ответ, снижает кровоснабжение вышележащего эпителия и приводит к формированию грубых рубцов.

Все эти факторы обусловливают болезненность при половом акте вследствие нарушения анатомии, поэтому следует избегать выполнения перечисленных вмешательств, тем более если пациентка не предъявляет жалоб. Даже если внешний вид промежности пациентки «не нравится» врачу, это не служит показанием к операции. Хирургическое вмешательство, направленное на сужение входа во влагалище и выполняемое, по сути, в интересах полового партнера пациентки, также не оправдано. Пластическая и реконструктивная хирургия промежности должна обеспечивать адекватный вход во влагалище при отсутствии значительных рубцовых изменений. Сохранение или реконструкция нормальной анатомии для восстановления физиологических функций является конечной целью хирургии промежности.

Гиперчувствительная или болезненная часть преддверия или нижнего отдела влагалища должны быть удалены. В случае атрофических изменений перед вмешательством должно быть проведено местное или системное лечение эстрогенами в течение 1-2 мес. Местное применение тестостерона не улучшает состояния эпителия. Кроме того, аппликация мази с тестостероном вызывает неприятное ощущение жжения.

Пациентку помещают в положение литотомии, операционное поле обрабатывают антисептиком и отграничивают операционным бельем. Зону, подлежащую иссечению, отмечают маркером (рис. 4 А, Б). Перед иссечением тканей промежности хирург проверяет подвижность влагалища с помощью зажимов Эллиса. Ввиду того что влагалище должно быть низведено, хирург должен определить расстояние между нижней границей влагалища и границей промежности, позволяющее выполнить низведение и фиксацию швами без избыточного натяжения. Вводят подкожно раствор вазопрессина в разведении 1:100.

Поперечный разрез выполняют по задней стенке влагалища скальпелем с лезвием №15. Эта линия будет основанием треугольника (см. рис. 4 Б, 5). Левая и правая стороны треугольника должны пересечься в центре промежности, как намечено хирургом. Кожу и слизистую оболочку в пределах треугольника резецируют ножницами Стивенса или Метценбаума (см. рис. 4 Б, 7), используя пинцет Адсона-Брауна и зажим Эллиса для натяжения (рис. 6). Плоскостью диссекции является фасция между анусом и влагалищем и фасция, лежащая под преддверием и промежностью.

Треугольный лоскут иссекают от верхушки к основанию вместе с прилежащей рубцовой тканью (рис. 8). Хирург надевает вторую дополнительную перчатку и выполняет ректальное исследование, чтобы определить расположение ануса/прямой кишки по отношению к плоскости диссекции. Удаленную ткань помещают в фиксирующий раствор и направляют на гистологическое исследование. Край фасции, лежащей под влагалищем, захватывают пинцетом и приподнимают. В фасцию вводят 5-10 мл вазопрессина (рис. 9). Фасция отделена от подлежащих тканей в направлении кверху на протяжении 5-10 мм (рис. 10). Фасцию сшивают в поперечном направлении с фасцией, лежащей под кожей промежности, отдельными швами викрилом 3-0.

Кровоточащие сосуды клеммируют зажимами типа «москит», прошивают и лигируют викрилом 4-0. Слизистую оболочку влагалища низводят без натяжения к краю кожи промежности (рис. 11) и поперечно фиксируют по линии первичного разреза отдельными швами викрилом 3-0 (рис. 12 А-Г). Рану промывают физиологическим раствором. Емкость входа во влагалище проверяют введением указательного и среднего пальцев (рис. 13). Рану покрывают кремом с сульфадиазином серебра («Сильвадин»). Наконец, выполняют ректальное исследование целостности кишки. В послеоперационном периоде пациентка ежедневно принимает солевые ванны и продолжает аппликации крема «Сильвадин» 3 раза в день и перед сном. Рекомендуется диета, способствующая формированию мягких каловых масс.

Пациентка должна воздерживаться от поднятия тяжестей и соблюдать половой покой в течение 6 нед. Результатом операции является иссечение рубцовых тканей и плохо васкуляризованной кожи и расширение входа во влагалище.

- Читать далее "Паховый гидраденит и другие заболевания паха: техника операции, этапы вмешательства"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.2.2023