Традиционно в дерматологии, как и в других специализированных разделах медицины, основное внимание уделяется лечению тех, кто заболел и тех, кто считает, что заболел или что у него высокий риск заболевания. Например, мы назначаем кортикостероиды местно при атопическом дерматите и можем рекомендовать защищаться от солнечных лучей людям со злокачественной меланомой в анамнезе.

Чтобы следить за эффективностью лечения, своевременно выявить рецидив или обнаружить новые случаи меланомы на ранней стадии, мы можем наблюдать таких пациентов регулярно. Врачи и пациенты при таком подходе имеют сильную мотивацию. Возможные преимущества очевидны, и, несмотря на возможность побочных эффектов назначенного лечения, например, истончение кожи при длительном местном применении кортикостероидов, или шрамов после иссечения опухоли, многие пациенты будут согласны с таким риском, поскольку надлежащее лечение значительно уменьшает симптомы, улучшает качество жизни или выживаемость.

Такой подход к контролю заболевания часто рассматривается в литературе как подход высокого риска, поскольку он сосредоточен на лечении и выявлении заболеваний у тех, кто уже заболел или имеет высокий риск их развития.

В отличие от подхода высокого риска, конечная цель здравоохранения в области общей медицины и дерматологии — предотвращение развития заболевания в любом случае, а не только у людей с высоким риском (например, при множестве семейных случаев). Необходимо изменить действие факторов в более безопасном направлении во всей популяции (популяционная стратегия). Такой подход (с низким риском) может быть реализован при помощи крупномасштабных кампаний по просвещению, направленных на фундаментальное изменение поведения и образа жизни всего населения. Например, на основании данных Фрамингемского исследования можно сделать вывод о том, что снижение артериального давления у каждого человека на 10 мм рт.ст. снижает общую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно на 30%.

В дерматологии хорошим примером подобной популяционной стратегии является попытка изменить поведение населения в отношении продолжительности ежедневной инсоляции, чтобы уменьшить воздействие ультрафиолетового излучения и, в конечном счете, снизить заболеваемость раком кожи при помощи просветительских кампаний на национальном (например, Австралия) или международном уровне (например, программа Всемирной организации здравоохранения INTERSUN). Это особенно актуально в таких странах, как Австралия, поскольку связь между ультрафиолетовым излучением и меланоцитарным, а также немеланоцитарным раком кожи точно определена, и такой риск широко распространен в популяции светлокожих. Рак кожи — важная причина смерти, и лечение всех видов рака кожи — тяжелое бремя для ресурсов здравоохранения многих стран.

Простые меры, например, избегание инсоляции в часы пикового излучения и ношение подходящей одежды, могут обеспечить необходимую защиту. В штате Виктория в Австралии проводится наиболее всесторонняя кампания против рака (кампания SunSmart), сообщается о том, что вложения в эту программу уже оправданы. Проведенные мероприятия привели не только к значительному уменьшению частоты рака кожи и смертности от этого заболевания, но к экономии средств затрачиваемых на лечение рака кожи.

Может показаться очевидным, что профилактика более желательна, чем лечение пациентов, которые получают его после длинной цепи патологических событий, некоторые из которых могут быть необратимыми. Обычно убедить здорового человека избегать длительного нахождения на солнце значительно сложнее, чем больного, у которого уже была удалена меланома. Отчасти поэтому трудно добиться финансирования популяционных профилактических программ, однако от них выиграет вся популяция в том случае, если эффективность этих программ будет подтверждена надежными доказательствами. Также стоит указать, что несмотря на то, что такие мероприятия здравоохранения, как вакцинация от кори, значительно уменьшили частоту заболевания на популяционном уровне, невозможно понять, кто именно внес вклад в это снижение — феномен, известный как профилактический парадокс.

В настоящее время популяционная стратегия не подходит для профилактики всех известных кожных заболеваний, поскольку она основана на знании модифицируемых факторов риска. Во многих случаях, для которых факторы, вызывающие то или иное кожное заболевание, неизвестны, профилактические мероприятия невозможны, и единственно доступной помощью остается лечение заболевания.

Баланс между пользой и вредом в здравоохранении

Концептуальный скачок от мыслей об отдельных пациентах к мыслям обо всем населении для практикующих дерматологов может быть труден, особенно потому, что такой скачок может привести к некоторым удивительным результатам. Например, дерматолог, который лечит контактный дерматит, может встретить случай тяжелого дерматита рук у типографского работника в результате аллергии на определенный реактив и опубликовать этот случай в соответствующем журнале.

Другой дерматолог, читающий это сообщение о случае, может прийти к выводу о том, что аллергический контактный дерматит — важная причина дерматита рук у типографских работников. При этом если этот дерматолог на рабочем месте будет исследовать все случаи экземы рук у работников типографии, станет очевидно, что настоящий контактный дерматит достаточно редок, и наиболее частая причина экземы рук — постоянное незначительное воздействие мыла и воды при повторном мытье, а также трение бумаги и грязи.

Таким образом, возможно, небольшое вредное воздействие на многих людей может иметь значительно большее абсолютное значение (сфера деятельности работника здравоохранения/специалиста по профессиональным заболеваниям), чем значительное вредное воздействие на одного или двух работников (сфера деятельности дерматолога). Другой известный пример этого явления — влияние курения на уменьшение частоты сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на то что связь между табакокурением и раком легких (относительный риск 14,0) значительно выше, чем между курением и сердечно-сосудистыми заболеваниями (относительный риск 1,6), отказ от курения предотвращает в два раза больше смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, чем от рака легких просто потому, что сердечно-сосудистые заболевания значительно более распространены.

Поэтому, с точки зрения здравоохранения, риск по отношению к популяции (доля заболеваний, которые можно связать с определенным фактором риска) важнее, чем другие традиционные показатели риска, например, относительный риск, величина которого может в некоторой степени указывать на силу определенной связи. В исследовании факторов риска псориаза в Италии Naldi и соавт. обнаружили, что курение вызывало до 26% всех случаев этого заболевания.

У курящих пациентов с псориазом при семейном анамнезе заболевание в 48% случаев было связано с повышенной массой тела. Курение и ожирение — модифицируемые факторы риска, следовательно, в этой популяции псориаз в некоторой степени можно предотвратить.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Методы профилактики кожных болезней в дерматологии"

1. Взаимосвязь кожных болезней и глобального здоровья
2. Распространенность кожных болезней в бедных странах
3. Проблемы медицины при лечении кожных болезней
4. Факторы риска кожных болезней
5. Международный контроль кожных болезней
6. Определение здравоохранения и ее история
7. Подходы высокого и низкого риска в здравоохранении
8. Методы профилактики кожных болезней в дерматологии
9. Советы по постановке дерматологического диагноза
10. Сбор анамнеа при заболевании кожи